慢性淚囊炎手術(shù)協(xié)議書

慢性淚囊炎手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有慢性淚囊炎，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受慢性淚囊炎手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：慢性淚囊炎手術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的病情，采用符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，對(duì)甲方的慢性淚囊炎進(jìn)行治療。具體手術(shù)方式包括但不限于淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚囊摘除術(shù)等，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際病情選擇最適合的手術(shù)方案，并在手術(shù)前向甲方充分說明手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果等情況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，乙方應(yīng)如實(shí)告知。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方案，但需在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決定。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見的權(quán)利。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則因隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致的不利后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，如各項(xiàng)身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，以確保手術(shù)的安全性和有效性。積極配合乙方的治療安排，包括按時(shí)服藥、接受護(hù)理、遵守術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供病情等相關(guān)信息，并根據(jù)甲方的具體情況制定合理的手術(shù)方案。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過程中，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并取得甲方的同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)具備開展慢性淚囊炎手術(shù)所需的資質(zhì)和條件，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，確保手術(shù)的質(zhì)量和安全。向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，解答甲方的疑問，確保甲方在充分知情的情況下做出手術(shù)決定。嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)的成功率和安全性。如因乙方的過錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。術(shù)后對(duì)甲方進(jìn)行必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)了解甲方的恢復(fù)情況，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。對(duì)甲方的病情及個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：本次慢性淚囊炎手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)所需的一切費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療或超出基本醫(yī)療服務(wù)范圍的費(fèi)用。如因病情需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療或超出基本醫(yī)療服務(wù)范圍的項(xiàng)目，乙方應(yīng)提前告知甲方并取得甲方的書面同意，相關(guān)費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后______日內(nèi)向乙方支付手術(shù)預(yù)付款人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在手術(shù)前______日，甲方應(yīng)支付剩余醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后向甲方出具正式發(fā)票。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.乙方已充分告知甲方慢性淚囊炎手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，包括但不限于以下內(nèi)容出血：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)行二次止血手術(shù)。感染：術(shù)后可能發(fā)生傷口感染、淚道感染等，需要進(jìn)行抗感染治療，嚴(yán)重感染可能影響手術(shù)效果甚至導(dǎo)致其他嚴(yán)重后果。淚道再阻塞：即使手術(shù)成功，仍有一定比例的患者可能出現(xiàn)淚道再次阻塞的情況，需要再次治療。眼部損傷：手術(shù)操作可能導(dǎo)致眼部其他組織的損傷，如角膜損傷、結(jié)膜損傷等，影響視力或眼部功能。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況，雖然發(fā)生概率較低，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。其他無法預(yù)見或難以避免的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。2.甲方已充分理解并接受上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，愿意承擔(dān)因手術(shù)可能帶來的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施進(jìn)行處理，但乙方不承擔(dān)因不可抗力或甲方自身原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的全部醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等）。如因醫(yī)療事故給甲方造成身體殘疾或其他嚴(yán)重后果的，乙方還應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)進(jìn)一步的賠償責(zé)任。3.若一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；如因違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4.任何一方違反本協(xié)議其他條款約定的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；如因違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次慢性淚囊炎手術(shù)治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)