臨床急診值班搶救腎上腺素藥物用法注意事項(xiàng)

臨床急診值班搶救腎上腺素藥物用法注意事項(xiàng)腎上腺素主要適用于因支氣管痙攣所致嚴(yán)重呼吸困難，可迅速緩解藥物等引起的過敏性休克，亦可用于延長浸潤麻醉用藥的作用時間，各種原因引起的心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的主要搶救用藥。從上圖可見，腎上腺素在過敏性休克搶救中的用法用量及給藥途徑與指南推薦的有差異，這無疑會給臨床醫(yī)生的診療帶來了一定的困惑。說明書中搶救過敏性休克時的給藥途徑為皮下注射或肌內(nèi)注射，劑量為0.5-1mg；而指南推薦的給藥途徑首選為肌內(nèi)注射，給藥劑量有兒童和成人之分，單次最大劑量為0.5mg。至于原因當(dāng)然是多方面的，因?yàn)樗幬镎f明書的更新沒有指南來得快，也不可能寫得面面俱到。腎上腺素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救中不同給藥途徑及用法用量肌內(nèi)注射：首選途徑在大多數(shù)情況下和所有年齡患者中，肌內(nèi)注射是初始應(yīng)用腎上腺素治療全身性過?反應(yīng)的首選給藥途徑。使用時機(jī)：1.一旦識別為全身性過?反應(yīng)就應(yīng)當(dāng)給予腎上腺素，以防進(jìn)展至危及生命的癥狀。2.對于存在癥狀或體征符合即將出現(xiàn)全身性過?反應(yīng)并且臨床高度懷疑為全身性過?反應(yīng)的患者，即使沒有滿足正式的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)給予腎上腺素。推薦理由：1.相比皮下注射，肌內(nèi)注射能使腎上腺素血漿和組織濃度增加更快。2.相比靜脈推注，肌內(nèi)注射在許多情況下更快、更安全（如心血管并發(fā)癥風(fēng)險更低）。給藥劑量：1.任何年齡患者的腎上腺素單次推薦劑量均為0.01mg/kg（最大劑量0.5mg）。2.通過肌內(nèi)注射注入大腿中部外側(cè)（股外側(cè)?。?。3.采用1mg/mL腎上腺素制劑，通過1mL注射?來抽取用藥劑量。4.如果抽取準(zhǔn)確劑量可能治療延遲，可參照以下方法：評估反應(yīng)：1.大多數(shù)患者對單次肌注腎上腺素有反應(yīng)，尤其是在癥狀發(fā)作后立即給藥的情況下。2.如果患者無反應(yīng)或反應(yīng)不足，肌注腎上腺素可每5~15分鐘重復(fù)給藥1次，若有臨床需要，間隔時間甚至可以更短。3.對于初始肌注腎上腺素后持續(xù)存在低血壓的患者，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液。4.盡早開始準(zhǔn)備用于緩慢連續(xù)輸注的腎上腺素溶液。緩慢靜推：避免或慎用靜脈推注腎上腺素會帶來更多的給藥劑量差錯和心血管并發(fā)癥，應(yīng)盡可能避免。如果患者對肌注尚無反應(yīng)，則連續(xù)緩慢輸注較可取。使用時機(jī)：當(dāng)患者（成人或青少年）正遭受心血管衰竭或即將發(fā)生心血管衰竭，且肌注腎上腺素和容量復(fù)蘇難以應(yīng)對這類情況，而腎上腺素輸注尚不可用時。給藥劑量：1.

緩慢靜脈推注50~100μg（0.05~0.1mg）腎上腺素，理想情況下開展血流動力學(xué)監(jiān)測。2.最好是緩慢推入0.5~1mL的0.1mg/mL（1：10,000）腎上腺素溶液（現(xiàn)有含1mg腎上腺素的10mL預(yù)裝注射?可供使用）。3.注射0.5~1mL可提供50~100μg的劑量，給藥持續(xù)1~3分鐘，在考慮重復(fù)給藥之前至少觀察3分鐘。評估反應(yīng)：

1.通常在單劑注射后可觀察到有效反應(yīng)。如果仍存在嚴(yán)重低血壓，或者在首劑給藥后無論是心率還是血壓都沒有什么反應(yīng)，則以同樣方式給予第2劑。2.一旦可進(jìn)行輸注，則應(yīng)停止靜脈推注并改用為逐步調(diào)整輸注量。提醒1.

對于全身性過?反應(yīng)，劑量是在心搏驟停中所用靜脈給藥腎上腺素劑量（高級心臟生命支持）的1/10或更少。2.

避免對嬰兒和兒童使用腎上腺素靜脈推注。靜脈持續(xù)輸注和指征使用指征：數(shù)次肌注腎上腺素且積極液體復(fù)蘇治療無效的患者，最常發(fā)生于出現(xiàn)顯著低血壓或者癥狀和體征提示即將休克（頭暈、小便失禁和/或大便失禁）的患者。這類患者應(yīng)接受腎上腺素緩慢靜脈輸注，根據(jù)反應(yīng)和持續(xù)電子血流動力學(xué)監(jiān)測的情況逐步調(diào)整輸注速率。輸注建議：1.最好由滿足以下條件的臨床醫(yī)生開展：在血管加壓藥應(yīng)用方面接受過培訓(xùn)且富有經(jīng)驗(yàn)，能夠利用血壓、心率和功能的連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測結(jié)果來逐步調(diào)整輸注速率（也就是腎上腺素劑量）。2.腎上腺素首選采用中心靜脈管路給藥，也可暫時通過位置適當(dāng)?shù)拇罂趶酵庵莒o脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注。在輸注過程中密切監(jiān)測以避免藥物外滲。3.為降低產(chǎn)生用藥差錯的風(fēng)險，建議擬好一種方案，該方案的內(nèi)容包含制備和給予腎上腺素輸注液的步驟。給藥濃度和速率制備1μg/mL溶液的方法：將規(guī)格0.1mg/mL（1:10,000）的「心臟」腎上腺素預(yù)裝注射?（1mg）中所有10mL溶液，都添加到1000mL（1L）生理鹽水袋中。所得到的1μg/mL溶液，以60mL/h的速率輸注，即給予1μg/min的腎上腺素。制備4μg/mL溶液的方法：將0.1mg/mL（1:10,000）的腎上腺素注射?中所有10mL溶液，都添加到250mL的生理鹽水袋中。所得溶液每輸注15mL/h即給予腎上腺素1μg/min。備注：可以將1mg/mL的腎上腺素制劑1支+生理鹽水9mL，配制成中0.1mg/mL腎上腺素溶液10mL，再按照上述步驟配制。提醒1.對于已接受大量（4L或更多）靜脈補(bǔ)液的青少年/成人患者，采用濃度更高的溶液（4μg/mL）更可取。2.使用濃度更高的溶液時，逐步調(diào)整腎上腺素輸注量和晶體溶液快速輸注可以相互獨(dú)立進(jìn)行（兩條線路）。3.對于嬰兒和兒童，為避免過量輸注大體積液體，采用濃度更高的溶液（10μg/mL）更合適。初始輸注速率成人：以0.1μg/（kg·min）的速率開始靜脈輸注腎上腺素，每23分鐘增加0.05μg/（kg·min），直到血壓和灌注改善。最大劑量尚屬未知。舉例對于體重為70kg的患者：◎起始劑量為7μg/min，如用1μg/mL稀釋溶液以420mL/h進(jìn)行輸注；如用4μg/mL溶液則以105mL/h進(jìn)行輸注?！蛎繋追昼娫黾?次輸注速率，增幅為起始速率的1/2（采用稀釋溶液時增加210mL/h，采用更高濃度溶液時增加52mL/h）。◎在連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測下，逐步調(diào)整劑量以對血壓產(chǎn)生作用。當(dāng)血壓升高10%~15%時，保持此時輸注速率3~5分鐘，以觀察是否繼續(xù)改善，然后相應(yīng)地調(diào)整輸注速率。◎如果存在容量超負(fù)荷的風(fēng)險，濃度更低的溶液應(yīng)當(dāng)只能用作臨時措施，直到制備好更高濃度的溶液為止。不同體重患者不同濃度稀釋液的起始劑量及增幅劑量：嬰兒和兒童---采用輸液泵時，靜脈輸注腎上腺素的劑量為0.11μg/（kg·min），在連續(xù)心臟監(jiān)測和頻繁無創(chuàng)血壓監(jiān)測的情況下逐步調(diào)整劑量以對血壓產(chǎn)生作用。小結(jié)1.盡快評估和治療全身性過?反應(yīng)患者，在發(fā)作期間盡早注射。2.任何嚴(yán)重程度的全身性過?反應(yīng)都首選腎上腺素治療。3.給藥途徑取決于首發(fā)癥狀，建議在大腿中部外側(cè)肌注作為初始給藥途徑。4.應(yīng)每5~15分鐘在大腿中部外側(cè)注射1次0.01mg/kg（最多0.5mg）的腎上腺素，可按需增加給藥頻率。5.對于所有存在直立性低血壓、低血壓或?qū)δI上腺素反應(yīng)不完全的患者，都