兒童眼睛受傷治療協(xié)議書(shū)

兒童眼睛受傷治療協(xié)議書(shū)?甲方（患兒監(jiān)護(hù)人）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方兒童在[具體時(shí)間]因[受傷原因]導(dǎo)致眼睛受傷，現(xiàn)前往乙方處進(jìn)行治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容（一）受傷情況描述甲方兒童[具體姓名]于[受傷時(shí)間]在[受傷地點(diǎn)]眼睛受到[詳細(xì)受傷情況，如眼球挫傷、角膜裂傷等]，受傷后當(dāng)即出現(xiàn)[相關(guān)癥狀，如視力模糊、眼痛等]。（二）治療方案乙方根據(jù)患兒眼睛受傷情況，制定如下治療方案：1.初期檢查：在患兒入院后，立即進(jìn)行全面的眼部檢查，包括視力檢測(cè)、眼壓測(cè)量、眼部B超、眼底檢查等，以明確受傷程度和范圍，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。2.手術(shù)治療：根據(jù)檢查結(jié)果，確定于[手術(shù)時(shí)間]為患兒進(jìn)行[具體手術(shù)名稱，如眼球縫合術(shù)、角膜移植術(shù)等]，手術(shù)所需材料及器械費(fèi)用預(yù)計(jì)為[X]元，手術(shù)費(fèi)為[X]元。3.術(shù)后康復(fù)：術(shù)后安排患兒住院觀察[具體天數(shù)]，期間進(jìn)行抗感染、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，促進(jìn)眼部恢復(fù)，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。同時(shí)，在出院后，每周安排患兒進(jìn)行一次復(fù)查，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整治療方案，復(fù)查費(fèi)用每次預(yù)計(jì)為[X]元。整個(gè)康復(fù)周期預(yù)計(jì)為[X]個(gè)月。（三）治療目標(biāo)乙方承諾通過(guò)上述治療措施，盡力恢復(fù)患兒受傷前的視力狀況或改善眼部功能，減輕眼部不適癥狀，提高患兒的生活質(zhì)量。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為患兒制定的治療方案、治療進(jìn)展及預(yù)后情況。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見(jiàn)和建議。如對(duì)治療效果不滿意或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，有權(quán)要求乙方作出解釋，并通過(guò)合法途徑解決問(wèn)題。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供患兒的病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用。負(fù)責(zé)患兒在治療期間的生活護(hù)理和安全保障，遵守乙方醫(yī)院的規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付治療費(fèi)用。根據(jù)患兒的病情和治療需要，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為患兒提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，對(duì)患兒的病情予以保密，保護(hù)患兒及甲方的隱私。定期向甲方通報(bào)患兒的治療進(jìn)展情況，解答甲方關(guān)于治療的疑問(wèn)。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能影響治療效果或出現(xiàn)其他突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并采取相應(yīng)的救治措施。三、費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用總計(jì)經(jīng)雙方協(xié)商確定，本次兒童眼睛受傷治療的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[X]元）。該費(fèi)用包含上述治療方案中提及的各項(xiàng)檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等，但不包括可能因患兒自身特殊情況或不可抗力因素導(dǎo)致的額外費(fèi)用。（二）支付方式1.甲方在簽署本協(xié)議之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[X]元）。2.在手術(shù)前[X]個(gè)工作日，甲方支付治療費(fèi)用的[X]%，即人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[X]元）。3.術(shù)后住院期間，甲方根據(jù)每日費(fèi)用清單，于每日結(jié)算時(shí)支付相應(yīng)費(fèi)用。4.出院后，甲方在每次復(fù)查時(shí)，結(jié)清當(dāng)次復(fù)查費(fèi)用。待整個(gè)治療周期結(jié)束，雙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。（三）費(fèi)用調(diào)整如在治療過(guò)程中，因病情變化需要增加治療項(xiàng)目或使用特殊材料、藥品等導(dǎo)致費(fèi)用增加，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，并提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。甲方應(yīng)在收到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)并支付增加的費(fèi)用。如因甲方原因拒絕支付增加的費(fèi)用，導(dǎo)致治療無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何后果，且甲方已支付的費(fèi)用不予退還。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知乙方已向甲方充分說(shuō)明本次治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)失敗、術(shù)后感染、視力恢復(fù)不理想、眼部其他并發(fā)癥等。甲方對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)表示理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因乙方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)醫(yī)療損害后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.因甲方未如實(shí)告知患兒病史、過(guò)敏史等信息，或未按照乙方要求配合治療、護(hù)理，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)損失。3.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致治療無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。但乙方應(yīng)盡力采取合理措施減少損失，并及時(shí)告知甲方相關(guān)情況。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患兒及家屬信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。如因甲方逾期支付導(dǎo)致患兒治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.若甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方正常的醫(yī)療秩序，影響治療工作的開(kāi)展，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照治療總費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為患兒提供醫(yī)療服務(wù)，或因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)醫(yī)療損害后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照治療總費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方未履行保密義務(wù)，將甲方的保密信息泄露給第三方，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并按照治療總費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)采取措施消除不良影響。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議