VIP病房自費(fèi)協(xié)議書(shū)

VIP病房自費(fèi)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿選擇入住甲方的VIP病房，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的自費(fèi)費(fèi)用，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的物及服務(wù)具體描述1.病房設(shè)施與環(huán)境甲方提供的VIP病房為[病房具體規(guī)格，如單人間、套間等]，配備有獨(dú)立的臥室、衛(wèi)生間、休息區(qū)等。病房?jī)?nèi)設(shè)施齊全，包括但不限于高檔病床、液晶電視、空調(diào)、冰箱、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、獨(dú)立的醫(yī)療設(shè)備等，以確保乙方能夠享受舒適、便捷的住院環(huán)境。2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方安排專屬的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，為乙方提供全方位、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。主治醫(yī)生將根據(jù)乙方的病情制定詳細(xì)的治療方案，并定期進(jìn)行查房，及時(shí)了解乙方的病情變化并調(diào)整治療措施。責(zé)任護(hù)士將密切關(guān)注乙方的身體狀況，按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，如生命體征監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理、給藥等，并為乙方提供生活照料和心理護(hù)理，滿足乙方在住院期間的各種需求。甲方還將為乙方提供必要的醫(yī)療檢查和檢驗(yàn)服務(wù)，確保乙方能夠得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療。檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目包括但不限于[列舉主要檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目]等，具體項(xiàng)目將根據(jù)乙方的病情需要由主治醫(yī)生確定。3.餐飲服務(wù)甲方為乙方提供定制化的餐飲服務(wù)，根據(jù)乙方的飲食需求和醫(yī)囑，制定合理的飲食計(jì)劃。餐飲由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行搭配，保證營(yíng)養(yǎng)均衡、口味適宜。餐飲類型包括但不限于普通餐、流食、半流食等，每日提供[X]餐，具體餐食內(nèi)容將根據(jù)乙方的選擇和實(shí)際情況進(jìn)行安排。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取VIP病房的自費(fèi)費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和乙方病情，合理安排醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)乙方的治療方案和護(hù)理措施進(jìn)行調(diào)整。在乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或不配合治療時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的管理措施，直至終止本協(xié)議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的VIP病房醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)配套服務(wù)，確保病房設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行，醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)資質(zhì)和能力。尊重乙方的隱私權(quán)和知情權(quán)，如實(shí)向乙方或其家屬告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，并解答乙方的疑問(wèn)。對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理核算和結(jié)算，提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，保證費(fèi)用收取的合理性和透明度。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)享受本協(xié)議約定的VIP病房醫(yī)療服務(wù)及配套服務(wù)。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。在病情允許的情況下，有權(quán)自主決定是否接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)或治療措施，但應(yīng)充分考慮醫(yī)生的專業(yè)意見(jiàn)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，按時(shí)足額支付VIP病房的自費(fèi)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知個(gè)人病史、過(guò)敏史、目前癥狀等與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)和治療安排。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)病房?jī)?nèi)的設(shè)施設(shè)備，如有損壞應(yīng)照價(jià)賠償。未經(jīng)甲方同意，不得擅自將病房轉(zhuǎn)借他人或改變病房用途。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方入住VIP病房的自費(fèi)費(fèi)用為每日[X]元，該費(fèi)用包含病房費(fèi)、醫(yī)護(hù)服務(wù)費(fèi)、餐飲費(fèi)以及本協(xié)議約定的其他相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)，向甲方一次性支付預(yù)計(jì)住院期間的全部費(fèi)用[X]元。如實(shí)際住院天數(shù)超過(guò)預(yù)計(jì)天數(shù)，乙方應(yīng)在超出部分產(chǎn)生費(fèi)用后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方補(bǔ)足相應(yīng)費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，為乙方出具正式發(fā)票。3.費(fèi)用調(diào)整如因物價(jià)上漲、醫(yī)療服務(wù)成本增加等客觀原因?qū)е耉IP病房自費(fèi)費(fèi)用需要調(diào)整，甲方應(yīng)提前[X]個(gè)工作日通知乙方。乙方在接到通知后，應(yīng)按照新的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，已充分向乙方或其家屬告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、病情惡化等。乙方或其家屬已充分了解并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)療事故責(zé)任如因甲方醫(yī)護(hù)人員的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療事故，給乙方造成人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方將按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但因不可抗力、醫(yī)療意外等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е碌膿p害后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.乙方自身責(zé)任乙方應(yīng)自行承擔(dān)因其自身病情發(fā)展、個(gè)人體質(zhì)差異、不配合治療等原因?qū)е碌囊磺泻蠊?。如乙方隱瞞病情、拒絕接受必要的治療或擅自離院等，由此產(chǎn)生的不良后果由乙方自行負(fù)責(zé)。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或減免相應(yīng)費(fèi)用。如因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方擅自提高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或未按照約定核算、結(jié)算費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分費(fèi)用，并要求甲方返還多收的費(fèi)用。甲方應(yīng)按照多收費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或本協(xié)議約定，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定，乙方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用，賠償因此造成的損失。在乙方住院治療期間，如因不可抗力、政府政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，本協(xié)議自行解除。甲方應(yīng)按照實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算費(fèi)用，多退少補(bǔ)。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩