第一章 解表劑-清熱課件

下篇各論1第一章解表劑-清熱

第一章解表劑

[目的要求]

1、熟悉解表劑的概念、適應(yīng)范圍、分類及應(yīng)用注意事項(xiàng)。

2、掌握麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、小青龍湯、止嗽散、銀翹散、桑菊飲、麻黃杏仁甘草石膏湯、敗毒散。

3、熟悉香蘇散、柴葛解肌湯。

4、了解正柴胡飲、升麻葛根湯、參蘇飲、再造散、加減葳蕤湯、麻黃附子細(xì)辛湯。

2第一章解表劑-清熱[教學(xué)內(nèi)容]

一、概述

1、概念：凡以解表藥為主組成，具有發(fā)汗、解肌、透疹等作用，用以治療表證的方劑，統(tǒng)稱解表劑。

2、適應(yīng)證：

表證，以及麻疹、瘡瘍、水腫、痢疾等病初起見有表證者。3、分類：辛溫解表、辛涼解表、扶正解表。3第一章解表劑-清熱

4、使用注意事項(xiàng)

（1）煎煮法：不宜久煎，以免藥性耗散，降低療效。

（2）服法：宜溫服。（3）護(hù)理法：服藥后宜避風(fēng)寒，或增衣被，或啜熱粥以助取汗。取汗以遍身微似有汗為佳。汗出病瘥，停后服。（4）禁忌證：外邪已入里，或麻疹已透，瘡瘍已潰，虛證水腫等，均不宜用。（5）食忌：注意禁生冷、油膩之品，以免影響藥物的吸收及藥效的發(fā)揮。4第一章解表劑-清熱以辛溫解表藥為主組方

常配伍宣肺降氣止咳藥兼氣滯配理氣藥兼水飲配溫化水飲之品兼內(nèi)熱配清熱藥夾濕者配祛濕藥

第一節(jié)辛溫解表外感風(fēng)寒表證5第一章解表劑-清熱麻黃湯[主治證病機(jī)]

頭痛身疼經(jīng)脈不暢腠理閉塞肺氣不宣外感風(fēng)寒衛(wèi)陽(yáng)被遏---惡寒發(fā)熱營(yíng)陰郁滯舌苔薄白脈浮緊

外感風(fēng)寒表實(shí)證無汗而喘邪在肌表寒性收引風(fēng)寒束表營(yíng)衛(wèi)郁滯肺氣不宣6第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：麻黃臣：桂枝發(fā)衛(wèi)氣之郁以開腠理透營(yíng)分之郁而和營(yíng)衛(wèi)增強(qiáng)發(fā)汗解表之力佐：杏仁--降利肺氣發(fā)汗散寒宣肺平喘解肌發(fā)表溫通經(jīng)脈暢行營(yíng)陰一宣一降增強(qiáng)宣肺平喘之功佐使：炙甘草緩和麻、桂之峻烈調(diào)和麻、杏之宣降發(fā)汗解表宣肺平喘開表逐邪發(fā)汗之峻劑7第一章解表劑-清熱

[臨床運(yùn)用]

1、辨證要點(diǎn)：以惡寒發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊為辨證要點(diǎn)。

▲加白術(shù)健脾祛濕——麻黃加術(shù)湯（《金匱要略》）

主治外感風(fēng)寒夾濕痹證?！ス鹬Γ愚曹尤蕽B三濕清熱——麻杏薏甘湯

（《金匱要略》）主治風(fēng)濕在表，濕郁化熱。2、附方8第一章解表劑-清熱▲倍用麻黃、炙甘草，減杏仁為四十枚，加石膏、生姜、大棗---大青龍湯（《傷寒論》）主治外感風(fēng)寒表實(shí)而兼里有郁熱?！ス鹬?，加生姜——三拗湯（《太平惠民和劑局方》）主治外感風(fēng)寒犯肺之咳嗽。▲去桂枝、加紫蘇子、茯苓、陳皮、桑白皮---華蓋散（《太平惠民和劑局方》）主治素體痰多，外感風(fēng)寒之咳嗽。9第一章解表劑-清熱[使用注意]

1、本方為辛溫發(fā)汗之峻劑，只宜于外感風(fēng)寒表實(shí)證且體質(zhì)壯實(shí)者。對(duì)于外感表虛自汗、體虛外感、新產(chǎn)婦人、失血病人等，雖見表寒證，均不宜用。

2、本方只宜暫用，不可久服，一服汗出，止后服。如服本方汗后表證不解，當(dāng)以桂枝湯代之。

10第一章解表劑-清熱桂枝湯[主治證病機(jī)]外感風(fēng)寒風(fēng)寒客表---發(fā)熱頭痛營(yíng)衛(wèi)不和腠理不固汗出惡風(fēng)肺胃失和----鼻鳴干嘔邪在肌表營(yíng)陰不足舌苔薄白脈浮緩風(fēng)寒客表營(yíng)衛(wèi)不和外感風(fēng)寒表虛證11第一章解表劑-清熱君：桂枝--解肌發(fā)表,溫通經(jīng)絡(luò)助衛(wèi)陽(yáng)(調(diào)衛(wèi)）

[方藥配伍]臣：白芍--益陰斂營(yíng)（和營(yíng)）

調(diào)和營(yíng)衛(wèi)（桂芍等量）桂枝得芍藥，汗而有源芍藥得桂枝，滋而能化生姜----助桂枝辛散解表

溫胃止嘔

大棗---益氣補(bǔ)中，滋脾生津調(diào)補(bǔ)脾胃調(diào)和營(yíng)衛(wèi)佐佐使：炙甘草益氣和中調(diào)和諸藥合桂枝辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)合芍藥酸甘化陰以和營(yíng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)和陰陽(yáng)解肌發(fā)表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)柯琴：“滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表之總方”---

（《傷寒來蘇集》）。12第一章解表劑-清熱《本草衍義》：仲景治表用桂枝，非表虛以桂枝補(bǔ)之，衛(wèi)有風(fēng)邪，故病自汗，以桂枝發(fā)其邪，衛(wèi)和則表密自汗止，非桂枝能收汗而治之也?！夺t(yī)方考》：仲景桂枝湯中用芍藥，亦和營(yíng)之意。13第一章解表劑-清熱煎服法對(duì)方藥效的影響：1、煎法---微火慢煎法，使藥性充分和合，以利調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。2、服法

a．藥后啜粥法--借水谷之精氣，充養(yǎng)中焦，不但易為釀汗，更可使外邪速去而不致重感。

b．溫覆微汗法。

c．獲得停藥法。

d．守方繼進(jìn)法。

e．藥后忌口法。

14第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

1、本方是治療外感風(fēng)寒表虛證的代表方。以發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮緩為辨證要點(diǎn)。

2、本方長(zhǎng)于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)、氣血，故亦常用于病后、產(chǎn)后體弱等因營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失調(diào)所致的病證。徐彬說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之,化氣調(diào)陰陽(yáng)”（錄自《金匱要論注》）。

15第一章解表劑-清熱[變化運(yùn)用]▲兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，加葛根——桂枝加葛根湯（《傷寒論》）。

▲素有喘咳，又感風(fēng)寒而見桂枝湯證者，加厚樸、杏仁——桂枝加厚樸杏子湯（《傷寒論》）。

▲心陽(yáng)虛弱，寒水凌心，發(fā)為奔豚，加重桂枝用量（五兩）

——桂枝加桂湯（《傷寒論》）▲太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰，土虛木乘腹痛，倍用芍藥

——桂枝加芍藥湯（《傷寒論》）[使用注意]

對(duì)于表實(shí)無汗，或表寒里熱，不汗出而煩躁，以及溫病初起，見發(fā)熱口渴，咽痛脈數(shù)者皆不宜使用。16第一章解表劑-清熱

病案

林某，青年漁民。素體健壯，夏天汗出未干，潛入海中捕魚，回家時(shí)汗出甚多，自此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出曾以衛(wèi)陽(yáng)不固論治，用玉屏風(fēng)散及龍牡、麻黃根等；后來亦用桂枝湯加黃芪，均稍愈而復(fù)發(fā)。經(jīng)過年余，體益疲乏皮膚被汗浸呈灰白色，汗孔增大，出汗時(shí)肉眼可見，自覺肢體麻痹，頭暈，唯飲食如常，不能參加勞動(dòng)，脈浮緩，重按無力，汗出多，但口不渴，尿量減少，流汗時(shí)間午晚多而早上少，清晨起床前，略止片刻，此病起于汗出之際毛孔疏松，驟然入水，水濕入侵肌腠，玄府驟閉，汗污不及宣泄，阻于營(yíng)衛(wèi)之間，開闔失和。其病雖久，臟氣未傷故脈仍浮緩，應(yīng)微發(fā)其汗，以和營(yíng)衛(wèi)。處方：桂枝稍三錢杭白芍三錢，炙甘草一錢，大棗七枚，生姜三錢，水一碗煎六分，清晨醒后服下，囑少頃再吃熱粥一碗，以助藥力靜臥數(shù)小時(shí)，避風(fēng)，第三天復(fù)診，全身溫和，汗亦止。仍照原方加黃芪五錢，連服兩劑，競(jìng)獲全功。

17第一章解表劑-清熱

同：麻黃湯與桂枝湯同屬辛溫解表方劑，都可用治外感風(fēng)寒表證。[類方比較]

麻黃湯中麻、桂并用，佐以杏仁，發(fā)汗散寒力強(qiáng)，又能宣肺平喘，為辛溫發(fā)汗之重劑，適用于外感風(fēng)寒，惡寒發(fā)熱，無汗而喘之表實(shí)證。

桂枝湯中桂、芍并用，佐以姜棗，發(fā)汗解表之力遜于麻黃湯，但有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，為辛溫解表之和劑，適用于外感風(fēng)寒，發(fā)熱有汗而惡風(fēng)之表虛證。

異：18第一章解表劑-清熱舌苔白

或微黃

脈浮

風(fēng)寒束表九味羌活湯

[主治證病機(jī)]

外感風(fēng)寒濕邪兼有里熱證惡寒發(fā)熱無汗頭痛濕滯經(jīng)絡(luò)--肢體痠楚疼痛內(nèi)有蘊(yùn)熱--口苦微渴19第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：羌活——祛風(fēng)散寒除濕，利關(guān)節(jié)止痹痛防風(fēng)——助君祛風(fēng)除濕，散寒止痛蒼術(shù)——助君發(fā)汗除濕細(xì)辛白芷川芎生地黃芩使：甘草——調(diào)和諸藥臣發(fā)汗祛濕兼清里熱佐散寒祛風(fēng)，宣痹以止頭身疼痛清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津20第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

本方為主治四時(shí)感冒風(fēng)寒濕邪，表實(shí)無汗而兼有里熱證的常用方劑。以惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，肢體痠楚疼痛，口苦微渴為辨證要點(diǎn)。

本方藥備六經(jīng)，通治四時(shí)?！靶霸谔?yáng)者，治以羌活；邪以陽(yáng)明，治以白芷；邪在少陽(yáng)，治以黃芩；邪在太陰，治以蒼術(shù)；邪在少陰，治以細(xì)辛；邪在厥陰，治以川芎”（吳昆《醫(yī)方考》）。

服法與本方藥力的關(guān)系-----若急汗，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服，而不用湯投之。21第一章解表劑-清熱香蘇散[主治證病機(jī)]

風(fēng)寒客表----惡寒發(fā)熱，頭痛無汗外感風(fēng)寒舌苔薄白，脈浮氣郁不舒氣機(jī)郁滯-----胸脘痞悶，不欲飲食[治法]解表散寒，理氣和中。22第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：蘇葉——解表散寒理氣寬中臣：香附——行氣開郁佐：陳皮——理氣行滯佐使：炙甘草——健脾和中，調(diào)和諸藥蘇葉得香附之助調(diào)暢氣機(jī)之功著香附借蘇葉升散上行外達(dá)以祛邪疏散風(fēng)寒理氣和中23第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

1、本方是外感風(fēng)寒，而兼氣滯的常用方劑，以惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，胸脘悶痞，舌苔薄白，脈浮為辨證要點(diǎn)。

2、加減運(yùn)用：

▲表寒重者，可加豆豉、蔥白---香蘇蔥鼓湯（《重訂通俗傷寒論》）。

▲風(fēng)寒重，而頭身疼痛明顯，加荊芥、防風(fēng)、秦艽、川芎、蔓荊子、生姜---加味香蘇散（《醫(yī)學(xué)心悟》）?！鴼鉁^重，加柴胡、木香疏肝行氣。

▲兼嘔吐，加藿香、半夏、生姜以解表化濕，和胃止嘔。

24第一章解表劑-清熱小青龍湯[主治證病機(jī)]素有水飲內(nèi)停復(fù)感風(fēng)寒之邪水寒相搏于肺風(fēng)寒客表--惡寒發(fā)熱，無汗，脈浮寒飲犯肺肺失宣降胸痞咳喘，痰多而稀或痰飲喘咳，不得平臥飲溢肢體--身體疼重，頭面四肢浮腫水飲內(nèi)停---苔白滑外寒內(nèi)飲[治法]

發(fā)汗散寒，溫肺化飲。25第一章解表劑-清熱[方藥配伍]麻黃桂枝發(fā)汗散寒以解表干姜細(xì)辛溫肺散寒化飲溫脾陽(yáng)以運(yùn)濕，治生飲之源助君藥解表散寒半夏----燥濕化痰，和胃降逆五味子---斂肺止咳，使散中有收，既增止咳平喘之功，又防辛散太過耗傷肺氣白芍——養(yǎng)血和營(yíng)，防溫燥及發(fā)汗太過傷陰血佐使：炙甘草——益氣和中，調(diào)和諸藥君臣佐解表散寒溫肺化飲宣肺平喘溫化水飲26第一章解表劑-清熱配伍特點(diǎn)：一是以麻黃、桂枝解散在表之風(fēng)寒，配干姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲，表里雙解；二是以麻黃、桂枝解散在表之風(fēng)寒，配白芍酸寒?dāng)筷?，制麻桂而散中有收；三是以干姜、?xì)辛溫化肺中痰飲，配五味子斂肺止咳，令開中有合，使散不傷正，收不留邪。[臨床運(yùn)用]

本方是治療外感風(fēng)寒，水飲內(nèi)停的常用方劑。以惡寒發(fā)熱，無汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脈浮為辨證要點(diǎn)。本方辛散溫化之力較強(qiáng)，必須確屬水寒相搏于肺者，方可使用。27第一章解表劑-清熱附方：射干麻黃湯

本方即小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草，以生姜易干姜，加射干、紫菀、冬花、大棗而成。功能宣肺祛痰，降氣平喘。主治痰飲郁結(jié)于肺之喘咳，見咳而上氣，喉中水雞聲者。與小青龍湯皆屬解表化飲方。但小青龍湯表里同治，適用于表證較重而喘咳較輕者；而本方重在宣肺祛痰，解表之力較遜，適宜于表證較輕，而喘咳較重者。28第一章解表劑-清熱止嗽散[主治證病機(jī)]

肺失清肅

風(fēng)邪犯肺

液郁為痰

表邪未盡—微惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白，脈浮緩[治法]宣利肺氣，疏風(fēng)止咳?？人匝拾W咯痰不爽風(fēng)邪犯肺咳嗽29第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：紫菀、百部---降氣止咳化痰臣桔梗---宣肺止咳化痰白前---降氣化痰止咳一宣一降，增強(qiáng)止咳化痰之功荊芥---疏風(fēng)解表利咽，透邪外出佐橘紅---理氣化痰，使氣順則痰消佐使：甘草緩急和中，調(diào)和諸藥合桔梗利咽止咳宣利肺氣疏風(fēng)止咳30第一章解表劑-清熱

配伍特點(diǎn)：用量輕微，溫而不燥，潤(rùn)而不膩，散寒不助熱，解表不傷正。

[臨床運(yùn)用]

本方屬宣肺疏風(fēng)，止咳化痰之劑，用于治療多種咳嗽，尤適用于治療外感咳嗽較久的病證，以咳嗽咽癢，微惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白為辨證要點(diǎn)。31第一章解表劑-清熱1．初起表證重者，加防風(fēng)、蘇葉、生姜等疏風(fēng)解表；2．咳嗽痰多色白者，加半夏、茯苓以燥濕化痰；痰黃粘稠者，加浙貝、瓜蔞清熱化痰；3．咽癢重者，加射干、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)利咽；4．風(fēng)熱犯肺者，加桑葉、牛蒡子、薄荷、連翹疏風(fēng)清熱。32第一章解表劑-清熱以辛涼解表藥為主組方

常配伍清熱解毒藥

宣肺降氣藥生津止渴藥

第二節(jié)辛涼解表外感風(fēng)熱表證33第一章解表劑-清熱銀翹散[主治證病機(jī)]溫病初起邪在衛(wèi)分邪犯衛(wèi)表衛(wèi)氣被遏發(fā)熱頭痛，微惡風(fēng)寒無汗或有汗不暢邪犯肺系——咳嗽咽痛邪熱傷津——口渴舌尖紅苔薄白或薄黃脈浮數(shù)[治法]

辛涼透表，清熱解毒。34第一章解表劑-清熱[方解]君：銀花、連翹—宣表透邪，清熱解毒，芳香避穢

薄荷、牛蒡子---辛涼解表，疏散風(fēng)熱，

清頭目而利咽喉

荊芥穗辛溫以助解表散邪

淡豆豉合辛涼藥以透熱外出臣蘆根、淡竹葉——清熱生津止渴桔?！沃箍壤首糇羰梗荷什萸鍩峤舛荆辖酃Ｇ謇屎碜o(hù)胃安中，調(diào)和諸藥辛涼透表清熱解毒35第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

1、《溫病條辨》稱本方為“辛涼平劑”，適用于溫病初起之發(fā)熱表證。以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咽痛，口渴，脈浮數(shù)為辨證要點(diǎn)。

2、加減運(yùn)用渴多，加天花粉清熱生津止渴；咽痛項(xiàng)腫，加馬勃、玄參、射干清熱解毒，利咽消腫；咳多，加杏仁、前胡宣肺降氣止咳；痰多色黃，加浙貝、瓜蔞清熱化痰；表未解，熱漸入里傷津，加石膏、麥冬清熱生津；熱毒重，加蒲公英、板蘭根、大青葉清熱解毒。

3、使用注意：（1）注意煎服方法，因方中多為芳香輕宣之品，不宜久煎。（2）外感風(fēng)寒及濕熱病初起當(dāng)禁用此方。36第一章解表劑-清熱桑菊飲

[主治證病機(jī)]

病位：手太陰肺經(jīng)病因：風(fēng)溫病邪外感風(fēng)熱輕證風(fēng)溫襲肺，肺失宣降—但咳脈浮數(shù)(風(fēng)溫初起)身熱不甚口微渴[治法]疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。太陰風(fēng)溫感邪較輕津傷不重37第一章解表劑-清熱[方藥配伍]

桑葉--疏散風(fēng)熱，清宣肺絡(luò)之邪熱而止咳菊花--清散上焦風(fēng)熱，清利頭目薄荷--辛涼解表，助疏散上焦風(fēng)熱桔梗、杏仁--宣降肺氣而止咳連翹——清熱解毒蘆根——清熱生津止渴清熱解毒，合桔梗利咽喉調(diào)和諸藥臣佐使：生甘草君佐疏風(fēng)清熱宣肺止咳38第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]1.本方屬辛涼輕劑。以咳嗽，發(fā)熱不甚，微渴，脈浮數(shù)為辨證要點(diǎn)。

2.加減運(yùn)用肺熱重,氣粗似喘,加石膏、黃芩、桑白皮清肺瀉熱平喘；咳痰黃稠，加栝蔞、浙貝清熱化痰；痰中帶血，加白茅根、丹皮涼血止血口渴重，加花粉、麥冬清熱生津；伴咽喉疼痛，加牛蒡子、射干清利咽喉。

39第一章解表劑-清熱[類方鑒別]相同點(diǎn)

組成連翹、桔梗、甘草、薄荷、蘆根

功用辛涼解表，清熱解毒，宣肺止咳

主治外感風(fēng)熱表證桑菊飲不同點(diǎn)銀翹散配有桑葉、菊花、杏仁。辛涼解表，清熱解毒之力較弱，但長(zhǎng)于宣肺止咳，屬辛涼輕劑。宜用于感受溫?zé)岵⌒拜^輕，邪偏重在肺絡(luò)，以咳為主，身熱不甚、口微渴者。配有銀花、竹葉、牛蒡子、荊芥、淡豆豉。辛涼解表，清熱解毒力較強(qiáng)，但宣肺止咳力較弱，為辛涼劑。宜用于外感風(fēng)熱重證，邪偏于衛(wèi)表。發(fā)熱、口渴較重，或伴咽痛者。40第一章解表劑-清熱麻杏甘石湯[主治證病機(jī)]外感風(fēng)寒化熱入里熱壅于肺外感風(fēng)熱邪熱閉肺邪熱壅閉于肺肺失宣降---咳逆氣急鼻煽熱盛津傷---身熱口渴熱壅于肺，皮毛不閉---有汗熱閉于肺，皮毛閉塞---無汗苔薄白或黃脈浮而數(shù)[治法]辛涼清熱，宣肺平喘。41第一章解表劑-清熱辛涼疏表清肺平喘[方藥配伍]君麻黃---宣肺平喘解表散邪石膏---清肺泄熱石膏倍于麻黃辛寒大于辛溫辛涼清熱宣肺平喘臣：杏仁---降利肺氣止咳平喘佐使：炙甘草----益氣和中，調(diào)和諸藥一宣一降，增強(qiáng)宣降肺氣止咳平喘之功42第一章解表劑-清熱1、本方為表邪未解，肺熱咳喘的常用方劑。以發(fā)熱，喘急，苔薄黃，脈數(shù)為辨證要點(diǎn)。但在臨床運(yùn)用時(shí)，不論有表證抑或無表證，只要是肺中熱盛之喘咳，均可運(yùn)用。

2、加減運(yùn)用根據(jù)有汗、無汗調(diào)整石膏與麻黃的用量比例：有汗可用5︰1，或加黃芩、桑白皮、銀花、連翹清肺解毒；無汗可用3︰1，或加桑葉、牛蒡子、薄荷辛涼透表。痰多色黃，加浙貝、瓜蔞清肺化痰；痰多喘甚，加葶藶子瀉肺逐痰。[臨床運(yùn)用]43第一章解表劑-清熱柴葛解肌湯[主治證病機(jī)]太陽(yáng)表寒未解寒郁化熱熱郁肌腠漸傳入里表寒未解熱郁肌腠

（肌腠熱重）惡寒漸輕發(fā)熱增盛頭痛無汗脈浮初傳陽(yáng)明經(jīng)目疼鼻干眼眶痛心煩不眠脈微洪邪犯少陽(yáng)經(jīng)-----咽干耳聾三陽(yáng)合病44第一章解表劑-清熱[方藥配伍]

羌活葛根配白芷、石膏柴胡配黃芩散太陽(yáng)表寒清透陽(yáng)明經(jīng)邪熱清透少陽(yáng)經(jīng)邪熱

外感風(fēng)寒（化熱）熱郁肌腠（傳里）初傳陽(yáng)明、少陽(yáng)（表寒輕）（肌熱重）（里熱輕）羌活、白芷、生姜柴胡、葛根石膏、黃芩辛溫解表散寒辛涼解肌清熱清泄里熱

桔梗白芍、大棗甘草宣肺以助解表滋陰養(yǎng)血，以防辛散太過傷陰血調(diào)和諸藥

45第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

本方是治太陽(yáng)表寒未解，入里化熱，初犯陽(yáng)明或三陽(yáng)合病之常用方。臨床運(yùn)用以惡寒輕、發(fā)熱重，頭痛，鼻干，目眶痛，脈浮微洪為辨證要點(diǎn)。46第一章解表劑-清熱第三節(jié)扶正解表正虛外感以解表藥(辛溫或辛涼)

配伍

補(bǔ)益扶正藥(益氣、陽(yáng)、滋陰、養(yǎng)血)

47第一章解表劑-清熱敗毒散[主治證病機(jī)]正氣素虛外感風(fēng)寒濕邪

邪客肌表衛(wèi)陽(yáng)被遏經(jīng)脈不利

憎寒壯熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛肢體痠痛，無汗脈浮肺失宣肅痰濕內(nèi)阻

鼻塞聲重咳嗽有痰胸膈痞滿正氣不足——脈重按無力氣虛外感[治法]

發(fā)汗解表，散寒祛濕，佐以益氣-----扶正解表48第一章解表劑-清熱

君：羌活、獨(dú)活—發(fā)散風(fēng)寒，除濕止痛川芎——祛風(fēng)，行氣活血止痛柴胡——解肌透邪，助辛散解表生姜、薄荷——辛散以助解表桔梗、前胡——宣肺降氣，祛痰止咳，并助解表枳殼——行氣寬胸利膈茯苓——滲濕以助化痰人參-----益氣扶正，以驅(qū)邪外出，散中有補(bǔ)，不致耗散真元佐使：甘草——益氣和中，調(diào)和諸藥臣佐宣利肺氣化痰止咳[方藥配伍]散寒祛濕益氣解表49第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]1、本方是治療氣虛而感風(fēng)寒濕邪之表證的常用方劑。以惡寒發(fā)熱，肢體痠痛，無汗，脈浮按之無力為辨證要點(diǎn)。

2、喻嘉言用本方治痢疾初起而有表證者，稱之為“逆流挽舟”法。但時(shí)疫、濕熱痢疾忌用。

3、瘡瘍初起，局部紅腫熱痛，而見風(fēng)寒表證者，方中去人參、生姜、薄荷，加荊芥、防風(fēng)—荊防敗毒散（《攝生眾妙方》）；熱毒重者，則加銀花、連翹清熱解毒---銀翹敗毒散（《醫(yī)方集解》）。50第一章解表劑-清熱與參蘇飲的區(qū)別：

同

人參、桔梗、前胡、枳殼、茯苓配伍解表散寒組方，均有益氣解表，宣肺化痰之功。主治氣虛外感之證。

異

敗毒散配伍羌活、獨(dú)活、柴胡川芎等，偏重于解表散寒，除濕止痛。主治氣虛感冒風(fēng)寒濕邪，表證較重者。

參蘇飲配蘇葉、葛根解表散寒，兼理氣寬；半夏燥濕化痰。發(fā)汗解表力較弱，側(cè)重于理肺化痰。主治氣虛外感風(fēng)寒，內(nèi)有痰飲阻肺而表證較輕者。51第一章解表劑-清熱復(fù)習(xí)思考題1、試述解表劑的組方配伍規(guī)律，運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

2、試述桂枝湯的方義，該方用法與麻黃湯有何不同？為什么？

3、麻黃湯與桂枝湯在組成、功用及主治證方面有何異同？

4、銀翹散為辛涼解表劑，方中為何重用銀花、連翹為君？為何配伍辛溫的荊芥穗和淡豆豉？

5、銀翹散與桑菊飲在組成、功用及主治證方面有何異同？

6、小青龍湯的功用與主治怎樣？方中配伍白芍與五味子有何意義？麻黃湯為辛溫發(fā)汗之峻劑，方中為何不用白芍與五味子？

7、麻杏甘石湯主治何病證？方中用辛溫之麻黃，為何為辛涼解表劑？臨床上如何變化運(yùn)用？52第一章解表劑-清熱第二章瀉下劑[目的要求]1、熟悉瀉下劑的概念、適應(yīng)范圍、分類、組方配伍規(guī)律及使用注意事項(xiàng)。

2、掌握大承氣湯、大黃牡丹湯、溫脾湯、十棗湯。

3、熟悉大黃附子湯、麻子仁丸、黃龍湯。

4、了解大陷胸湯、濟(jì)川煎。53第一章解表劑-清熱[教學(xué)內(nèi)容]一、概述

1、概念：凡以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用，治療里實(shí)證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。

2、適應(yīng)證及分類熱積里實(shí)證（熱結(jié)）----寒下里寒積里實(shí)證（寒結(jié)）----溫下實(shí)腸燥便秘證（燥結(jié)）----潤(rùn)下證水飲結(jié)實(shí)證（水結(jié)）----逐水里實(shí)正虛證-----------攻補(bǔ)兼施54第一章解表劑-清熱

[使用注意]

1、使用瀉下劑，必待表邪已解，里實(shí)已成。

2、老年體虛，孕婦、產(chǎn)后或正值經(jīng)期、病后傷津及亡血者，均應(yīng)慎用或禁用。必要時(shí)宜配伍補(bǔ)益扶正之品。

3、瀉下劑大都易傷胃氣，應(yīng)得效即止，慎勿過劑。

4、服藥期間，少食或忌食油膩及不易消化的食物，

以防重傷胃氣。55第一章解表劑-清熱第一節(jié)寒下里熱實(shí)證以寒下藥為主組方常配理氣藥兼瘀血者，配活血祛瘀藥飲熱互結(jié)者，配逐水藥56第一章解表劑-清熱大承氣湯[方藥配伍]君：大黃---瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯(治實(shí))臣：芒硝---瀉熱通便軟堅(jiān)潤(rùn)燥(治燥)相須為用瀉下熱結(jié)功著

佐：枳實(shí)---行氣消痞(治痞)厚樸---下氣除滿(治滿)行氣破結(jié)消痞除滿

峻下熱結(jié)(急下存陰)

配伍特點(diǎn)：瀉下與行氣并重，瀉下有利于胃腸氣機(jī)通暢，行氣以助攻下。57第一章解表劑-清熱1、陽(yáng)明腑實(shí)證[主治證病機(jī)]傷寒之邪內(nèi)傳陽(yáng)明腑入里化熱外感溫病邪入胃腸邪熱灼津燥屎乃成邪熱與燥屎

互結(jié)成實(shí)陽(yáng)明腑實(shí)證痞滿燥實(shí)病機(jī)特點(diǎn)治以大承氣湯峻下熱結(jié)，急下存陰，以除痞、滿、燥、實(shí)。58第一章解表劑-清熱

2、熱結(jié)旁流

熱盛傷津，燥屎堅(jiān)結(jié)胃腸欲排出而不能逼迫腸津從燥屎旁流下下利清水，色純青氣味臭穢，臍腹疼痛按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑熱結(jié)旁流通因通用59第一章解表劑-清熱3、里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。里熱實(shí)證實(shí)熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不暢陽(yáng)氣被遏，不達(dá)四末熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)熱盛動(dòng)風(fēng)胃熱乘心，神明欲亂----發(fā)狂----攻下熱結(jié)(釜底抽薪)痙病----瀉熱存陰熱厥----峻下熱結(jié)，通暢氣機(jī)60第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

1、本方為峻下熱結(jié)，急下存陰之劑。以痞、滿、燥、實(shí)四癥，舌紅苔黃，脈沉實(shí)有力為辨證要點(diǎn)。

2、若燥結(jié)不甚，以痞、滿、實(shí)為主癥之陽(yáng)明腑實(shí)輕證，去芒硝，枳實(shí)、厚樸減量，且三藥同煎----小承氣湯（《傷寒論》）。

3、若氣滯不甚，無、痞滿之癥，以燥實(shí)為主癥的陽(yáng)明腑實(shí)輕證，去枳實(shí)、厚樸，加炙甘草，且大黃、甘草同煎----調(diào)胃承氣湯（《傷寒論》）4、氣虛陰虧，或燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等，均宜慎用。61第一章解表劑-清熱《傷寒論》三承氣湯的鑒別

均用大黃瀉熱通便調(diào)胃承氣湯：不用枳、樸，硝、黃并用，且大黃與甘草同煎，為緩下之劑，主治燥、實(shí)同見，而無痞、滿之陽(yáng)明腑實(shí)輕證。大承氣湯：硝、黃并用，并加枳、樸，且大黃后下，瀉下與行氣并重，為峻下之劑，主治痞、滿、燥實(shí)俱備之陽(yáng)明腑實(shí)重證。小承氣湯：不用芒硝，枳、樸用量輕，且大黃與二藥同煎，為輕下之劑，主治痞、滿、實(shí)而燥不明顯之陽(yáng)明腑實(shí)輕證。62第一章解表劑-清熱大黃牡丹湯[主治證病機(jī)]腸中濕熱郁蒸氣血瘀滯濕熱與氣血互結(jié)成癰右下腹疼痛拒按，甚或腫痞

或右足喜屈不伸，伸則痛甚,或按之則痛如淋，小便自調(diào)或時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗?jié)駸狃鰷蚚治法]瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。63第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：大黃——瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒

丹皮——清熱涼血，活血散瘀瀉熱破瘀臣：芒硝——瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)

助大黃蕩滌腸中濕熱瘀滯

桃仁——活血破瘀，散瘀消腫佐：冬瓜仁——清腸利濕，引濕熱從小便去排膿消癰瀉熱破瘀散結(jié)消腫64第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

本方所治腸癰初起，屬濕熱瘀滯者。以少腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。

《金匱要略》曾說：“脈洪大者，膿已成，不可下也?！钡诜胶笞⒅杏终f：“有膿當(dāng)下，無膿當(dāng)下血”。對(duì)于本方治療腸癰的階性，一般認(rèn)為，屬濕熱瘀滯之實(shí)證者，無論成膿與否，皆可用之。已成膿者，可加入散結(jié)排膿之品。65第一章解表劑-清熱

熱毒重者，加金銀花、蒲公英、敗醬草、紅藤清熱解毒；瘀滯重，局部有痞塊，加赤芍、乳香、沒藥活血破瘀，消腫止痛；痛多，加川楝子、玄胡索行氣活血止痛；膿已成，加敗醬草、炮山甲排膿消癰。使用注意：寒濕腸癰、腸癰潰后以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體質(zhì)過于虛弱者慎用或忌用。66第一章解表劑-清熱第二節(jié)溫下寒積里實(shí)證以瀉下藥配伍溫里祛寒藥為主組方陽(yáng)氣虛弱者配甘溫益氣之品67第一章解表劑-清熱大黃附子湯[主治證病機(jī)]寒邪入里過食生冷寒從內(nèi)生客于腸道傳導(dǎo)失職積滯內(nèi)停陰寒與積滯互結(jié)成實(shí)(寒積里實(shí))腑氣不通---腹痛便秘寒凝肝經(jīng)---脅下偏痛陽(yáng)氣被郁---發(fā)熱陽(yáng)氣不達(dá)于四肢--手足厥冷寒積里實(shí)--舌苔白膩，脈弦緊[治法]溫里祛寒，通便攻積。68第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：炮附子---溫里散寒，止腹脅疼痛(三枚)大黃----瀉下通便，蕩滌積滯(三兩)臣：細(xì)辛--散寒止痛，助附子溫里散寒辛熱大于苦寒大黃之寒性被制取其瀉下通便功溫里散寒通便止痛(二兩)69第一章解表劑-清熱溫脾湯[主治證病機(jī)]脾陽(yáng)不足陽(yáng)虛生寒寒凝糟粕內(nèi)結(jié)成實(shí)陽(yáng)虛寒積寒積腸中腑氣不通便秘腹痛繞臍不止脾陽(yáng)不足不溫四肢手足欠溫苔白不渴脈沉弦而遲[治法]攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)。70第一章解表劑-清熱【方藥配伍】君附子---溫補(bǔ)脾陽(yáng)，祛除寒邪大黃---瀉下通便，攻逐積滯溫陽(yáng)攻積臣干姜---溫中助陽(yáng)，助附子溫陽(yáng)祛寒當(dāng)歸---養(yǎng)血潤(rùn)腸通便芒硝---潤(rùn)腸軟堅(jiān)通便助大黃瀉下攻積助君藥溫陽(yáng)攻積佐人參---補(bǔ)氣，合姜、附、甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)佐使：甘草——合人參益氣，兼調(diào)和諸藥益氣養(yǎng)血，使下不傷正溫補(bǔ)脾陽(yáng)攻下寒積71第一章解表劑-清熱[臨床運(yùn)用]

1、本方為溫下劑的常用方劑。以腹痛，便秘，手足不溫，畏寒喜熱，苔白，脈沉弦而遲為辨證要點(diǎn)。[類方鑒別]

大黃附子湯：配細(xì)辛散寒止痛，純屬溫下。主治寒積里實(shí)，證實(shí)無虛，或陽(yáng)虛較輕者。

大黃、附子溫陽(yáng)祛寒，瀉下攻積主治寒積便秘腹痛溫脾湯：配干姜、人參、甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，攻中有補(bǔ)。主治脾陽(yáng)不足，中焦虛寒，以致冷積內(nèi)停，證屬本虛標(biāo)實(shí)。72第一章解表劑-清熱第三節(jié)潤(rùn)下津虧燥結(jié)證潤(rùn)腸通便藥為主組方常配滋陰養(yǎng)血藥、理氣藥兼腸胃燥熱者，宜配瀉熱通便之品因腎虛精虧便秘者，則以溫腎益精藥為主組方73第一章解表劑-清熱麻子仁丸（又名脾約丸）[主治證病機(jī)]脾約證腸胃燥熱脾津不足傷津脾的功能被胃強(qiáng)約束，不能為胃行其津液水津輸布失常

但輸膀胱---小便頻數(shù)腸道失潤(rùn)---大便干結(jié)[治法]潤(rùn)燥滑腸，泄熱通便。（胃強(qiáng)）（脾弱）74第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：麻子仁(重用)——潤(rùn)燥滑腸通便臣：杏仁——利肺降氣，潤(rùn)腸通便白芍——養(yǎng)血斂陰，緩急止痛大黃枳實(shí)厚樸輕下熱結(jié)，除胃腸燥熱佐佐使：蜂蜜----潤(rùn)腸通便，并緩和小承氣湯攻下之力潤(rùn)腸泄熱行氣通便配伍特點(diǎn)：本方即小承氣湯加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成；攻潤(rùn)相合，潤(rùn)而不膩、攻而不峻。75第一章解表劑-清熱

本方主治胃腸燥熱，脾津不足，以大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津?yàn)楸孀C要點(diǎn)。常用于習(xí)慣性便秘、老人與產(chǎn)后便秘、痔瘡術(shù)后便秘等屬腸胃燥熱，津液不足者。

津虧血虛便秘、氣虛便秘等而無燥熱者不宜用。[臨床運(yùn)用][使用注意]76第一章解表劑-清熱第四節(jié)逐水水飲壅盛，結(jié)實(shí)于里----以逐水藥為主組方77第一章解表劑-清熱十棗湯[方藥配伍]君：甘遂——善行經(jīng)隧之水濕臣：大戟——善瀉臟腑之水濕芫花——善消胸脅伏飲痰癖攻逐水飲力強(qiáng)作用部位廣泛減少毒性反應(yīng)佐：大棗——益脾護(hù)胃，減少藥后反應(yīng)緩和逐水藥之毒性和烈性培土制水，邪正兼顧攻逐水飲78第一章解表劑-清熱[主要證病機(jī)]1、懸飲水飲停聚胸脅飲停胸脅阻滯氣機(jī)咳唾胸脅引痛，或胸背制掣痛不得息飲停心下胃失和降心下痞鞕，干嘔水飲迫肺----短氣遏阻清陽(yáng)----頭痛目眩舌苔滑脈沉弦逐水飲消積聚79第一章解表劑-清熱2、水腫水飲壅盛內(nèi)結(jié)成實(shí)內(nèi)外泛溢氣機(jī)阻滯

一身悉腫（身半以下腫甚）腹脹喘滿二便不利攻逐水飲以消腫滿80第一章解表劑-清熱1、本方為攻逐水飲之峻劑，臨床以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點(diǎn)。

2、適應(yīng)證及禁忌證：適用于懸飲及水腫之實(shí)證且體質(zhì)壯實(shí)者。體虛者慎用，必要時(shí)當(dāng)用攻補(bǔ)兼施法。虛性水腫、孕婦忌用。

[臨床運(yùn)用]81第一章解表劑-清熱

（3)于清晨空腹服用。只宜暫用，不宜久服。3、使用方法：（1）三藥為散，大棗煎湯送服。不宜作煎劑。

（2）從小量開始（1～1.5g)，逐漸增加劑量，最大劑量一般不超過3g，每日服一次。（4）服藥得快下利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃。82第一章解表劑-清熱第五節(jié)攻補(bǔ)兼施里實(shí)正虛證瀉下藥配補(bǔ)益藥83第一章解表劑-清熱熱結(jié)成實(shí)應(yīng)下失下耗傷氣血正氣素虛熱結(jié)成實(shí)陽(yáng)明腑實(shí)氣血不足邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí)腑氣不通大便秘結(jié)，脘腹脹滿疼痛拒按，身熱口渴舌苔焦黃或焦黑或熱結(jié)旁流熱擾心神正虛欲脫神昏譫語(yǔ)四肢厥逆循衣撮空氣血不足——神倦少氣，脈虛黃龍湯[主治證病機(jī)][治法]

攻補(bǔ)兼施——攻下通便，益氣養(yǎng)血。84第一章解表劑-清熱[方藥配伍]大黃、芒硝枳實(shí)、厚樸攻下熱結(jié)蕩滌胃腸實(shí)熱積滯人參當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，扶正達(dá)邪使攻下而不傷正

桔?！_宣肺氣，以宣通腸腑生姜、大棗甘草補(bǔ)益脾胃，以防攻下傷胃氣——調(diào)和諸藥，緩和大承氣湯攻下之力攻下不傷正扶正不礙邪并能運(yùn)藥力攻下通便益氣養(yǎng)血85第一章解表劑-清熱本方與新加黃龍湯鑒別：相同點(diǎn)：均屬攻補(bǔ)兼施劑（瀉下熱結(jié)與補(bǔ)益氣血兼顧）。不同點(diǎn)：本方以大承氣湯峻下熱結(jié)，配伍補(bǔ)益氣血之品，重在急下存陰，兼顧氣血之虛；主治熱結(jié)里實(shí)較重，而兼氣血不足者。

新加黃龍湯于黃龍湯中去枳實(shí)、厚樸、桔梗、大棗，加入生地、玄參、麥冬、海參等滋陰增液之品，緩下熱結(jié)之中，兼以益氣滋陰，且重在滋陰增液以潤(rùn)燥通便；主治陽(yáng)明腑實(shí)較輕，而陰液虧虛較重者。86第一章解表劑-清熱復(fù)習(xí)思考題

1、試述大承氣湯的用法與方義。

2、請(qǐng)比較大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯在組成、用法、功用及主治的異同。

3、結(jié)合主治證分析大黃在大承氣湯、大黃牡丹湯、溫脾湯中的配伍意有何不同？

4、十棗湯中配伍大棗有何意義？試述其用法及注意事項(xiàng)？87第一章解表劑-清熱第三章和解劑【目的要求】

1、熟悉和解劑概念、適應(yīng)范圍、分類、組方配伍規(guī)律及使用注意事項(xiàng)。

2、掌握小柴胡湯、大柴胡湯、蒿芩清膽湯、四逆散、逍遙散、半夏瀉心湯。

3、熟悉痛瀉要方。

4、了解達(dá)原飲。第一章解表劑-清熱【教學(xué)內(nèi)容】一、概述

1、概念——凡具有和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃等作用，治療傷寒邪在少陽(yáng)、肝脾不和、腸胃不和等證的方劑，統(tǒng)稱和解劑。

2、適應(yīng)范圍——適用于邪犯少陽(yáng)、肝脾不和、腸胃不和（寒熱錯(cuò)雜）等。89第一章解表劑-清熱4、使用注意事項(xiàng)

1、邪在肌表或邪已入里之證，不得使用和解少陽(yáng)類方劑，如表證用之，則引邪內(nèi)陷；里證用之而無濟(jì)于事。

2、寒、熱、虛、實(shí)有所偏勝者，不宜使用和解劑，以免貽誤病情。3、分類----和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃第一章解表劑-清熱

少陽(yáng)證（半表半里證）常以清透少陽(yáng)邪熱之柴胡、青蒿配伍清泄少陽(yáng)膽熱之黃芩為主組方多兼胃氣不和，常配和胃降逆兼正氣虛弱者，宜配益氣扶正兼痰濕內(nèi)阻者，配祛濕化痰兼陽(yáng)明腑實(shí)，則配瀉熱通便第一節(jié)和解少陽(yáng)91第一章解表劑-清熱邪正相爭(zhēng)于半表半里——往來寒熱少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)不利——胸脅苦滿

膽氣郁而不能疏泄胃土膽郁化熱，犯胃擾心——心煩喜嘔膽火上炎——口苦、咽干、目眩

傷寒邪犯少陽(yáng)（半表半里熱證)默默不欲飲食小柴胡湯二、方劑[治法]

和解少陽(yáng)。[主治證病機(jī)]邪在少陽(yáng)——苔薄白，脈弦柴胡證（少陽(yáng)提綱證）（少陽(yáng)主脈）第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：柴胡清透少陽(yáng)半表之邪疏泄氣機(jī)之郁滯（重用）臣：黃芩——清泄少陽(yáng)半里之熱一透一清和解少陽(yáng)半夏、生姜——和胃降逆止嘔人參大棗益氣健脾

扶正以祛邪外出益氣以御邪內(nèi)傳佐使：炙甘草——合參、棗益氣扶正，調(diào)和諸藥和解少陽(yáng)宣通上下條達(dá)內(nèi)外兼和胃氣樞機(jī)之劑93第一章解表劑-清熱[運(yùn)用]

本方為“樞機(jī)之劑”，“和解少陽(yáng)之總方”。無論是傷寒邪犯少陽(yáng)，抑或婦人傷寒熱入血室，黃疸瘧疾以及內(nèi)傷雜病等，只要辨為少陽(yáng)病者，見柴胡證中之一、二證，見口苦、咽干、舌苔白而脈弦，咸可運(yùn)用。

《傷寒論》“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。[使用注意]1、方中柴胡升散，芩、夏性燥，陰虛血少者禁用。

2、去滓再煎，一使藥性充分合和，以利和解少陽(yáng)；服用湯液量少，以避免嘔吐。94第一章解表劑-清熱行經(jīng)期間感冒風(fēng)邪熱入血室經(jīng)水不當(dāng)斷而斷寒熱發(fā)作有時(shí)如瘧狀胸脅下滿晝則明了夜則譫語(yǔ)婦人胞脈空虛邪熱內(nèi)陷于血室與血相互搏結(jié)疏泄失常附：婦人熱入血室病機(jī)治以小柴胡和解達(dá)邪，佐以涼血散瘀。月經(jīng)剛凈感冒風(fēng)邪外感風(fēng)邪月經(jīng)來潮第一章解表劑-清熱熱入血室案例

許學(xué)士治一婦病傷寒，發(fā)寒熱，遇夜則如見鬼狀，經(jīng)六七日，忽然昏塞，涎響如引鋸，牙關(guān)緊急，瞑目不知人，病勢(shì)危困。許視之，曰：得病之初，曾值月經(jīng)來否？其家曰：經(jīng)水方來，病作經(jīng)遂止，得一二日，發(fā)寒熱，晝雖靜，夜則有鬼祟，從昨日不省人事。許曰：此乃熱入血室癥。仲景云：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，晝則明了，暮則譫語(yǔ)，如見鬼狀，發(fā)作有時(shí)，此名熱入血室。醫(yī)者不曉，以剛劑與之，遂至胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。當(dāng)先化其痰，后除其熱。乃急以一甲散投之，兩時(shí)頃，涎下得睡，省人事，次授以小柴胡湯加生地，三服而熱除，不汗而自解矣。

----《名醫(yī)類案》96第一章解表劑-清熱少陽(yáng)病未解熱傳陽(yáng)明內(nèi)結(jié)成實(shí)往來寒熱胸脅苦滿嘔不止郁郁微煩膽熱犯胃熱結(jié)心下邪在少陽(yáng)心下痞硬或滿痛大便不解或下利舌苔黃，脈弦數(shù)少陽(yáng)陽(yáng)明合病邪在少陽(yáng)為主熱結(jié)陽(yáng)明較輕[治法]和解少陽(yáng)為主，兼瀉陽(yáng)明熱結(jié)。大柴胡湯[主治癥病機(jī)]熱結(jié)陽(yáng)明成實(shí)第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：柴胡黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪大黃、枳實(shí)——內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞（重用）臣白芍合大黃治腹中實(shí)痛合枳實(shí)行氣和血止痛配黃芩治少陽(yáng)陽(yáng)明合病下利柔肝緩急止痛半夏、生姜（重用）——和胃降逆止嘔使：大棗——配生姜和營(yíng)衛(wèi)而行津液，兼調(diào)和諸藥佐和解少陽(yáng)內(nèi)瀉熱結(jié)（輕用）98第一章解表劑-清熱[運(yùn)用]

本方是治少陽(yáng)陽(yáng)明合病之常用方，以往來寒熱，胸脅苦滿，心下滿痛，嘔吐，苔黃，脈弦滑為辨證要點(diǎn)。脅肋脹痛者，加川楝子、玄胡索行氣活血止痛；兼見黃疸，加茵陳、山梔，清熱利濕退黃；陽(yáng)明腑實(shí)重，脘腹痞鞕，脹痛拒按，大便秘結(jié)，加重大黃用量并后下，或加芒硝以瀉熱通便，或再加木香行氣止痛；治急性膽囊炎，熱毒重者，加金銀花、蒲公英以清熱解毒；治膽道結(jié)石，加金錢草、虎杖、雞內(nèi)金、郁金以利膽排石化石。第一章解表劑-清熱蒿芩清膽湯[主治證病機(jī)]少陽(yáng)濕熱證濕遏熱郁阻于少陽(yáng)氣機(jī)不暢相火化熱膽經(jīng)熱重寒熱如瘧，寒輕熱重胸悶，或胸脅脹疼氣機(jī)阻滯膽熱犯胃胃失和降液郁為痰痰濕中阻

口苦吐酸苦水嘔黃色粘涎或干嘔呃逆濕熱阻滯三焦水道不暢小便黃赤短少舌紅苔膩脈弦滑數(shù)[治法]

清膽利濕，和胃化痰。100第一章解表劑-清熱[方藥配伍]青蒿——清透少陽(yáng)邪熱黃芩——清泄膽熱，并能燥濕君竹茹——清膽胃之熱而除煩化痰止嘔半夏——燥濕化痰，和胃降逆枳殼——下氣寬中，除痰消痞陳皮——理氣化痰，寬胸暢膈赤茯苓碧玉散清利濕熱導(dǎo)濕熱從小便去臣佐使清透結(jié)合和解少陽(yáng)清熱化痰和胃止嘔行氣化痰除脹消痞清膽利濕和胃化痰101第一章解表劑-清熱[類方鑒別]

本方與小柴胡湯均有和解少陽(yáng)之功，以治邪犯少陽(yáng)之寒熱往來，胸脅不適等。

小柴胡湯柴胡配黃芩和解少陽(yáng)，配人參、大棗、炙甘草益氣扶正，宜用于傷寒邪犯少陽(yáng)，膽熱較輕而正氣虛弱者，寒熱相當(dāng)，舌白不膩。

蒿芩清膽湯青蒿、黃芩、青黛、竹茹清解膽熱，配半夏、陳皮、枳殼行氣化痰，滑石、赤茯苓以清熱利濕，重在清膽熱，兼利濕化痰，宜用于濕熱犯于少陽(yáng)，膽經(jīng)熱重，兼痰濕內(nèi)阻而正氣不虛者，寒輕熱重，嘔吐痰涎，或吐酸苦水，舌紅苔膩。第一章解表劑-清熱第二節(jié)調(diào)和肝脾肝脾不和常以疏肝理氣之柴胡、香附、枳實(shí)、陳皮等配伍健脾之白術(shù)、茯苓為主組方兼血虛者，常配補(bǔ)血之當(dāng)歸、白芍103第一章解表劑-清熱四逆散[主治證病機(jī)]外邪傳經(jīng)入里阻滯氣機(jī)陽(yáng)氣內(nèi)郁不達(dá)四末

手足不溫（陽(yáng)郁厥逆證）[治法]透邪解郁，疏暢氣機(jī)?；蛏砦峄蚩然蚣禄蛐”悴焕蚋雇?，或泄利下重脈弦情志所傷肝氣郁結(jié)脾土壅滯陽(yáng)郁于里不達(dá)四肢104第一章解表劑-清熱[方藥配伍]

斂陰養(yǎng)血柔肝扶脾緩急止痛一散一收斂陰和陽(yáng)條達(dá)肝氣并使柴胡升散而不耗傷陰血佐：枳實(shí)---理氣解郁，泄熱破結(jié)，合柴

胡一升一降，增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之功

合白芍行氣和血止痛

炙甘草----益脾和中，調(diào)和諸藥

合白芍緩急止痛

透邪解郁

疏肝理脾（行氣和血緩急止痛）君：柴胡臣：白芍使：透邪外出升發(fā)陽(yáng)氣疏肝解郁第一章解表劑-清熱附：肝脾不和病機(jī)情志所傷肝氣郁結(jié)

肝脾不和行氣止痛疏肝理脾橫逆犯脾——脘腹疼痛

或下利肝氣郁結(jié)——脅肋疼痛[運(yùn)用]

本方原治陽(yáng)郁厥逆證，后世多用作疏肝理脾之通劑，而用治肝脾不和之證，以手足不溫，或脅肋（脘腹）疼痛，脈弦為辨證要點(diǎn)。第一章解表劑-清熱

或咳者，加五味子、干姜溫肺散寒止咳

心悸者，加桂枝溫心陽(yáng)以定悸

小便不利者，加茯苓以利小便

原方加減

腹中痛者，加炮附子以溫里祛寒

泄利下重者，加薤白行氣通陽(yáng)散結(jié)

肝郁氣滯，脅肋脹痛，加香附、陳皮、川芎以疏肝行氣，活血止痛-----如柴胡疏肝散。[運(yùn)用]

本方原治陽(yáng)郁厥逆證，后世多用作疏肝理脾之通劑，而用治肝脾不和之證，以手足不溫，或脅肋（脘腹）疼痛，脈弦為辨證要點(diǎn)。107第一章解表劑-清熱逍遙散[主治證病機(jī)與治法]肝氣郁結(jié)肝血虧虛脾胃虛弱——神疲食少——頭痛目眩

口燥咽干生化乏源兩脅作痛月經(jīng)不調(diào)乳房脹痛（疏肝解郁）（健脾）（養(yǎng)血）脈弦而虛

木不疏土土壅木郁

血陰耗暗

肝養(yǎng)不血108第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：柴胡——疏肝解郁白芍——養(yǎng)血斂陰柔肝緩急當(dāng)歸——養(yǎng)血和血理血中之氣臣養(yǎng)血補(bǔ)肝柔肝疏養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)肝體而助肝用白術(shù)茯苓炙甘草健脾益氣以助運(yùn)化資營(yíng)血生化之源培土以植木薄荷——辛散肝郁，透達(dá)肝經(jīng)郁熱燒生姜——溫運(yùn)和中，辛以達(dá)郁佐兼使藥：炙甘草——兼調(diào)和諸藥疏肝解郁養(yǎng)血健脾109第一章解表劑-清熱[運(yùn)用]

1、本方是疏肝養(yǎng)血健脾的代表方，又是婦科調(diào)經(jīng)要方，以兩脅作痛，神疲食少，月經(jīng)不調(diào)，脈弦而虛為證治要點(diǎn)。

2、肝郁氣滯較甚，加香附、陳皮、枳殼以疏肝理氣。

3、血虛重者，加地黃（生地或熟地）以補(bǔ)血（方名黑逍遙散），主治肝郁血虛，臨經(jīng)腹痛，脈弦而虛。

4、肝郁化火，加丹皮、梔子清肝瀉火——加味逍遙散（又名丹梔逍遙散、八味逍遙散）主治肝郁血虛化火，伴見煩躁易怒，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或顴赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，少腹脹痛，或小便澀痛，舌紅苔簿黃，脈弦虛數(shù)。第一章解表劑-清熱痛瀉要方（又名白術(shù)芍藥散）先腸鳴腹痛，繼大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后舒暢舌苔薄白，脈左關(guān)弦，右關(guān)緩?fù)礊a[主治證病機(jī)]肝旺脾虛肝木乘脾肝脾不和脾失健運(yùn)[治法]

補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉。第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：白術(shù)——補(bǔ)脾燥濕止瀉

臣：白芍——柔肝斂肝

緩急止痛

陳皮——理氣燥濕，醒脾和胃

防風(fēng)—辛以散肝之郁滯，香以舒脾之郁結(jié)，

合白術(shù)升陽(yáng)除濕以止瀉

引藥入脾經(jīng)（兼使藥）[運(yùn)用]

本方為治痛瀉之要方，以腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，脈左弦而右緩為辨證要點(diǎn)。補(bǔ)脾抑肝以止痛瀉祛濕止瀉補(bǔ)脾柔肝佐第一章解表劑-清熱第三節(jié)調(diào)和腸胃

腸胃不和（寒熱錯(cuò)雜虛實(shí)夾雜升降失調(diào)）常以苦寒泄熱之黃芩、黃連配伍辛溫祛寒開結(jié)之干姜、半夏等為主組方中氣虛弱者，常配益氣補(bǔ)中113第一章解表劑-清熱半夏瀉心湯[主治證病機(jī)]少陽(yáng)病誤下?lián)p傷中陽(yáng)陽(yáng)虛生寒

少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)陷

中焦虛弱寒熱互結(jié)于心下痞塞氣機(jī)——心下痞滿，但不痛升降失常——嘔吐，腸鳴下利熱陷于里脾虛生濕苔膩微黃[治法]平調(diào)寒熱，益氣和胃，散結(jié)除痞。114第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：半夏——散結(jié)除痞，和胃降逆止嘔干姜——辛熱溫中散寒黃芩黃連苦寒清熱泄痞臣辛溫配苦寒辛開苦降調(diào)和寒熱散結(jié)除痞人參大棗炙甘草佐益氣補(bǔ)中，助運(yùn)化以正升降——調(diào)和諸藥使：寒熱平調(diào)散結(jié)除痞115第一章解表劑-清熱與小柴胡湯的關(guān)系：

邪熱已離少陽(yáng)——去柴胡

損傷中焦陽(yáng)氣——以干姜易生姜

溫中祛寒

邪熱內(nèi)陷心下——加黃連以清熱[運(yùn)用]

原方主治少陽(yáng)病誤下，損傷中陽(yáng)寒熱互結(jié)之痞，現(xiàn)代多用于中氣虛弱，寒熱互結(jié)，或濕熱互結(jié)之痞，以心下痞滿，嘔吐泄瀉，苔膩微黃為辨證要點(diǎn)。

誤下小柴胡湯證配伍特點(diǎn)：寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，

補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)。半夏瀉心湯第一章解表劑-清熱[用法注意]

去渣再煎法-----藥性充分合和，以利調(diào)和寒熱、虛實(shí)、升降。附方：生姜瀉心湯-----半夏瀉心湯減干姜為一兩，加生姜四兩。重用生姜

和胃降逆，并宣散水氣。具和胃消痞，宣散水氣之功。主治水

熱互結(jié)之痞。甘草瀉心湯-----半夏瀉心湯加甘草至兩。重用甘草益氣補(bǔ)中，具有

和胃調(diào)中，降逆消痞之功。主治胃氣虛弱，寒熱互結(jié)之痞。黃連湯-----半夏瀉心湯去黃芩，加桂枝，加重黃連為二兩。取黃連

以清上熱（胃熱），桂枝合干姜以溫下寒（腸寒），具寒熱并

調(diào)，和胃降逆之功。主治上熱下寒（胃熱腸寒）之胸脘痞悶，

煩熱，腹痛，腸鳴下利等。117第一章解表劑-清熱復(fù)習(xí)思考題：

1、試述小柴胡湯的方義及變化運(yùn)用；其與蒿芩清膽湯在配伍、功用及主治方面有何異同？

2、大柴胡湯主治何病證？此方由何方變化而來？為何要如此變化？請(qǐng)結(jié)合主治證病機(jī)分析。

3、試述四逆散主治“四逆”的病機(jī)及臨床特點(diǎn)。如何理解本方又是調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方？

4、試述逍遙散的方義。

5、半夏瀉心湯由何方變化而成？為何要如此變化？請(qǐng)結(jié)合主治證病機(jī)加以分析之。118第一章解表劑-清熱【目的要求】

一、熟悉清熱劑的概念、適用范圍、分類及使用注意事項(xiàng)。

二、掌握白虎湯、清營(yíng)湯、黃連解毒湯、涼膈散、仙方活命飲、導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯、葦莖湯、清胃散、葛根黃芩黃連湯、芍藥湯、白頭翁湯、青蒿鱉甲湯。

三、熟悉竹葉石膏湯、犀角地黃湯、普濟(jì)消毒飲、瀉白散、左金丸、玉女煎。

四、了解清骨散、當(dāng)歸六黃湯。第四章清熱劑119第一章解表劑-清熱【教學(xué)內(nèi)容】一、概述1、概念：凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，用于治療里熱證的方劑，統(tǒng)稱清熱劑。2、適應(yīng)證：里熱證。3、分類：清氣分熱、清營(yíng)涼血、清熱解毒、清臟腑熱、清虛熱五類。4、清熱劑的應(yīng)用原則：表證已解，熱已入里，里熱雖盛而尚未結(jié)實(shí)。120第一章解表劑-清熱5、使用注意事項(xiàng)：⑴辨清熱證的病位：區(qū)分熱在氣、營(yíng)、血分及臟腑偏盛不同選用方劑。⑵辨清熱證的虛實(shí)：

虛熱證——純屬陰虛不能制陽(yáng)之虛熱證不宜用。⑶辨清熱證的真假：真寒假熱證忌用。⑷反佐法的應(yīng)用：

配伍反佐——加少量辛溫藥（姜汁）服法反佐——涼藥熱服⑸清熱劑多以寒涼藥為主組方，易傷陽(yáng)敗胃，不宜多服久服。

121第一章解表劑-清熱一、清氣分熱氣分熱證

以石膏、知母等為主組方

耗傷氣津者配人參、麥冬等白虎湯竹葉石膏湯122第一章解表劑-清熱二、方劑

白虎湯溫病熱傳氣分陽(yáng)明氣分熱盛[治法]

清熱生津。無形之邪熱亢盛于經(jīng)---脈洪大有力或滑數(shù)[主治證病機(jī)]傷寒化熱入里內(nèi)傳陽(yáng)明里熱熾盛---高熱、面赤、惡熱熱盛迫津外泄---大汗出熱熾津傷---煩渴引飲123第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：石膏---清陽(yáng)明（氣分）內(nèi)盛之熱，解肌透熱外出臣：知母助君清陽(yáng)明氣分之熱滋陰潤(rùn)燥相須為用增強(qiáng)清熱生津之力佐使粳米炙甘草----調(diào)和諸藥益胃生津，防大寒質(zhì)重傷胃清熱生津124第一章解表劑-清熱加減運(yùn)用：

1、氣血兩燔，熱盛動(dòng)風(fēng)，加羚羊角、水牛角涼肝熄風(fēng)——羚犀白虎湯。

2、兼神昏譫語(yǔ)，大便秘結(jié)，為陽(yáng)明經(jīng)腑同病，加大黃、芒硝瀉熱攻積。

3、兼氣津兩傷，加人參益氣生津——白虎加人參湯。

4、濕溫病，邪在氣分，熱重而濕輕，加蒼術(shù)燥濕——

白虎加蒼術(shù)湯。[運(yùn)用]

本方為辛涼重劑，是治療氣分熱盛的基礎(chǔ)方。運(yùn)用時(shí)應(yīng)以身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大而有力為證治要點(diǎn)。（白虎“四大癥”）125第一章解表劑-清熱使用注意：

1、表證未解的無汗發(fā)熱，口不渴者：

2、脈浮細(xì)而沉者；

3、血虛發(fā)熱，脈不任重按者；

4、真寒假熱證等均不可誤用。126第一章解表劑-清熱竹葉石膏湯熱病后期余熱未清邪留氣分耗氣傷津胃氣不和[主治證病機(jī)]余熱未清邪留氣分身熱多汗，舌紅脈數(shù)氣津兩傷---口干喜飲，少苔脈虛胃失和降---氣逆欲嘔[治法]

清熱生津，益氣和胃。心胸?zé)?，虛煩不寐邪熱?nèi)擾---127第一章解表劑-清熱[方藥配伍]石膏---清熱生津除煩止渴竹葉---清熱除煩清透氣分之余熱君臣人參---益氣生津麥冬---清熱養(yǎng)陰生津

益氣養(yǎng)陰生津半夏---和胃降逆止嘔麥冬倍量于半夏半夏溫燥之性被制麥冬滋陰而不膩滯粳米---益胃生津佐佐使：炙甘草——益氣和中，調(diào)和諸藥清熱生津益氣和胃128第一章解表劑-清熱本方與白虎湯的關(guān)系：

本方為白虎湯之衍化方。因熱勢(shì)已衰，且胃失和降，故去知母，加竹葉配石膏以清氣分余熱而除煩；氣津已傷，故加人參、麥冬益氣養(yǎng)陰生津；胃氣不和，故又增半夏和胃降逆。變大寒之劑為清補(bǔ)之方。兩方相較：白虎湯石膏配知母，清熱力強(qiáng)，主治陽(yáng)明氣分熱盛，癥見大熱、大渴、大汗，脈洪大有力。

竹葉石膏湯石膏配竹葉，清熱力較弱；配麥冬、人參半夏，則養(yǎng)陰生津力較強(qiáng)，且能益氣和胃，主治熱病后期，余熱未清，氣陰兩傷，胃虛氣逆，發(fā)熱不高，汗出口干，煩悶不寐，舌紅少苔而脈虛。129第一章解表劑-清熱2、清營(yíng)涼血

營(yíng)、血分熱證

常以清熱涼血藥為主組方熱在營(yíng)分常配銀花、連翹、竹葉等透營(yíng)轉(zhuǎn)氣熱在血分常配丹皮、赤芍等涼血散瘀清營(yíng)湯犀角地黃湯130第一章解表劑-清熱清營(yíng)湯熱入營(yíng)分邪熱蒸騰營(yíng)陰上潮---或不渴[治法]

清營(yíng)解毒，透熱養(yǎng)陰[主治證病機(jī)]熱在營(yíng)分灼傷營(yíng)陰身熱夜甚，口渴舌絳而干，脈數(shù)神煩少寐或時(shí)有譫語(yǔ)熱擾心神或波及血分---斑疹隱隱熱在營(yíng)分灼傷營(yíng)陰熱擾心神131第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：犀牛角（水牛角代）----清營(yíng)涼血解毒生地---清熱涼血養(yǎng)陰麥冬---清熱養(yǎng)陰生津玄參---滋陰降火解毒既助君藥清營(yíng)解毒又能補(bǔ)營(yíng)陰之耗傷臣佐銀花、連翹---清熱解毒竹葉心----清心除煩

輕宣透泄透營(yíng)分之邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解黃連----清心解毒丹參---清熱涼血，并散瘀

以防熱傳血分與血互結(jié)清營(yíng)解毒透熱養(yǎng)陰132第一章解表劑-清熱[運(yùn)用]1、辨證要點(diǎn)：以身熱夜甚，神煩少寐，班疹隱隱，舌絳而干，脈數(shù)為辨證要點(diǎn)。尤其要注重舌診，必須是舌絳而干，方可運(yùn)用。2、邪熱初入營(yíng)分而氣分邪熱未解，兼見高熱、汗出口渴等，宜加石膏、知母等以清熱；

伴熱陷心包而竅閉神昏，加石菖蒲、郁金或安宮牛黃丸等以清心開竅；

伴肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而抽搐者，加羚羊角、鉤藤以清熱涼肝熄風(fēng)；

熱毒重，加板蘭根、大青葉、貫眾等清熱解毒。133第一章解表劑-清熱犀角地黃湯[主治證病機(jī)]熱傷血絡(luò)血熱妄行熱入血分熱與血結(jié)蓄血留瘀喜忘如狂漱水不欲咽大便色黑易解熱擾心神------神昏譫語(yǔ)，狂亂出血吐血、衄血、便血尿血，或斑疹紫黑蓄血證身熱、脈數(shù)舌絳起刺[治法]

清熱解毒，涼血散瘀熱入血分耗血?jiǎng)友獢_亂心神134第一章解表劑-清熱[方藥配伍]君：犀牛角---清熱涼血解毒臣：生地助君藥清熱涼血養(yǎng)陰生津佐使丹皮赤芍助君臣清熱涼血活血散瘀涼血配散瘀熱清血寧而無耗血?jiǎng)友畱]涼血而無冰伏留瘀之患清熱解毒涼血散瘀[運(yùn)用]

主治熱入血分證，以各種出血，斑色紫黑，或神昏譫語(yǔ)，身熱，舌絳為證治要點(diǎn)。135第一章解表劑-清熱配以清氣透熱之品，使入營(yíng)之熱從氣分而解。主治熱傳營(yíng)分，尚未動(dòng)血之證。

同異清營(yíng)湯與犀角地黃湯比較清營(yíng)湯

犀角地黃湯

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