藥品贈藥協(xié)議書

藥品贈藥協(xié)議書?甲方（贈藥方）：名稱：[贈藥方公司名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受贈方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方愿意向乙方提供特定藥品用于治療乙方的疾病，為明確雙方的權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、贈藥藥品及服務具體描述1.贈藥藥品名稱：[藥品通用名稱]，規(guī)格為[藥品規(guī)格]，劑型為[藥品劑型]。2.贈藥數(shù)量：甲方將根據(jù)乙方的病情及治療需要，按照以下方式向乙方贈藥：在本協(xié)議有效期內(nèi)，甲方預計向乙方贈送[X]個療程的該藥品，具體贈藥數(shù)量將根據(jù)乙方實際病情及治療進展，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員評估后確定，但每次贈藥數(shù)量不得超過[每次贈藥最大數(shù)量]。3.贈藥周期：自本協(xié)議生效之日起，甲方將按照[贈藥周期，如每[X]周或每[X]月等]為乙方提供一次贈藥，直至贈藥數(shù)量達到預計數(shù)量或本協(xié)議終止。4.服務內(nèi)容：甲方為乙方提供關于贈藥藥品的使用指導，包括但不限于用法用量、注意事項等。甲方將安排專業(yè)醫(yī)療人員通過電話、微信或面對面溝通等方式，定期與乙方聯(lián)系，了解乙方用藥情況，解答乙方關于用藥的疑問。甲方將建立乙方的用藥檔案，記錄乙方的用藥情況、病情變化等信息，并根據(jù)乙方的治療進展，為乙方提供必要的治療建議和調(diào)整方案。甲方將為乙方提供藥品配送服務，確保藥品能夠安全、及時地送達乙方手中。配送費用由甲方承擔。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利：有權要求乙方如實告知病情及用藥情況，以便甲方評估乙方是否符合贈藥條件及調(diào)整贈藥方案。有權對乙方的用藥情況進行監(jiān)督和檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反用藥規(guī)定或濫用藥品的行為，有權暫?；蚪K止贈藥。有權根據(jù)自身生產(chǎn)、供應等情況，對贈藥藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、贈藥周期等進行調(diào)整，但應提前[X]日書面通知乙方。2.義務：按照本協(xié)議約定，向乙方提供合格的贈藥藥品及相關服務。確保贈藥藥品的質(zhì)量符合國家藥品標準，并承擔因藥品質(zhì)量問題給乙方造成的損失。為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢和指導服務，幫助乙方正確使用贈藥藥品。嚴格遵守國家法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，確保贈藥行為的合法性和合規(guī)性。（二）乙方權利與義務1.權利：有權按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的贈藥藥品及相關服務。有權就贈藥藥品的使用、治療方案等問題向甲方專業(yè)醫(yī)療人員咨詢。在符合贈藥條件的情況下，有權要求甲方按照約定繼續(xù)提供贈藥。2.義務：如實向甲方告知自己的病情、病史、用藥過敏史等信息，以及當前正在接受的其他治療情況。按照甲方專業(yè)醫(yī)療人員的指導，正確使用贈藥藥品，不得擅自更改用法用量或停藥。配合甲方進行病情跟蹤和評估，定期向甲方反饋用藥效果及病情變化情況。不得將贈藥藥品轉讓、出售或用于非協(xié)議約定的其他用途。遵守國家法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，不得利用贈藥藥品從事違法違規(guī)活動。三、贈藥條件及審核1.贈藥條件：乙方必須患有甲方指定的適用該贈藥藥品治療的疾病，且病情符合甲方規(guī)定的贈藥標準。甲方將根據(jù)疾病的診斷標準、病情嚴重程度、治療階段等因素，綜合評估乙方是否符合贈藥條件。乙方需提供真實有效的醫(yī)療診斷證明、病歷資料等相關文件，以供甲方審核。2.審核程序：乙方應在申請贈藥時，向甲方提交完整的醫(yī)療資料，包括但不限于醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報告等。甲方收到乙方提交的申請資料后，將在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核過程中，甲方如有需要，有權要求乙方補充或提供進一步的資料。經(jīng)審核，如乙方符合贈藥條件，甲方將通知乙方，并按照本協(xié)議約定開始為乙方提供贈藥服務；如乙方不符合贈藥條件，甲方將書面通知乙方，并說明理由。四、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供贈藥藥品或相關服務，應承擔違約責任。甲方應按照未提供藥品或服務價值的[X%]向乙方支付違約金，并繼續(xù)履行本協(xié)議。若因甲方提供的贈藥藥品質(zhì)量問題給乙方造成損害的，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.乙方違約責任：若乙方未如實告知病情或提供虛假資料，騙取贈藥的，甲方有權追回已贈送的藥品，并要求乙方返還相應價值的藥品費用。同時，乙方應按照騙取藥品價值的[X倍]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成損失的，還應承擔全部賠償責任。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自更改用法用量、停藥或轉讓、出售贈藥藥品的，甲方有權暫停或終止贈藥服務，并要求乙方返還已贈送但尚未使用的藥品。乙方應按照本協(xié)議約定贈藥總價值的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方或其他第三方造成損失的，還應承擔全部賠償責任。若乙方未按照甲方要求配合進行病情跟蹤和評估，或未按時反饋用藥效果及病情變化情況的，甲方有權暫停贈藥服務，直至乙方改正為止。由此給甲方造成的損失，乙方應承擔賠償責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[協(xié)議終止日期]。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準