上消化道出血患者的治療和護(hù)理課件

上消化道出血患者的治療和護(hù)理一、前言作為一名從事消化內(nèi)科臨床護(hù)理工作十余年的護(hù)士，上消化道出血始終是我職業(yè)生涯中高度警惕的急癥之一。每當(dāng)監(jiān)護(hù)儀急促的警報(bào)聲響起，看到患者因失血而蒼白的面容、逐漸變?nèi)醯拿}搏，都深刻意識(shí)到這份工作的責(zé)任之重。上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等病變引起的出血，常起病急驟，病情變化迅速，若未及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致失血性休克甚至危及生命。其治療與護(hù)理需多維度協(xié)同，既要依托精準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)控制出血，又要通過細(xì)致的護(hù)理措施保障患者安全，同時(shí)還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)與遠(yuǎn)期康復(fù)。多年的臨床實(shí)踐讓我明白，每一次成功救治的背后，都是治療方案與護(hù)理策略的完美配合，這也促使我不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，力求為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、病例介紹2023年冬，急診收治了一名58歲男性患者張某?；颊咧髟V反復(fù)嘔血伴黑便3小時(shí)，嘔血量約800ml，呈咖啡渣樣，同時(shí)排出柏油樣便2次，量約500g。入院時(shí)患者神志清醒，但精神萎靡，面色蒼白，四肢濕冷，主訴頭暈、心悸。生命體征顯示：血壓85/50mmHg，心率122次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度92%（未吸氧）。既往有胃潰瘍病史5年，長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥緩解關(guān)節(jié)疼痛。入院后立即完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示血紅蛋白68g/L，紅細(xì)胞壓積22%；凝血功能檢查顯示凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)至18s（正常參考值11-13.7s）；急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部可見一大小約1.5cm×2.0cm的潰瘍，基底可見裸露血管，正在滲血。結(jié)合病史、癥狀及檢查結(jié)果，診斷為上消化道出血（胃潰瘍所致），失血性休克代償期。醫(yī)生迅速制定治療方案：立即建立兩條靜脈通路，快速輸注平衡鹽溶液及紅細(xì)胞懸液進(jìn)行液體復(fù)蘇；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入降低門脈壓力，奧美拉唑靜脈注射抑制胃酸分泌；同時(shí)在胃鏡下對(duì)出血部位進(jìn)行鈦夾止血治療。整個(gè)搶救過程緊張有序，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)的配合也至關(guān)重要，從病情觀察到治療執(zhí)行，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不容有失。三、護(hù)理評(píng)估（一）病情評(píng)估1.

生命體征監(jiān)測(cè)：患者入院后，我將其生命體征監(jiān)測(cè)頻率設(shè)定為每15-30分鐘一次。血壓是反映循環(huán)狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，患者入院時(shí)處于休克代償期，血壓偏低但脈壓差尚可，需密切關(guān)注是否進(jìn)一步惡化。心率持續(xù)增快至120次/分以上，提示機(jī)體處于代償性高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)；呼吸頻率加快至28次/分，考慮與失血導(dǎo)致的組織缺氧及代償性呼吸加深加快有關(guān)。體溫方面，由于大量失血及液體復(fù)蘇，患者體溫偏低，體表溫度僅35.8℃，存在低體溫風(fēng)險(xiǎn)。2.

出血情況評(píng)估：仔細(xì)觀察患者嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)和量。嘔血呈咖啡渣樣，提示血液在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用后形成正鐵血紅素；黑便質(zhì)地黏稠、色如柏油，表明出血部位在幽門以上且出血量較大。通過量化評(píng)估，初步估計(jì)患者總失血量約1300ml，已達(dá)到全身血容量的25%-30%，屬于大量出血。同時(shí)，注意觀察有無再次嘔血或便血，以及腸鳴音是否活躍，判斷出血是否得到控制。3.

意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，患者睜眼反應(yīng)正常（4分），言語對(duì)答切題（5分），遵囑動(dòng)作（6分），總分為15分，意識(shí)清醒。但患者主訴頭暈、乏力，精神萎靡，考慮與腦供血不足有關(guān)，需持續(xù)觀察有無意識(shí)模糊、嗜睡等變化。（二）身體評(píng)估1.

皮膚黏膜檢查：患者面色蒼白，口唇、甲床顏色發(fā)紺，皮膚彈性差，四肢濕冷，提示末梢循環(huán)不良。仔細(xì)檢查全身皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，排除凝血功能障礙導(dǎo)致的全身出血傾向。2.

腹部檢查：觸診發(fā)現(xiàn)患者上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊。聽診腸鳴音活躍，約8-10次/分，符合上消化道出血的體征表現(xiàn)。（三）心理社會(huì)評(píng)估面對(duì)突如其來的疾病，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮與恐懼情緒，反復(fù)詢問病情是否嚴(yán)重，擔(dān)心預(yù)后。通過溝通了解到，患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱，對(duì)疾病可能導(dǎo)致的工作能力下降感到擔(dān)憂。同時(shí)，患者家屬也因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，表現(xiàn)出緊張和不知所措，需要給予心理支持與健康指導(dǎo)。四、護(hù)理診斷1.

組織灌注無效：與上消化道大量出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。患者血壓降低、心率增快、四肢濕冷等表現(xiàn)均提示有效循環(huán)血量不足，組織器官灌注不良。2.

活動(dòng)無耐力：與失血性貧血、組織缺氧有關(guān)。血紅蛋白降低導(dǎo)致攜氧能力下降，患者活動(dòng)后易出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，影響日常生活自理能力。3.

恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、對(duì)治療過程不了解有關(guān)?；颊呒凹覍俚慕箲]情緒可能影響治療依從性，需加強(qiáng)心理護(hù)理。4.

有再出血的危險(xiǎn)：與潰瘍病灶未完全愈合、血管破裂風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在有關(guān)。即使經(jīng)過內(nèi)鏡止血治療，仍需警惕再次出血的可能。5.

知識(shí)缺乏：缺乏上消化道出血的防治知識(shí)及自我護(hù)理方法?；颊唛L(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥，卻不了解其對(duì)胃黏膜的損害，需要進(jìn)行健康教育。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）護(hù)理目標(biāo)1.

患者血容量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，組織灌注得到改善。2.

患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，能夠完成日常生活基本需求。3.

患者及家屬焦慮、恐懼情緒減輕，積極配合治療與護(hù)理。4.

患者住院期間未發(fā)生再出血，出血相關(guān)癥狀消失。5.

患者及家屬掌握上消化道出血的防治知識(shí)和自我護(hù)理方法。（二）護(hù)理措施1.

快速補(bǔ)液與輸血護(hù)理-迅速建立兩條靜脈通路，選擇較粗的血管（如肘部大靜脈），使用18G留置針穿刺，確保液體和血液制品能夠快速輸入。一條通路用于輸注平衡鹽溶液進(jìn)行擴(kuò)容，另一條通路用于輸注紅細(xì)胞懸液及其他藥物。-嚴(yán)格遵循輸血查對(duì)制度，雙人核對(duì)輸血信息，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等，輸血速度根據(jù)患者病情及年齡調(diào)整，開始15分鐘緩慢滴注（約20滴/分），觀察無不良反應(yīng)后再根據(jù)需要加快速度。-準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量，包括輸注的液體量、輸血量以及嘔吐物、糞便量等。根據(jù)中心靜脈壓（CVP）和尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，CVP維持在5-12cmH?O，尿量每小時(shí)不少于30ml。2.

用藥護(hù)理-生長(zhǎng)抑素需使用微量泵持續(xù)靜脈泵入，嚴(yán)格控制給藥速度，避免速度過快或過慢影響療效。更換藥物時(shí)動(dòng)作迅速，防止管路堵塞或空氣進(jìn)入。密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。-奧美拉唑靜脈注射時(shí)，注意配制方法和注射速度，避免藥物外滲。觀察患者反酸、燒心等癥狀是否緩解，定期復(fù)查胃酸分泌情況。-遵醫(yī)囑使用止血藥物，如凝血酶凍干粉口服或胃管注入時(shí)，確保藥物充分溶解，溫度適宜（37℃左右），避免引起患者不適。3.

休息與活動(dòng)護(hù)理-患者絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢抬高15°-30°，以增加回心血量，改善重要器官的供血。保持病房安靜、舒適，減少探視，保證患者充足的睡眠。-在患者生命體征平穩(wěn)、出血停止后，逐漸增加活動(dòng)量。先在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如翻身、屈伸四肢；然后坐起床邊活動(dòng)；最后在病房?jī)?nèi)緩慢行走。活動(dòng)過程中密切觀察患者有無頭暈、心慌、乏力等不適，一旦出現(xiàn)立即停止活動(dòng)，臥床休息。4.

心理護(hù)理-主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的擔(dān)憂和訴求，用通俗易懂的語言解釋病情、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心。例如，向患者說明內(nèi)鏡止血的有效性，告知其只要積極配合治療，病情可以得到有效控制。-介紹成功治愈的病例，緩解患者的焦慮和恐懼情緒。在護(hù)理操作過程中，保持沉著冷靜，動(dòng)作輕柔熟練，增加患者的信任感。同時(shí)，關(guān)注家屬的情緒變化，給予他們心理支持，避免其過度緊張影響患者情緒。5.

飲食護(hù)理-患者出血期間嚴(yán)格禁食，通過胃腸減壓減少胃酸分泌，降低胃內(nèi)壓力，有利于止血。禁食期間做好口腔護(hù)理，每天用生理鹽水擦拭口腔3-4次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，防止口腔感染和黏膜干裂。-當(dāng)出血停止、病情穩(wěn)定后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，每次不超過100ml，溫度以38℃-40℃為宜。觀察患者進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹痛等不適，如無異常，可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如米粥、面條）、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。飲食應(yīng)避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，減少對(duì)胃黏膜的刺激。6.

內(nèi)鏡治療配合護(hù)理-術(shù)前向患者及家屬解釋內(nèi)鏡檢查及治療的目的、方法、注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。協(xié)助患者做好胃腸道準(zhǔn)備，如禁食8小時(shí)以上，取下義齒及金屬飾品。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。-術(shù)中密切觀察患者生命體征及面色、表情等變化，配合醫(yī)生進(jìn)行操作。如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等情況，及時(shí)采取相應(yīng)措施。準(zhǔn)備好搶救藥品和器械，以防術(shù)中出現(xiàn)意外情況。-術(shù)后患者禁食24小時(shí)，臥床休息。觀察有無腹痛、腹脹、嘔血、便血等癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征變化。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)咽部不適、腹痛等情況，一般可自行緩解，消除其緊張情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）失血性休克密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及皮膚黏膜情況，如發(fā)現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降、心率加快、意識(shí)模糊、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生。迅速建立靜脈通路，加快補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物提升血壓。采取休克體位，保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣。（二）窒息患者嘔血時(shí)，協(xié)助其取側(cè)臥位或頭低足高位，頭偏向一側(cè)，防止血液反流引起窒息。及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)的嘔吐物，備齊吸引裝置，如發(fā)生窒息，立即進(jìn)行吸引，保持呼吸道通暢。同時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。（三）再出血觀察患者有無再次嘔血、便血，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)變化。注意患者有無頭暈、心悸、出汗等不適癥狀，以及腸鳴音是否活躍。如懷疑再出血，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備再次內(nèi)鏡檢查及治療。同時(shí)，做好輸血、補(bǔ)液等搶救準(zhǔn)備。（四）肝性腦病（對(duì)于肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血患者）觀察患者有無性格改變、行為異常、意識(shí)障礙等肝性腦病前驅(qū)癥狀，如欣快激動(dòng)、淡漠少言、撲翼樣震顫等。監(jiān)測(cè)血氨水平，遵醫(yī)囑給予降氨藥物治療。限制蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢，減少腸道內(nèi)氨的吸收。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)講解上消化道出血的病因、誘因、癥狀及治療方法，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)胃潰瘍與上消化道出血的關(guān)系，告知患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查的重要性，避免病情復(fù)發(fā)。（二）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。選擇清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如米粥、面條、雞蛋羹、魚肉等，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、濃茶等，戒煙戒酒。（三）用藥指導(dǎo)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑服藥的重要性。對(duì)于長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的患者，建議更換其他止痛藥物，或加用胃黏膜保護(hù)劑，減少藥物對(duì)胃黏膜的損害。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)就醫(yī)。（四）生活方式指導(dǎo)鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免過度勞累和精神緊張。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。（五）自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診教會(huì)患者及家屬觀察出血征象，如有無嘔血、黑便、頭暈、心悸等癥狀，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。告知患者定期復(fù)診的時(shí)間和檢查項(xiàng)目，如胃鏡檢查、血常規(guī)、凝血功能等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)上消化道出血的治療與護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜而精細(xì)的工作，需要醫(yī)護(hù)人員緊密配合、全力以赴。從患者入院時(shí)的緊急搶救，到病情穩(wěn)定后的康復(fù)護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的生命安全與預(yù)后。通過準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，