工業(yè)設(shè)計中心申請表

附件1河南省省級工業(yè)設(shè)計中心申請表（企業(yè)/高等院校工業(yè)設(shè)計中心）單位名稱（蓋章）：工業(yè)設(shè)計中心名稱：所屬地區(qū)：填報日期：年月日填表須知1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項(xiàng)目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)、各級政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，可自愿附相關(guān)佐證材料。5.企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心申請須填寫全部內(nèi)容；高等院校工業(yè)設(shè)計中心申請可不填“申報單位情況”，其余項(xiàng)均需填寫。聲明1.本企業(yè)/高校自愿向河南省工業(yè)和信息化廳提出河南省工業(yè)設(shè)計中心申請。2.本企業(yè)/高校自愿遵守河南省工業(yè)和信息化廳《河南省省級工業(yè)設(shè)計中心、工業(yè)設(shè)計產(chǎn)業(yè)園區(qū)認(rèn)定管理辦法（試行）》及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)/高校自愿提供河南省工業(yè)設(shè)計中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業(yè)/高校所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)/高校法人代表（簽名）：年月日申報單位情況（一）單位：萬元、個、%單位名稱所屬行業(yè)單位地址基本情況所有制性質(zhì)職工人數(shù)資產(chǎn)總額固定資產(chǎn)凈值資產(chǎn)負(fù)債率銀行信用等級單位是否屬于￡上市企業(yè)￡高新技術(shù)企業(yè)聯(lián)系方式人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話單位負(fù)責(zé)人申請聯(lián)系人上年度指標(biāo)營業(yè)收入利稅總額利潤總額R＆D支出專利情況類別專利授權(quán)數(shù)版權(quán)授權(quán)數(shù)備注數(shù)量其中：發(fā)明專利主要產(chǎn)品產(chǎn)品名稱產(chǎn)能上年度產(chǎn)量國內(nèi)市場占有率申報單位情況（二）企業(yè)技術(shù)中心、研發(fā)中心建設(shè)情況獲國家級、省部級、市級科技獎情況參與制訂國際、國家、行業(yè)地方、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)情況質(zhì)量品牌建設(shè)情況承擔(dān)國家、省、市重點(diǎn)工程或項(xiàng)目情況履行社會責(zé)任情況單位未來兩年規(guī)劃情況重點(diǎn)是單位主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品、自主創(chuàng)新能力建設(shè)、信息化建設(shè)、質(zhì)量品牌建設(shè)和知識產(chǎn)權(quán)運(yùn)用能力建設(shè)等有關(guān)規(guī)劃情況工業(yè)設(shè)計中心情況（一）單位：萬元、平方米、個、%工業(yè)設(shè)計中心名稱基本情況成立時間場所面積資產(chǎn)總額職工人數(shù)運(yùn)營模式￡獨(dú)立核算￡非獨(dú)立核算人員構(gòu)成管理人員人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人專業(yè)人員工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)（含具有技師以上職業(yè)資格的人員、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員數(shù)）和占比。（），（）%近兩年主要指標(biāo)2020年2021年兩年總額投入情況投入總額占企業(yè)R＆D支出比重其中：設(shè)計人員經(jīng)費(fèi)支出運(yùn)行情況中心運(yùn)營經(jīng)費(fèi)支出其中：培訓(xùn)費(fèi)用承接工業(yè)設(shè)計服務(wù)合同額承擔(dān)工業(yè)設(shè)計項(xiàng)目數(shù)其中：完成項(xiàng)目數(shù)產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目數(shù)擁有自主知識產(chǎn)權(quán)成果數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)專利數(shù)(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）其中:發(fā)明專利(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）實(shí)用新型(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）外觀設(shè)計(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）版權(quán)及其他著作權(quán)(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）工業(yè)設(shè)計中心情況（二）單位：萬元、%設(shè)計成果獲獎情況獲獎作品獎項(xiàng)名稱獲得時間授獎部門(或機(jī)構(gòu))主要設(shè)計成果項(xiàng)目名稱客戶企業(yè)完成交付時間主要硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱臺（套）數(shù)價值設(shè)備完好率使用情況主要軟件軟件名稱數(shù)量（套）價值使用情況備注工業(yè)設(shè)計中心情況（三）工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及主要成員情況基本情況姓名性別出生年月國籍職務(wù)聯(lián)系電話職稱學(xué)歷專業(yè)職稱學(xué)歷、學(xué)位（畢業(yè)院校及專業(yè)）工作經(jīng)歷及成績從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績注：本表由工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及2-3位主要成員填寫

工業(yè)設(shè)計中心情況（四）中心運(yùn)營等有關(guān)情況重點(diǎn)是中心的組織體系、運(yùn)營模式、產(chǎn)學(xué)研合作、專業(yè)人員培訓(xùn)及工業(yè)設(shè)計社會化服務(wù)等有關(guān)情況中心今后兩年目標(biāo)與規(guī)劃情況重點(diǎn)是中心今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)和組織體系建設(shè)、運(yùn)營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)、履行工業(yè)設(shè)計公共服務(wù)平臺職責(zé)等規(guī)劃和措施等情況推薦部門意見推薦部門包括各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)工業(yè)和信息化主管部門，有關(guān)省級行業(yè)協(xié)會，高校等。（蓋章）年月日河南省省級工業(yè)設(shè)計中心申請表(工業(yè)設(shè)計企業(yè))企業(yè)名稱（蓋章）：所屬地區(qū)：填報日期：年月日河南省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項(xiàng)目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)、各級政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，可自愿附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿向河南省工業(yè)和信息化廳提出河南省工業(yè)設(shè)計中心申請。2.本企業(yè)自愿遵守河南省工業(yè)和信息化廳《河南省省級工業(yè)設(shè)計中心、工業(yè)設(shè)計產(chǎn)業(yè)園區(qū)認(rèn)定管理辦法（試行）》及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供河南省工業(yè)設(shè)計中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)法人代表（簽名）：年月日工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（一）單位：萬元、個、%企業(yè)名稱企業(yè)地址基本情況成立時間注冊資本資產(chǎn)總額職工人數(shù)所有制性質(zhì)信用等級企業(yè)是否屬于￡上市企業(yè)￡高新技術(shù)企業(yè)主要服務(wù)領(lǐng)域人員構(gòu)成管理人員人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人專業(yè)人員工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)（含具有技師以上職業(yè)資格的人員、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員）和占比（），（）%近兩年主要指標(biāo)2020年2021年兩年總額經(jīng)濟(jì)指標(biāo)公司營業(yè)收入其中：工業(yè)設(shè)計服務(wù)收入及占比（），（）%（），（）%（），（）%利稅總額利潤總額工業(yè)設(shè)計成果工業(yè)設(shè)計項(xiàng)目完成數(shù)承擔(dān)服務(wù)外包項(xiàng)目數(shù)專利數(shù)(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）其中:發(fā)明專利(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）實(shí)用新型(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）外觀設(shè)計(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）版權(quán)及其他著作權(quán)(申請/授權(quán))（）/（）（）/（）（）/（）工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（二）單位：萬元、%設(shè)計成果獲獎情況獲獎作品獎項(xiàng)名稱獲獎時間授獎部門(或機(jī)構(gòu))主要設(shè)計成果項(xiàng)目名稱客戶企業(yè)完成交付時間主要硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱臺（套）數(shù)價值設(shè)備完好率使用情況主要軟件軟件名稱數(shù)量（套）價值使用情況備注工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（三）工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及主要成員情況基本情況姓名性別出生年月國籍公司職務(wù)聯(lián)系電話職稱學(xué)歷專業(yè)職稱學(xué)歷、學(xué)位（畢業(yè)院校及專業(yè)）工作經(jīng)歷及成績從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績注：本表由工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及2-3位主要成員填寫工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（四）企業(yè)運(yùn)營等有關(guān)情況重點(diǎn)是企業(yè)現(xiàn)在的組織體系、運(yùn)營模式、產(chǎn)學(xué)研合作、專業(yè)人員培訓(xùn)及工業(yè)設(shè)計社會