2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理流程與政策試題卷

2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理流程與政策試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、判斷題要求：判斷以下說法的正誤，并在括號(hào)內(nèi)填寫“正確”或“錯(cuò)誤”。1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定的，可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并與之簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.參保人員必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，才能享受醫(yī)保待遇。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將服務(wù)協(xié)議的簽訂、執(zhí)行和終止情況向參保人員公開。（）4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)療保障政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩＃ǎ?.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的病歷資料負(fù)有保密義務(wù)。（）6.參保人員住院期間，醫(yī)保基金對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用的支付比例高于普通門診。（）7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，確?；鸢踩?。（）8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。（）9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)及時(shí)向參保人員公布終止原因。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用醫(yī)?；疬M(jìn)行不正當(dāng)競爭。（）二、選擇題要求：從下列各題的四個(gè)選項(xiàng)中，選擇一個(gè)最符合題意的答案。1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況B.服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保基金結(jié)算方式D.上述都是2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提供以下材料（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表D.上述都是3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議過程中，以下哪種行為是違法的（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)療保障政策B.利用醫(yī)?；疬M(jìn)行不正當(dāng)競爭C.向參保人員公開服務(wù)協(xié)議的簽訂、執(zhí)行和終止情況D.建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶4.參保人員住院期間，以下哪種情況下，醫(yī)保基金不予支付（）。A.因本人原因造成病情惡化B.因治療需要，經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療C.因病情需要，經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)進(jìn)行特殊檢查、特殊治療D.因病情需要，經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)進(jìn)行住院治療5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的病歷資料負(fù)有（）。A.保密義務(wù)B.保管義務(wù)C.查閱義務(wù)D.報(bào)告義務(wù)6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)及時(shí)向（）公布終止原因。A.參保人員B.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門C.參保人員所在單位D.以上都是7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)明確以下內(nèi)容（）。A.服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式C.服務(wù)協(xié)議期限D(zhuǎn).上述都是8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的病歷資料，應(yīng)當(dāng)妥善保管（）。A.至參保人員死亡B.至參保人員病情痊愈C.至服務(wù)協(xié)議終止D.至醫(yī)保基金結(jié)算完畢9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議過程中，如發(fā)現(xiàn)參保人員違反醫(yī)療保障政策，應(yīng)（）。A.予以糾正B.向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告C.向參保人員所在單位報(bào)告D.以上都是10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)明確（）。A.服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式C.服務(wù)協(xié)議期限D(zhuǎn).以上都是四、簡答題要求：簡要回答以下問題。1.請(qǐng)簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容。2.請(qǐng)簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議過程中應(yīng)遵守的原則。3.請(qǐng)簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)履行哪些程序。五、論述題要求：結(jié)合實(shí)際，論述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)?；鹬械闹匾饔谩?.論述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)?；鸢踩矫娴拇胧?。2.論述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的作用。六、案例分析題要求：根據(jù)以下案例，分析醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)保基金和提供醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，并提出改進(jìn)建議。案例：某醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議過程中，發(fā)現(xiàn)部分參保人員利用虛假病歷騙取醫(yī)?；?，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時(shí)采取措施制止，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失。1.分析該醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)?；鹬写嬖诘膯栴}。2.分析該醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)中存在的問題。3.針對(duì)以上問題，提出改進(jìn)建議。本次試卷答案如下：一、判斷題1.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定的，可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并與之簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.錯(cuò)誤。參保人員可以在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但需按照規(guī)定支付自付費(fèi)用。3.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將服務(wù)協(xié)議的簽訂、執(zhí)行和終止情況向參保人員公開。4.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)療保障政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩?.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的病歷資料負(fù)有保密義務(wù)。6.錯(cuò)誤。參保人員住院期間，醫(yī)?；饘?duì)其醫(yī)療費(fèi)用的支付比例與普通門診相同，但可能有起付線和封頂線的規(guī)定。7.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，確?；鸢踩?.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。9.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)及時(shí)向參保人員公布終止原因。10.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用醫(yī)保基金進(jìn)行不正當(dāng)競爭。二、選擇題1.D.上述都是。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式等。2.D.上述都是。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表等材料。3.B.利用醫(yī)保基金進(jìn)行不正當(dāng)競爭。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議過程中，應(yīng)遵守醫(yī)療保障政策，不得利用醫(yī)?；疬M(jìn)行不正當(dāng)競爭。4.A.因本人原因造成病情惡化。參保人員住院期間，醫(yī)保基金不予支付因本人原因造成病情惡化的費(fèi)用。5.A.保密義務(wù)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的病歷資料負(fù)有保密義務(wù)。6.D.以上都是。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)及時(shí)向參保人員、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、參保人員所在單位公布終止原因。7.D.以上都是。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)明確服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式、服務(wù)協(xié)議期限等。8.A.至參保人員死亡。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善保管至參保人員死亡。9.D.以上都是。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議過程中，如發(fā)現(xiàn)參保人員違反醫(yī)療保障政策，應(yīng)予以糾正、向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告、向參保人員所在單位報(bào)告。10.D.以上都是。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)明確服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保基金結(jié)算方式、服務(wù)協(xié)議期限等。四、簡答題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式、服務(wù)質(zhì)量要求、違約責(zé)任、爭議解決方式等。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議過程中應(yīng)遵守的原則有：依法合規(guī)、誠實(shí)守信、公開透明、服務(wù)至上、持續(xù)改進(jìn)等。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)履行的程序包括：提前通知參保人員、向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告、妥善處理未結(jié)算的醫(yī)保基金、退還參保人員預(yù)交費(fèi)用等。五、論述題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)?；鸢踩矫娴拇胧┌ǎ簢?yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、加強(qiáng)內(nèi)部管理、建立醫(yī)?；饘?、定期審計(jì)、及時(shí)報(bào)告異常情況等。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的作用包括：規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)水平、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、保障參保人員權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平等。六、案例分析題1.該醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)?；鹬写嬖诘膯栴}包括：未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員利用虛假病歷騙取醫(yī)保基金的行為、未能及時(shí)采