成人緊張型頭痛的病因、臨床特征和診斷2025

緊張型頭痛(tension-typeheadache,TTH)是一種原發(fā)性頭痛，特征頭痛，也是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。TTH的患病率高，所以引起的失能負(fù)擔(dān)較重。TTH的舊稱提及可疑病因，包括應(yīng)激性頭痛、緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、心因性肌源性頭痛以及心因性頭痛。本專題將總結(jié)成人TTH的病因、流行病學(xué)、臨床特征和診斷。流行病學(xué)頭痛是神經(jīng)科咨詢最常見的原因之一，而TTH是一般人群中最常見的根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究的估計，2016年全球TTH患病率為26%。但18-65歲人群的電話調(diào)查顯示，美國發(fā)作性TTH的1年患病率為38%。一項丹麥人群的雙生子注冊研究顯示，12-41歲受試者中TTH的1年患病率為86%。按頭痛頻率分層時，報道的TTH患病率也有差異。TTH可分為偶發(fā)性TTH、頻發(fā)性TTH和慢性TTH,平均每月頭痛發(fā)作分別<1日、1-14日、≥15日。大多數(shù)患者都是偶發(fā)性TTH。根據(jù)第2版國際頭痛疾病分類的TTH分類標(biāo)準(zhǔn)，丹麥雙生子注冊研究發(fā)現(xiàn)，偶發(fā)性TTH、頻發(fā)性TTH和慢性TTH的1年患病率分別為63.5%、21.6%和0.9%。美國一項更早期的人群研究顯示，發(fā)作性TTH和慢性TTH的1年患病率分別為38.3%和2.2%。TTH的患病率可能被低估，因為輕度和/或偶發(fā)性TTH患者很少就醫(yī)。事實(shí)上，一些專家并不將偶發(fā)性TTH視為疾病，而是將其視為多數(shù)時候無需醫(yī)學(xué)關(guān)注的預(yù)期正?，F(xiàn)象。有限的資料表明，美國白人的TTH患病率高于美國黑性別和年齡的作用女性TTH患病率略高于男性。一項丹麥人群研究顯示，男性和女性的發(fā)作性TTH終生患病率分別為69%和99%。隨著頭痛發(fā)作頻率增加，女性居多更為明顯。另一項丹麥人群研究評估了4000例40歲受試者，發(fā)現(xiàn)男性存在偶發(fā)性TTH的可能性略高，而女性存在頻發(fā)性TTH(43%vs25%)和慢性TTH(3%vs1%)的可能性更高。關(guān)于TTH年齡依賴性的資料有限。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)，TTH患病率在青春期急劇增加，在30多歲達(dá)到高峰，之后逐漸下降。美國一項人群研究也有相似結(jié)果。丹麥一項研究發(fā)現(xiàn)，TTH患病率隨年齡增長而下降。但其他研究表明，TTH仍影響許多老年人，60歲以上人群中發(fā)生率為疾病負(fù)擔(dān)TTH的社會負(fù)擔(dān)很重。一項人群研究顯示，發(fā)作性TTH和慢性TTH患者每年平均損失工作日數(shù)分別為9日和27日，工作效率降低日數(shù)分別為5日和20日。一項橫斷面人群研究顯示，TTH患者的多項健康相關(guān)生命質(zhì)量指標(biāo)降低。有重大復(fù)雜合并癥的患者負(fù)擔(dān)尤為沉重，如高血壓、心血管疾病和抑郁。TTH對老年仍有癥狀的患者影響似乎的發(fā)病中影響最大，如應(yīng)激和肌肉壓痛，而遺傳因素似乎在慢性TTH的發(fā)病中起關(guān)鍵作用。不過，TTH頻率和強(qiáng)度的差異很大，表明疼痛基礎(chǔ)機(jī)制和促成因素在TTH發(fā)病中起著動態(tài)和之間如此，同一個體的不同發(fā)作之間亦如此。肌筋膜傷害感受器的外周激活或敏化很可能是發(fā)作性TTH發(fā)病的主要原因。此外，來自外周肌筋膜結(jié)構(gòu)的持續(xù)傷害性感受輸入可能誘發(fā)中樞敏化，并導(dǎo)致發(fā)作性TTH轉(zhuǎn)化為慢性TTH。CNS疼痛通路的敏感性增高在TTH的發(fā)病中可能起關(guān)鍵作用。慢性TTH患者CNS一般疼痛敏感性增高。與正常對照者相比，交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)記錄顯示，TTH患者可能缺乏適應(yīng)性。慢性TTH患者的痛、溫度和電閾值下降，可能表示中樞對輸入信號誤讀。持續(xù)顱周肌筋膜輸入可能增加CNS興奮性。這種神經(jīng)元興奮性可能導(dǎo)致脊髓后角/三叉神經(jīng)核水平疼痛傳遞易化增加和抑制減少，并可能進(jìn)一步促進(jìn)顱周肌肉活動增加。腦干傷害性反射檢查結(jié)果改變(如主觀疼痛和反射閾值的降低)提示，在慢性TTH患者中，邊緣系統(tǒng)控制的下行疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)可能因缺乏下行抑制而發(fā)生異常。中樞作用的分子因素也與TTH發(fā)病有關(guān)。研究顯示，一氧化氮可誘導(dǎo)TTH,而一氧化氮合酶抑制可降低TTH強(qiáng)度。也有研究報道TTH患者的血清N-乙酰天冬氨酸(神經(jīng)元功能障礙的標(biāo)志物)和血清腦源性神外周因素目前缺乏TTH外周來源的有力證據(jù)，但肌肉因素可能很重要，特別是對于發(fā)作性TTH。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)-與無頭痛的匹配對照者相比，發(fā)作性TTH患者表現(xiàn)出活化和隱性觸發(fā)點(diǎn)數(shù)目更多、神經(jīng)干的疼痛閾值降低、頭部前傾姿勢很可能表示外周傷害感受器激活。TTH強(qiáng)度和頻率與顱周肌肉壓痛呈正相關(guān)。雖然肌肉壓痛的起源不明，但研究表明橫紋肌、肌腱附著點(diǎn)和筋膜的血管周圍傷害感受器是疼痛來源。炎癥-外周介導(dǎo)性神經(jīng)血管炎癥可能促發(fā)TTH。數(shù)項小型病例對照研水平升高。不過，其他研究提示壓痛肌肉更可能是由于外周傷害感受患者休息和靜力性運(yùn)動期間評估了壓痛斜方肌，結(jié)果顯示其炎癥介質(zhì)和代謝物水平正常。還需更多研究證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)，明確其與TTH發(fā)病的因果關(guān)系。長期以來人們認(rèn)為顱周肌肉持續(xù)收縮是TTH的病因，但遺傳因素的作用一然而，與發(fā)作性TTH相比，遺傳因素在慢性TTH的發(fā)病中可能更為重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，慢性TTH先證者的一級親屬發(fā)生慢性TTH的風(fēng)險是一般人群的3倍以上，這提示遺傳因素起到一定作用。一項應(yīng)用復(fù)合分離分析的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性TTH為多因子遺傳。遺傳因素在發(fā)作性TTH的發(fā)病機(jī)制中所起作用似乎較小。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，在單卵雙胎和雙卵雙胎之間，發(fā)作性TTH的同病率無明顯差異，這提示遺傳因素作用很小。危險因素一橫斷面研究顯示，一些危險因素與TTH相關(guān)，包括：女性；較年輕；疲勞；睡眠障礙；偏頭痛史；抑郁史。一項人群電話調(diào)查顯示，受教育程度與發(fā)作性TTH呈正相關(guān)，而與慢性TTH呈負(fù)相TTH的疼痛通常為輕至中度，但偶爾為重度。TTH疼痛往往難以描述或者更形象地描述為“緊箍樣”、“束帶樣”或“頭肩部沉重”。顱周肌肉壓痛增加是TTH患者最常見的查體異常。頭頸肩可能長期存在肌肉壓痛(即顱周壓痛),通常在頭痛發(fā)作時加重。應(yīng)從病史得出有無顱周肌肉壓痛，查體時通過手法觸診證實(shí)。手法觸診是用食指和中指在顱周肌肉部位用力施壓并輕微旋轉(zhuǎn)，包括額肌、顳肌、咬肌、翼狀肌、胸鎖乳突肌、夾肌和斜方肌。誘因據(jù)報道，應(yīng)激和精神緊張是最常見的TTH誘因。但這些因素在偏頭痛中的出現(xiàn)頻率相同，所以在TTH發(fā)病中的作用不明。還有報道稱頭頸脫水、酒精和日曬。由于潛在因素多樣、其與TTH病理生理的關(guān)系不明，誘因是否為原因仍待考證。但識別并回避特定誘因可能有助于減如果癥狀符合TTH的典型特征，病情滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常(除外顱周肌筋膜組織壓痛增加和存在觸發(fā)點(diǎn)),則可診斷為TTH。目前沒有TTH特異性診斷性檢查；對表現(xiàn)不典型的患者實(shí)施檢查以排查其他疾病。由于繼發(fā)性頭痛(如藥物過度使用或結(jié)構(gòu)性腦病變所致)與TTH的癥狀有大量重疊，患者因推測的TTH來院就診時，建議醫(yī)生考慮繼發(fā)性頭痛疾病的可能。TTH的癥狀通常輕微且為偶發(fā)性，所以患者不太可能因此就診。診斷標(biāo)準(zhǔn)—ICHD-3明確說明了發(fā)作性(表1)和慢性(表2)TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。描述：頭痛發(fā)作，通常為雙側(cè)性，呈壓迫或緊縮感，疼痛程度為輕度至中度，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天。疼痛不會因常規(guī)體力活動而加重，也不伴有惡心，但可能出現(xiàn)畏光或畏聲。手動觸診(用手指按壓)患者顱骨周圍的肌肉或軟組織時，患者感到疼痛或壓痛明顯增加。A.至少10次頭痛發(fā)作符合B至D項標(biāo)準(zhǔn)。緊張型頭痛的偶發(fā)性和頻發(fā)性發(fā)作亞型區(qū)分如下：偶發(fā)性緊張型頭痛：平均每月發(fā)作少于1天(每年少于12天)。頻發(fā)性緊張型頭痛：平均每月發(fā)作1至14天，持續(xù)3個月以上(每年發(fā)作12至180天)。B.頭痛持續(xù)30分鐘至7天。C.至少具備以下四個特征中的兩個：頭痛為雙側(cè)。壓迫感或緊繃感(非搏動性)。頭痛性質(zhì)為輕度或中度。不會因日?；顒?如行走或爬樓梯)而加重。無惡心或嘔吐。畏光或畏聲不超過一種。E.不能用ICHD-3中的其他診斷來更好地解釋。表1發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)描述：一種由頻繁發(fā)作的緊張型頭痛演變而來的疾病，表現(xiàn)為每日或非常頻繁的頭痛發(fā)作，通常為雙側(cè)性，呈壓迫或緊縮感，疼痛強(qiáng)度為輕度至中度，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，或持續(xù)不斷。這種疼痛不會因常規(guī)的身體活動而加重，但可能伴有輕度惡心、畏光或畏聲。A.每月平均發(fā)作天數(shù)≥15天，且持續(xù)時間超過三個月(每年≥180天),同時符合B至D項標(biāo)準(zhǔn)的頭痛B.持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，或持續(xù)發(fā)作C.至少具備以下特征中的兩項：1.頭痛為雙側(cè)2.壓迫感或緊繃感 (非搏動)3.頭痛性質(zhì)為輕度或中度4.不會因日常活動(如步行或爬樓梯)而加重D.符合兩者：1.畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一種癥狀2.既無中度也無重發(fā)作性TTH-ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)要求至少有10次頭痛發(fā)作，每次持續(xù)30分鐘至7日，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：符合下列至少2項：符合下列全部2項：畏光、畏聲中不超過1項如果平均每月頭痛發(fā)作<1日(每年<12日),則可診斷為偶發(fā)性TTH。如果平均每月頭痛發(fā)作1-14日(每年≥12日且<180日),則可診斷慢性TTH-ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)要求頭痛持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日或者為持續(xù)性，平均每月發(fā)作≥15日，持續(xù)超過3個月(每年≥180日),并符合畏光、畏聲或輕度惡心中最多有1項每種TTH亞型又可進(jìn)一步分為伴或不伴顱周肌肉壓痛。患者頭痛特征只差一項就符合所有ICHD-3TTH標(biāo)準(zhǔn)時，可診斷為很可能的TTH。ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)為癥狀符合多組標(biāo)準(zhǔn)的患者提供了診斷分層?；颊哳^痛同時符合慢性TTH和藥物過度使用性頭痛(medicationoveruseheadache,MOH)的標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)同時診斷這兩種情況；在成功治療MOH后，應(yīng)重新評估診斷，因為許多患者可能重新歸為單純發(fā)作性ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)旨在鑒別TTH、偏頭痛與叢集性頭痛。TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)與其他原發(fā)性頭痛疾病的標(biāo)準(zhǔn)有明顯差異。這些差異可概括為TTH不伴有先兆，或伴頭面部自主神經(jīng)癥狀。一些TTH患者報告的癥狀與其他頭痛綜合征有部分重疊，但TTH引能兼有兩者)。另外，慢性TTH可能伴有輕度惡心，前提是不能存在畏光和畏聲。但TTH無先兆，包括視覺、語言、感覺、運(yùn)動和協(xié)調(diào)方面的先兆。同樣，通常與偏頭痛相關(guān)的其他特征，如惡心、嘔吐、畏聲和畏光，都不是發(fā)作性TTH的典型特征。伴有頭面部自主神經(jīng)特征的TTH比例尚不明確，但根據(jù)作者的經(jīng)驗，這類伴隨表現(xiàn)不常見。頭痛日記或日歷有助于提高TTH頻率報告的準(zhǔn)確性，從而幫助確定亞型?；颊呋貞浀念^痛頻率不準(zhǔn)確會導(dǎo)致更難區(qū)分發(fā)作性與慢性頭痛類型。一項大型調(diào)查研究納入近16,000例頭痛患者，發(fā)現(xiàn)受試者報告每月頭痛頻率(日數(shù))時往往取整(取5的整數(shù)倍)。女性比男性更可能取整；該現(xiàn)象隨年齡增長而減少，隨抑郁癥狀而增加。診斷性檢查如果患者癥狀或體征對TTH來說不典型，或者存在典型TTH癥狀但有其他病史特征提示繼發(fā)性頭痛原因，則需診斷性檢查來確定繼發(fā)性頭痛原因，包括：頭痛特征對TTH不典型：突發(fā)局限性或單側(cè)重度或進(jìn)展性搏動性活動或改變體位可加重頭痛(如體位性頭痛)伴有神經(jīng)系統(tǒng)或全身性表現(xiàn)(如視力障礙、重度惡心、無力、發(fā)熱)與繼發(fā)性頭痛相關(guān)的病史特征：腫瘤史使用抗凝藥創(chuàng)傷排除其他頭痛病因的診斷性檢查常用腦部影像學(xué)檢查。腦脊液分析或?qū)嶒炇覚z查等其他檢查僅用于神經(jīng)影像學(xué)檢查無診斷意義的患者，或者臨床特征提示感染性或其他全身性疾病的疑似繼發(fā)性頭痛患者。神經(jīng)影像學(xué)-通常行腦部增強(qiáng)MRI來排查繼發(fā)性頭痛病因。腦部增強(qiáng)CT可用于緊急情況下排除顱內(nèi)出血等情況；非緊急情況下，當(dāng)無法或禁忌實(shí)施MRI時，可用作MRI的替代檢查，但敏感性較低。此外，若頭痛癥狀疑似有動脈或靜脈病因，如頸動脈夾層所致缺血性腦卒中、可逆性腦血管收縮綜合征或腦靜脈系統(tǒng)血栓形成，可能需行血管成像。動脈成像方案包括磁共振血管造影或CT血管造影；靜脈評估方案包括磁共振靜脈造影或CT靜脈造影。其他檢查若患者疑似存在繼發(fā)性病因，通常行腰椎穿刺分析腦脊液，以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎等疾病。若患者≥50歲且疑似有巨細(xì)胞動脈炎，若存在TTH典型特征、頭痛模式穩(wěn)定6個月以上、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常且無相關(guān)高危疾病，則無需診斷性檢查。TTH的鑒別診斷包括表現(xiàn)為雙側(cè)、非搏動性頭痛發(fā)作的其他原發(fā)性頭痛疾病和繼發(fā)性頭痛。根據(jù)具體臨床特征和/或診斷性檢查結(jié)果?？设b別TTH與這些疾病。以下情況可能加大診斷難度：癥狀不典型或多變，一些臨床特征缺失或未被患者報告，特征與其他頭痛類型有重疊，以及患者有多種頭痛疾病。老年患者存在衰老相關(guān)的生理變化和醫(yī)學(xué)合并癥，繼發(fā)性頭痛和一些原發(fā)性頭痛的風(fēng)險會增加，所以診斷特別困難。偏頭痛可能是TTH最常見的鑒別診斷。偏頭痛與TTH之間的關(guān)系-由于兩者的診斷標(biāo)準(zhǔn)有重疊，偏頭痛可能被誤認(rèn)為TTH,尤其是無先兆偏頭痛。兼有這兩種頭痛的患者中，偏頭痛可誘發(fā)或加重TTH。此外，偏頭痛和TTH也可能是有著共同環(huán)境和生活方一項比較TTH臨床特征的人群研究顯示，偏頭痛者與無偏頭痛者的1年TTH患病率相近。如果患者難以描述癥狀而少報癥狀(通常對偏頭痛癥狀報告不足),或者TTH頭痛癥狀與提示偏頭痛的特征重疊(如重度疼痛，伴畏光或畏聲),則將難以診斷。提示偏頭痛的特征-存在先兆是提示偏頭痛的最典型特征。其他提示偏頭痛的特征包括單側(cè)頭痛、搏動性、伴有惡心、畏光和/或畏聲，以痛，而非TTH。一項研究顯示，初始診斷為發(fā)作性TTH的患者有32%隨后在回顧頭痛日記后診斷為偏頭痛或很可能的偏頭痛。在研究中，重新歸為偏頭痛的TTH患者采用曲坦類藥物有效，而不符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作性TTH患者使用曲坦類的有效率與安慰劑相當(dāng)。少數(shù)TTH患者可出現(xiàn)單側(cè)、重度或搏動性疼痛，可能是在疼痛很劇烈時發(fā)生。但應(yīng)謹(jǐn)慎將這種頭痛歸為TTH而非很可能的偏頭痛癥狀報告不足的問題。TTH患者的偏頭痛特征通常輕微或多變。對連續(xù)頭痛發(fā)作的特征進(jìn)行分類有助于區(qū)分偏頭痛與TTH。同時滿足無先兆偏頭痛和TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者-可能很難鑒別發(fā)作性TTH與無先兆偏頭痛。例如，根據(jù)ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)，若患者存在單側(cè)重度非搏動性頭痛，不因正常身體活動而加重且無伴隨癥狀，則可診斷為很可能的TTH,該患者也符合很可能的無先兆偏頭痛的ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)。此時，偏頭痛及其亞型的診斷優(yōu)先于TTH及其亞型的診斷。在沒有反對證據(jù)時，存在穩(wěn)定模式的發(fā)作性失能性頭痛且查體結(jié)果正常的患者應(yīng)診斷為偏頭痛。一項研究證實(shí)了該觀點(diǎn)，評估了1203例因發(fā)作性頭痛而就診于初級保健醫(yī)生的患者?；颊唠S后在日記中記錄了接下來的6次頭痛，每次頭痛都嚴(yán)格按照1988年第1版ICHD標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類?？傮w而言，ICHD定義的偏頭痛占94%(其中76%為偏頭痛，18%為很可能的偏頭痛),而TTH占3%。形容，類似于慢性TTH。MOH發(fā)生前一般有發(fā)作性頭痛疾病，通常是偏頭痛或TTH。不過，MOH可通過以下特征鑒別：規(guī)律使用頭痛藥物仍頻繁或每日頭痛，或者規(guī)律使用頭痛藥物導(dǎo)致頻繁或每日頭痛。停用過度使用的藥物和脫毒可改善MOH癥狀。MOH可能是由TTH所致，尤其是治療欠佳或預(yù)防性治療無效時。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與其他原發(fā)性頭痛相關(guān)MOH患者相比，TTH相關(guān)MOH患者會出現(xiàn)更強(qiáng)烈的戒斷癥狀，且在前瞻性隨訪1年和4年時的復(fù)發(fā)率更高[73,74]。這至少有部分原因可能是不同頭痛類型所用藥過度使用混合鎮(zhèn)痛藥(常用于TTH)在停藥后的復(fù)幾種不太常見的原發(fā)性頭痛綜合征可能類似于TTH。根據(jù)具體臨床特慢性TTH患者可能出現(xiàn)類似于持續(xù)性偏側(cè)頭痛的頻繁或持續(xù)頭痛。但持續(xù)性偏側(cè)頭痛患者還有頭面部自主神經(jīng)癥狀(如結(jié)膜充血、流涕、面部出汗、上瞼下垂),常訴重度頭痛癥狀時有煩躁不安感。此外，治療劑量的吲哚美辛對持續(xù)性偏側(cè)頭痛有效。與TTH相似，睡眠性頭痛的具體特征是常為雙側(cè)發(fā)作、鈍痛，程度為中度。但不同于TTH,睡眠性頭痛的獨(dú)特之處是在睡眠期間發(fā)生。新發(fā)每日持續(xù)性頭痛-這類患者可能報告難以描述的頭痛癥狀，類似于TTH的臨床特征。不過，這些頭痛的特點(diǎn)是存在明確的并能準(zhǔn)確記憶的