體外膜氧合支持時腦損傷評估與腦死亡判定專家共識（2025版）解讀

體外膜氧合支持時腦損傷評估與腦死亡判定專家共識（2025版）解讀主講人：XXX2025.5目錄目錄0102ECMO支持時腦損傷ECMO支持概述0304ECMO支持時腦死亡判定ECMO支持時腦功能評估01ECMO支持概述ECMO支持的原理ECMO通過將靜脈血引流到體外，經(jīng)膜式氧合器進行氧合和二氧化碳排出，再將血液回輸體內(nèi)，完成氣體交換和血液循環(huán)。ECMO支持的方法按血液回輸途徑分為靜脈-靜脈（VV-ECMO）和靜脈-動脈（VA-ECMO），兩者對腦循環(huán)的影響不同。ECMO支持的臨床應(yīng)用ECMO在難治性呼吸衰竭或心力衰竭患者的生命支持中發(fā)揮重要作用，尤其在心肺復(fù)蘇的最后階段。進入21世紀，ECMO支持技術(shù)的臨床應(yīng)用體量急劇增加。ECMO支持的操作步驟與規(guī)范ECMO支持的操作步驟和規(guī)范至關(guān)重要，但以往的指導(dǎo)性文獻很少提及腦損傷評估相關(guān)內(nèi)容。ECMO支持的獲益與挑戰(zhàn)并存，預(yù)后與結(jié)局是否獲益，與原發(fā)疾病嚴重程度、ECMO支持的時機選擇、管理水平和設(shè)備工藝等諸多因素相關(guān)。ECMO支持的原理與方法02ECMO支持時腦損傷ECMO支持后急性腦損傷（ABI）的中位數(shù)比例為13%，成人腦死亡率高達28%。VA-ECMO患者ABI發(fā)生率高于VV-ECMO患者，腦死亡發(fā)生率也顯著更高。腦損傷發(fā)生率ECMO支持患者常見的ABI類型包括缺血缺氧性腦病、缺血性卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和癲癇發(fā)作等。腦微出血發(fā)生率較高，常位于胼胝體和（或）小腦中腳。腦損傷類型ECMO支持相關(guān)腦損傷的高危因素包括支持前心臟驟停、PaCO2偏高，支持時低血糖、正性肌力藥物使用等。不同類型的ABI也有其特定的高危因素，如缺血性卒中的高危因素包括血清乳酸增高、纖維蛋白原/白蛋白比值增高和PaCO2峰值偏低等。腦損傷危險因素ECMO支持相關(guān)腦損傷的發(fā)生率與類型03ECMO支持時腦功能評估檢查內(nèi)容檢查意義神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括意識狀態(tài)、腦干反射和肢體運動的評估以及標準化評估量表使用，如格拉斯哥昏迷量表（GCS）。ECMO支持時，神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果可能受到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松藥物的影響。定期進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，有助于及時發(fā)現(xiàn)腦損傷，為早期干預(yù)提供依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的變化，可反映腦功能的動態(tài)變化，對預(yù)后評估具有重要意義。檢查注意事項在進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，需注意藥物對檢查結(jié)果的干擾，必要時暫停相關(guān)藥物后再進行評估。對于無法配合檢查的患者，可結(jié)合其他輔助檢查手段，綜合判斷腦功能狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦電圖（EEG）評估ECMO支持時可見多種異常模式EEG，如癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)、全面周期性放電或單側(cè)周期性放電、EEG無反應(yīng)性、EEG不對稱、全面抑制和爆發(fā)抑制等。經(jīng)多因素分析，EEG全面抑制模式與不良神經(jīng)功能預(yù)后獨立相關(guān)，而EEG有反應(yīng)性模式與良好神經(jīng)功能預(yù)后獨立相關(guān)。神經(jīng)電生理評估的應(yīng)用神經(jīng)電生理評估可為腦損傷的早期診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。通過動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)電生理指標，可及時發(fā)現(xiàn)腦功能的變化，指導(dǎo)臨床治療。誘發(fā)電位（EP）評估誘發(fā)電位檢查可評估腦干功能，對腦損傷的診斷和預(yù)后判斷具有重要價值。在ECMO支持下，誘發(fā)電位檢查結(jié)果可能受到多種因素影響，需結(jié)合臨床綜合分析。神經(jīng)電生理評估ECMO支持時ABI患者血清S100-β蛋白明顯高于非ABI患者，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的增高可預(yù)判死亡，并與腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙相關(guān)。其他神經(jīng)生化標記物還包括膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、泛素羧基末端水解酶L1（UCH-L1）等。常見神經(jīng)生化標記物神經(jīng)生化標記物的檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)ABI并評估預(yù)后。通過監(jiān)測神經(jīng)生化標記物的變化，可評估腦損傷的嚴重程度和治療效果。神經(jīng)生化標記物的檢測意義在臨床實踐中，可將神經(jīng)生化標記物檢測與其他評估手段相結(jié)合，提高腦損傷評估的準確性。神經(jīng)生化標記物的動態(tài)監(jiān)測，可為臨床治療方案的調(diào)整提供參考依據(jù)。神經(jīng)生化標記物的應(yīng)用神經(jīng)生化標記物評估04ECMO支持時腦死亡判定ECMO支持患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的藥物動力學(xué)變化復(fù)雜，其主要與藥物分布容積和藥物消除半衰期的變化有關(guān)。在腦死亡判定前需檢測血藥濃度，當(dāng)其低于治療范圍時，方可開始腦死亡判定。ECMO支持患者治療性低溫可導(dǎo)致全腦功能抑制，腦干反射鈍化，腦自發(fā)電或誘發(fā)電波幅降低。在腦死亡判定前需對核心體溫進行監(jiān)測，并達到成人≥36℃和兒童≥35℃的目標值。ECMO支持時的氣體交換由體外循環(huán)的氧合器、機械通氣和患者肺臟功能三部分組成，共同影響動脈血氣變化。在自主呼吸激發(fā)試驗（AT）前需檢測動脈血氣，并達到PaO2≥200mmHg和PaCO235~45mmHg的目標值。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的影響與監(jiān)測核心體溫的影響與監(jiān)測動脈血氣的影響與監(jiān)測腦死亡判定前的準備01ECMO支持時的AT更加復(fù)雜和困難，需要嘗試不同的AT操作方案和流程。AT前需考慮腦血供來源，選擇合適的采血部位，以確保腦死亡判定的安全可靠。02EEG技術(shù)具有床旁、無創(chuàng)、可操作性強和普及率高的優(yōu)勢，EEG全部導(dǎo)聯(lián)電靜息（波幅≤2μV）是全球多數(shù)國家公認的腦死亡判定標準。ECMO支持時，EEG檢測結(jié)果可能受到多種因素影響，需結(jié)合其他檢查手段綜合判斷。自主呼吸激發(fā)試驗（AT）EEG技術(shù)在腦死亡判定中的應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）判定技術(shù)具有床旁、無創(chuàng)、實時、可重復(fù)、低風(fēng)險和不受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑影響的優(yōu)勢。數(shù)字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像技術(shù)（SPECT）、計算機斷層血管造影（CTA）和磁共振血管成像（MRA）等技術(shù)也可用于腦血流檢測，但各有優(yōu)缺點。其他腦血流檢測技術(shù)03腦死亡判定方法腦死亡判定結(jié)果的告知義務(wù)腦死亡判定結(jié)束后的決策腦死亡后維持現(xiàn)狀的理由腦死亡后繼續(xù)ECMO支持的理由包括計劃器官捐獻、已孕婦女生育以及依照宗教信仰或民風(fēng)民俗不接受腦死亡即死亡理念。醫(yī)師應(yīng)尊重患者或親屬/監(jiān)護人的意愿，但需充分告知后續(xù)支持帶來的身體危害和經(jīng)濟壓力。告知腦死亡后，如果計劃器官捐獻，醫(yī)師需推薦器官捐獻相關(guān)人員與患者親屬/監(jiān)護人溝通，以決定是否為此繼續(xù)提供ECMO支持。如果無器官捐獻計劃，醫(yī)師也需與患者親屬