日照市定點醫(yī)療協(xié)議書

日照市定點醫(yī)療協(xié)議書?甲方（定點醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（參保人員或其家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方為日照市醫(yī)療保險參保人員，甲方為經(jīng)日照市醫(yī)療保障部門認定的定點醫(yī)療機構(gòu)，雙方就乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)事宜，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)療保險基金的合理使用和安全運行。二、服務(wù)內(nèi)容及范圍（一）服務(wù)內(nèi)容甲方應(yīng)按照國家和地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)療保險政策的要求，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診診療、住院治療、手術(shù)、護理、康復(fù)、藥品供應(yīng)等。（二）服務(wù)范圍1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)涵蓋乙方所參加醫(yī)療保險的報銷范圍。對于超出醫(yī)保報銷范圍的服務(wù)項目，甲方應(yīng)提前向乙方充分說明，并經(jīng)乙方書面同意后提供。2.甲方應(yīng)具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和條件，包括但不限于擁有符合規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員等。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，要求乙方支付應(yīng)由其個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。有權(quán)根據(jù)醫(yī)療保險政策和實際情況，對乙方的醫(yī)療費用進行審核，對于不符合規(guī)定的費用有權(quán)不予報銷。在乙方違反本協(xié)議或醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定時，有權(quán)暫?；蚪K止為其提供醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)嚴格遵守國家和地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)療保險政策，為乙方提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。建立健全內(nèi)部管理制度，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平。按照物價部門規(guī)定的收費標準收費，并向乙方提供費用明細清單，如實記錄和核算乙方的醫(yī)療費用。及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳乙方的醫(yī)療費用信息及相關(guān)資料，協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。對乙方的醫(yī)療信息予以保密，不得泄露乙方的隱私和個人信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標準和醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等信息。在符合醫(yī)保報銷規(guī)定的情況下，有權(quán)享受醫(yī)療保險待遇。2.義務(wù)如實向甲方提供個人基本信息、醫(yī)療保險卡等相關(guān)資料，并配合甲方進行身份驗證和信息登記。遵守國家和地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療保險政策以及甲方的各項規(guī)章制度，按照醫(yī)囑接受治療，不得無理取鬧或干擾正常醫(yī)療秩序。按照本協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，支付應(yīng)由其個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。如因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并告知甲方。四、醫(yī)療費用結(jié)算（一）費用范圍及分擔(dān)1.乙方在甲方處發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，按照日照市醫(yī)療保險政策規(guī)定的報銷比例和結(jié)算辦法，由醫(yī)療保險基金和乙方個人分別承擔(dān)。2.對于乙方因自身原因要求使用醫(yī)保報銷范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費用，甲方應(yīng)明確告知乙方費用標準和承擔(dān)方式，乙方應(yīng)自行承擔(dān)該部分費用。（二）結(jié)算方式1.甲方應(yīng)定期與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算。結(jié)算時，甲方應(yīng)提供乙方的醫(yī)療費用明細清單、診斷證明、病歷等相關(guān)資料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核無誤后，按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式支付醫(yī)保報銷費用。2.乙方應(yīng)在出院或結(jié)算醫(yī)療費用時，按照本協(xié)議約定支付應(yīng)由其個人承擔(dān)的費用。甲方應(yīng)向乙方提供費用結(jié)算憑證，并注明醫(yī)保報銷金額和個人自付金額。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反國家法律法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范或醫(yī)療保險政策，給乙方造成損害的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方未能享受應(yīng)有的醫(yī)療保險待遇或加重乙方病情的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并退還乙方已支付的不合理費用。3.甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私和個人信息的，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。4.甲方若存在虛報、多報醫(yī)療費用等騙取醫(yī)療保險基金的行為，除應(yīng)退還騙取的基金外，還應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，甲方有權(quán)追回乙方騙取的醫(yī)保報銷費用，并按照醫(yī)療保險政策的規(guī)定進行處罰。情節(jié)嚴重的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為其提供醫(yī)療服務(wù)，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.乙方未按照本協(xié)議約定支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用的，甲方有權(quán)暫停為其提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付完畢欠費及相應(yīng)利息。3.乙方違反甲方的規(guī)章制度，影響正常醫(yī)療秩序的，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重暫停或終止為其提供醫(yī)療服務(wù)。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)______年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__