門診靜脈輸液協(xié)議書

門診靜脈輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身疾病或健康需求，需要在甲方門診接受靜脈輸液治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方提供門診靜脈輸液服務(wù)，包括但不限于根據(jù)乙方病情及診斷結(jié)果，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈穿刺，將適量的藥物或液體通過(guò)靜脈輸入乙方體內(nèi)，以達(dá)到治療疾病、緩解癥狀等目的。2.服務(wù)地點(diǎn)：甲方[具體門診科室名稱]。3.服務(wù)時(shí)間：甲方門診正常工作時(shí)間，即[具體工作時(shí)間范圍]，但如遇緊急情況，甲方應(yīng)根據(jù)乙方病情優(yōu)先安排處理。二、甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方病情及診斷結(jié)果，制定合理的靜脈輸液治療方案，并要求乙方配合執(zhí)行。有權(quán)對(duì)乙方的病情及治療情況進(jìn)行必要的檢查、診斷和記錄。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止提供服務(wù)。2.義務(wù)配備專業(yè)、合格的醫(yī)護(hù)人員，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的靜脈輸液服務(wù)。向乙方說(shuō)明靜脈輸液治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得乙方的理解和同意，并在乙方簽署本協(xié)議前進(jìn)行充分的告知解釋工作。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保輸液安全，如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方在輸液過(guò)程中受到損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得泄露乙方隱私。根據(jù)乙方病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并告知乙方及家屬相關(guān)情況。三、乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解靜脈輸液治療的相關(guān)信息，包括治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等。有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在對(duì)治療方案、費(fèi)用等有疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向甲方提出咨詢并要求解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則因隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方要求配合治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)療秩序。按照約定及時(shí)支付靜脈輸液治療費(fèi)用。在輸液過(guò)程中如有不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。四、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：乙方本次門診靜脈輸液治療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用包含藥品費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、耗材費(fèi)等與本次輸液治療相關(guān)的所有費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在輸液治療完成后[具體付款期限]內(nèi)，通過(guò)以下方式向甲方支付費(fèi)用：現(xiàn)金支付：直接到甲方收費(fèi)處繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________其他支付方式（如有）：____________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，或因甲方醫(yī)護(hù)人員過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋的規(guī)定執(zhí)行。若甲方未妥善保管乙方醫(yī)療資料或泄露乙方隱私，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。若乙方違反甲方規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用。若乙方隱瞞或虛報(bào)病情、過(guò)敏史、用藥史等信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次門診靜脈輸液治療結(jié)束且乙方支付完畢所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_________