內(nèi)蒙古醫(yī)保委托書

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1內(nèi)蒙古醫(yī)保委托書

尊敬的受托人：

我，【您的全名】，性別：【男/女】，身份證號：【您的身份證號碼】，住址：【您的住址】，系內(nèi)蒙古自治區(qū)參加醫(yī)療保險的合法成員。鑒于本人近期因【具體原因，例如：身體原因、工作繁忙等】，無法親自處理以下所述醫(yī)療保險相關(guān)事宜，特此委托【受托人姓名】，性別：【男/女】，身份證號：【受托人身份證號碼】，住址：【受托人住址】，全權(quán)代表我辦理以下事項：

一、辦理醫(yī)療保險相關(guān)事宜

1.1代為辦理醫(yī)療保險的注冊、變更、注銷等手續(xù)；

1.2代為查詢醫(yī)療保險個人賬戶信息，包括但不限于個人賬戶余額、消費記錄等；

1.3代為辦理醫(yī)療保險報銷事宜，包括收集、整理并提交相關(guān)報銷材料；

1.4代為領(lǐng)取醫(yī)療保險相關(guān)待遇，包括醫(yī)療費用報銷款等。

二、代表我參與醫(yī)療保險相關(guān)事務的協(xié)商、溝通與決策

2.1代為與醫(yī)療保險基金管理部門就保險事宜進行溝通協(xié)商；

2.2代為參與醫(yī)療保險政策的咨詢、解讀以及意見反饋；

2.3在本人無法親自出席醫(yī)療保險相關(guān)會議時，受托人有權(quán)代表本人行使表決權(quán)。

三、其他與醫(yī)療保險相關(guān)的事宜

3.1受托人有權(quán)在認為必要時，為維護本人的醫(yī)療保險權(quán)益，采取一切合法措施；

3.2受托人有權(quán)在認為必要時，聘請專業(yè)律師或其他專業(yè)人士，為本人的醫(yī)療保險事宜提供咨詢、協(xié)助；

3.3受托人有權(quán)代表本人簽署與醫(yī)療保險相關(guān)的合同、協(xié)議等法律文件。

為確保受托人能夠順利辦理上述事宜，本人特此聲明：

1.本委托書自簽署之日起生效，有效期至【委托書終止日期】止；

2.本人在此確認，受托人辦理上述事宜的行為，具有法律效力，本人予以認可；

3.本人在此授權(quán)受托人，在辦理上述事宜過程中，有權(quán)查閱、復制、使用本人的個人信息；

4.本人在此承諾，將向受托人提供必要的協(xié)助，確保受托人能夠順利履行本委托書項下的職責；

5.本人在此確認，如受托人在履行職責過程中，因本人提供的信息不準確、不完整或因其他非受托人原因?qū)е碌膿p失，本人將自行承擔。

本人特此委托【受托人姓名】為本人的醫(yī)療保險全權(quán)代表，敬請【受托人姓名】予以關(guān)注和重視，并按照本委托書的約定，切實履行職責。

本委托書一式兩份，本人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

委托人：【您的全名】

聯(lián)系電話：【您的聯(lián)系電話】