姑蘇區(qū)工傷調(diào)解協(xié)議書

姑蘇區(qū)工傷調(diào)解協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時(shí)，因____________________（具體事故原因）導(dǎo)致受傷。受傷部位為________________，經(jīng)______醫(yī)院診斷為____________________（詳細(xì)傷情診斷）。乙方受傷后，在該醫(yī)院接受了治療，住院時(shí)間自____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)__天。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。對(duì)乙方提出的工傷賠償要求進(jìn)行審核，根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，確定合理的賠償金額。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時(shí)向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和信息。承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但乙方已通過其他途徑獲得賠償?shù)牟糠殖狻＃ǘ┮曳綑?quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇及其他相關(guān)權(quán)益。在工傷治療期間，有權(quán)按照甲方的相關(guān)規(guī)定享受病假待遇。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及相關(guān)情況，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供相關(guān)資料和信息。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，如因乙方故意或重大過失導(dǎo)致傷情加重或產(chǎn)生其他不利后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在獲得工傷賠償后，不得就本次工傷事故再向甲方主張其他任何賠償或補(bǔ)償，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項(xiàng)：（一）醫(yī)療費(fèi)甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該費(fèi)用已包含在本協(xié)議約定的賠償金額內(nèi)，乙方無需再另行支付。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為__個(gè)月，自工傷發(fā)生之日起計(jì)算。甲方按照乙方受傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后__個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為____級(jí)。甲方按照乙方受傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，共計(jì)______個(gè)月工資，即人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后__個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，且乙方辦理完相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)后的__個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（五）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，且乙方辦理完相關(guān)手續(xù)后的__個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（六）其他費(fèi)用1.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：甲方按照每天______元的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后__個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，甲方支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后__個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。3.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)經(jīng)甲方審核后，甲方支付乙方交通費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后__個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。上述各項(xiàng)賠償款項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。四、支付方式甲方將上述工傷賠償款項(xiàng)支付至乙方以下指定銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________乙方應(yīng)確保該賬戶信息準(zhǔn)確無誤，如因乙方提供的賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致款項(xiàng)無法正常支付或產(chǎn)生其他損失的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過__日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未如實(shí)陳述工傷事故情況、提供虛假證明材料、不配合辦理相關(guān)手續(xù)等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)全額賠償甲方的損失。同時(shí)，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照本協(xié)議賠償金額的____%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，除應(yīng)承擔(dān)上述違約責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次工傷事故的賠償事宜即告終結(jié)，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月_