職工受傷協(xié)議書

職工受傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（受傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間受傷，為妥善解決乙方受傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過及受傷情況乙方于____年__月__日在甲方位于________________（具體工作地點(diǎn)）從事________________（工作內(nèi)容）時(shí)，因________________（詳細(xì)事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)醫(yī)院診斷，乙方的傷情為________________（具體傷情描述）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療診斷證明及相關(guān)病歷資料，以便核實(shí)乙方受傷情況及后續(xù)治療費(fèi)用支出的合理性。在協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或故意隱瞞與受傷相關(guān)的重要事實(shí)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整或解除本協(xié)議。2.義務(wù)負(fù)責(zé)為乙方及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定，并按照法律法規(guī)及政策要求，協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定所需的各項(xiàng)手續(xù)，提供必要的證明材料。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，保障乙方依法享受相應(yīng)的工傷待遇，包括但不限于停工留薪期工資福利待遇不變等。根據(jù)乙方的傷情及治療需要，積極配合乙方選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并承擔(dān)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用。在乙方治療終結(jié)后，根據(jù)乙方的傷殘等級，按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，足額支付乙方應(yīng)享受的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時(shí)履行各項(xiàng)義務(wù)，保障其合法權(quán)益。在工傷治療期間，有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇不變等工傷待遇。有權(quán)選擇符合法律法規(guī)及甲方要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的治療費(fèi)用。在治療終結(jié)后，有權(quán)按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，獲得相應(yīng)的傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。2.義務(wù)應(yīng)如實(shí)向甲方陳述事故經(jīng)過及受傷情況，提供真實(shí)、有效的醫(yī)療診斷證明及相關(guān)病歷資料。在工傷治療期間，應(yīng)積極配合治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，聽從醫(yī)生的建議，按時(shí)服藥、接受治療，不得無故拒絕治療或擅自中斷治療。在治療終結(jié)后，應(yīng)按照甲方的要求，及時(shí)配合進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并提供鑒定所需的各項(xiàng)材料。嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及甲方內(nèi)部的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得因工傷事故向甲方提出不合理的要求或采取過激行為，影響甲方的正常生產(chǎn)經(jīng)營秩序。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，一致同意甲方按照以下項(xiàng)目及金額向乙方支付賠償款：（一）醫(yī)療費(fèi)甲方已承擔(dān)乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣____元（大寫：________________元整）。該費(fèi)用已實(shí)際支付，無需另行支付。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)院診斷證明，乙方的停工留薪期為____個(gè)月。甲方按照乙方受傷前月平均工資人民幣____元（大寫：________________元整）的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣____元（大寫：________________元整）。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，乙方的傷殘等級為____級。甲方按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，以乙方受傷前月平均工資為基數(shù)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金按照乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)人民幣____元（大寫：________________元整）。此款項(xiàng)于乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日起____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（五）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金依據(jù)乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級，甲方需向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，甲方按照雙方約定的支付方式及時(shí)間支付給乙方。（六）其他費(fèi)用1.甲方已支付乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣____元（大寫：________________元整）、交通食宿費(fèi)人民幣____元（大寫：________________元整），該部分費(fèi)用已實(shí)際發(fā)生且甲方已支付完畢，無需另行支付。2.乙方在工傷治療期間，如需護(hù)理，甲方已安排專人進(jìn)行護(hù)理或支付了相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)人民幣____元（大寫：________________元整），該費(fèi)用已實(shí)際支出，無需再行支付。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣____元（大寫：________________元整）。四、支付方式甲方將上述賠償款以以下方式支付給乙方：1.銀行轉(zhuǎn)賬乙方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的支付時(shí)間內(nèi)，將賠償款足額轉(zhuǎn)賬至乙方指定的收款賬戶。轉(zhuǎn)賬成功后，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并保留轉(zhuǎn)賬憑證作為支付依據(jù)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、金額及支付方式向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)向甲方陳述事故經(jīng)過及受傷情況，或提供虛假醫(yī)療診斷證明及相關(guān)病歷資料，或違反法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)章制度，影響甲方正常生產(chǎn)經(jīng)營秩序，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償款，并按照甲方已支付賠償款總額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于經(jīng)濟(jì)損失、名譽(yù)損失等，損失金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并通過法律途徑追究乙方的法律責(zé)任。六、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行各自的義務(wù)。如有特殊情況需要變更協(xié)議內(nèi)容，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議作為本協(xié)議的補(bǔ)充。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在協(xié)議履行過程中，若出現(xiàn)下列情形之一，本協(xié)議可以解除：經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意解除本協(xié)議的；因不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，致使本協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)的。3.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，對已履行的部分進(jìn)行結(jié)算和清理。尚未履行的部分不再履行。如因一方違約導(dǎo)致協(xié)議解除的，違約方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等