心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇課件

心肌梗死后

不同階段室性心律失常的治療選擇黃徳嘉四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇急性心梗早期（＜48h）

的室性心律失常心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇急性冠狀動脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由惡性室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在發(fā)病4小時之內(nèi)。隨病人年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇急性心梗早期（＜48h）的VT/VF：

原發(fā)和繼發(fā)定義：原發(fā)性VT/VF：無心衰或心源性休克的臨床表現(xiàn)，VT/VF為急性電事件繼發(fā)性VT/VF：為心衰或心源性休克的并發(fā)癥，預(yù)后極差心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心室顫動非同步電擊200j，若不成功，再次200～300j，第三次360j如果仍無效，或為無脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次電擊維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀>4mEq/L，血鎂>2.0mEq/L不推薦預(yù)防性使用利多卡因心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇室性心動過速持續(xù)性（>30S）的多形性室速處理同室顫，200~300j除顫持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓（<90mmHg）或心絞痛應(yīng)電復(fù)律（100j開始）持續(xù)性單形性室速，血液動力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg（10分鐘），間隔10~15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5~1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無效，電復(fù)律（50j開始）心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI,IABP如果心率<60次，QT延長，應(yīng)安置臨時起搏器對室性早搏，二聯(lián)律或加速性室性自主節(jié)律，不使用抗心律失常藥心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心梗早期原發(fā)性VT/VF發(fā)生率作者觀察年限VT/VF發(fā)生率（%）Madias1986-19898.3Andresen1989-19939.0Brezins1990-19943.6Ruiz-Bailen1995-20004.1Wyman2000以后2.8心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇在急性心梗早期（＜48h）原發(fā)性VF發(fā)生率近年來明顯下降，與積極的早期干預(yù)治療有關(guān)：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原發(fā)性VF者住院死亡率增加，但對以后是否發(fā)生猝死并無預(yù)測價值原發(fā)性VT/VF并不是植入ICD的指征心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇降低心梗后病人猝死危險德國Munich和芬蘭Oulu研究（1996-2000）:2130例心梗后最佳治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滯劑，ACE抑制劑，他汀每年心臟性猝死發(fā)生率低（2.4%）接受最佳治療所有措施者：猝死發(fā)生率1.2%未接受全部最佳治療措施者：猝死發(fā)生率3.6%（P<0.01）-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇直接PCI與室性心律失常心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇PCI中VT/VF發(fā)生率為5-13%，部分為再灌注心律失常.危險因素：糖尿病、高血壓、未使用過β-阻滯劑發(fā)病早期（＜180分）梗死相關(guān)血管血流為TIMI0級心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇PCI中發(fā)生VF的臨床意義如果無心源性休克，其預(yù)后好于發(fā)生在院外或入院后發(fā)生的VF：可能與導(dǎo)管室搶救條件較好有關(guān)PCI中發(fā)生的VF不影響PCI的成功率PCI中發(fā)生的VF對住院死亡率和一年存活率無影響心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心肌梗死后

恢復(fù)期室性心律失常的治療原則心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇室性心律失常病人危險分層心肌梗塞歷史心衰嚴(yán)重程度（LVEF）其它實驗室指標(biāo)心率變異性、心室晚電位、T波電交替、心內(nèi)電生理、NSVT心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇對未滿足植入ICD條件的病人，β-阻滯劑為一線用藥，當(dāng)用到足夠劑量無效時，可試用胺碘酮或索他洛爾在某些情況下，如心梗后的病人，胺碘酮與β-阻滯劑合用可能降低死亡率2006ACC/AHA/ESC室性心律失常處理指南心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇β阻滯劑預(yù)防心臟性猝死的臨床試驗臨床試驗病例數(shù)心衰β-阻滯劑心臟性猝死降低總死亡率降低

%p%p長維地洛多中心1094CHF長維地洛55＜0.0565＜0.05MERITHF3991II-IVCHF美托洛爾41＜0.0534＜0.05CIBISII2647II-IVCHF比索洛爾44＜0.0534＜0.05COPERNICUS2289III-IVCHF長維地洛41＜0.0534＜0.05心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇ACEI/ARB抗心律失常作用機(jī)理改善血液動力學(xué)，降低血壓：心腔壓力↑，牽拉↑→不應(yīng)期↓，動作電位時間↑抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的纖維化：血管緊張素Ⅱ

→AT1受體→

TGFβ1合成增加→纖維組織形成對抗血管緊張素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇醛固酮拮抗劑減少心臟性猝死心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇他汀類藥物抗心律失常作用機(jī)制通過抗缺血作用減少心律失常的發(fā)生抗炎作用：抑制單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，減少炎性因子釋放、降低C反應(yīng)蛋白改善血管內(nèi)皮功能抗氧化作用：超氧化物使鈉電流減少，ⅠKur增加，使傳導(dǎo)減慢改善自主神經(jīng)功能心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇他汀類藥物對室性心律失常(VA)的作用研究病人數(shù)方法終點(diǎn)結(jié)果ASCOT-LLA10350阿托他汀致命性VA無差異P=0.054MADIT-II654他汀類ICD干預(yù)他汀組減少P=0.01AVID362降脂藥VA復(fù)發(fā)降脂藥組減少60%P=0.003DEFINITE458他汀類總死亡率+心臟驟停他汀組減少78%P=0.0014S4444辛伐他汀心臟驟停無差異心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇冠心病慢性心衰患者心臟性猝死發(fā)生率心功能分級年死亡率（%）猝死（%）Ⅱ5-1550-80III20-5030-50Ⅳ30-705-30——MERIF-HFStudygroup:Lancet:1999:353:2001心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心臟性猝死一級預(yù)防試驗中，血運(yùn)重建病人占大多數(shù)MUST 66% （n=704）MADIT 71% （n=196）MADIT-II 77% （n=1232）心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)（substrate）所致：血運(yùn)重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運(yùn)重建是有效預(yù)防猝死的手段。心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇對心梗病人，LVEF<=35%，左心室存在較大的癍痕，即使采用血運(yùn)重建，β-阻滯劑，ACE抑制劑治療，遠(yuǎn)期發(fā)生致命性室性心律失常的危險也是增加的。ICD對降低總死亡率，預(yù)防猝死可能有益，這種益處可能隨著時間的推移而表現(xiàn)得更明顯。心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇總結(jié)急性心梗早期（<48h）猝死的發(fā)生率較高，原發(fā)型VT/VF的預(yù)后較繼發(fā)性VT/VF預(yù)后好。再灌注治療時代，VT/VF減少。對早期VT/VF的防治主要依賴于藥物，電除顫或復(fù)律,PCI、及IABP.