DB3401T 342-2024圍術期預防靜脈血栓栓塞癥護理服務規(guī)范

3401NursingservicespecificationofperioperativevenousthromboembolismI本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。地指導活動、適度補液、健康宣教、保護靜脈、術中保暖等預防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。通過各種輔助裝置和器械，促進下肢的靜脈4.1.3應建立多學科聯(lián)合診療制度，包含：聯(lián)合例會、查房、會診、疑難病例討4.1.4開展圍術期預防靜脈血栓栓塞癥護理服務時應配備預防及治療靜脈血栓的4.1.5病房或手術室內(nèi)宜配置機械預防靜脈血栓的設備，如間歇充氣加壓裝置、梯度壓4.2護理人員工25.1基礎預防5.1.1根據(jù)患者的疾病特點，準確選擇風險評估單，手術患者宜使用Caprini血栓風險評估表(見附錄A),也可使用Autar風險評估表(見附錄B),血栓風險應進行動態(tài)評估，高危人群應進行宣傳教5.1.3指導患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。5.1.4合理選擇輸液部位，避免下肢輸液，偏癱患者避免患側輸液，同一靜脈避免多次穿刺，穿刺部5.1.5保持水電解質平衡，適度補液，5.1.6指導病情允許的患者多飲水，每日1500ml～2500ml。5.2.1術前應評估患者導致靜脈血流淤滯、血管壁損傷以及高凝5.2.2宜以證據(jù)為基礎，多學科團隊根據(jù)患者的VTE風險因素和出血風險因素評估結果，為患者個體化VTE的預防方案，內(nèi)容應包括所有類型預防措施的開始時間、?？苹蛱厥馐中g的預防措施。5.2.3手術團隊成員宜對手術患者VTE的預防措施進行溝通和合作；對于存在VTE高風險的患者，宜5.2.4對術前評估存在VTE高風險的患者，手術護士和(或)病房護士做好VTE術前及術中的相關健康5.3.1麻醉開始前手術室護士宜開始實施機械預防，5.3.2安置手術體位時，應合理使用手術床配件及體位墊，避免壓迫胸5.3.4加強術中監(jiān)測，遵醫(yī)囑補液。5.3.6及時準確提供手術器械和物品。5.3.7患者轉運過程中使用合適的轉運工具，搬動不宜過快、幅度不宜過大，做好體溫保護和疼痛護理，并準確交接術中新增的VTE風險信息。5.3.9觀察患者術中受壓部位和四肢血運情況，包括皮膚35.4術后護理5.4.1抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，指導患者踝泵運動，最大范圍屈伸踝關節(jié)。5.4.2鼓勵患者早期活動，術后麻醉清醒即應開始鼓勵并督促在床上進行主動下肢踝泵運動，因特殊原因患者不能自主進行活動者，由護士或家屬被動給予向心性按摩患肢，促進血液回流；若有血栓形成，禁止按摩。有經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管的患者置管側上肢可做握拳、松拳運動。5.4.3高危患者宜采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度彈性襪等機械預防措施；應用前應常規(guī)篩查禁忌癥。5.4.4手術時間大于60min,術后宜盡早遵醫(yī)囑行下肢靜脈彩超檢查，根據(jù)檢查結果盡快落實干預措施。5.4.5觀察肺栓塞癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血、面色蒼白、發(fā)紺等。5.4.6對出院患者做好健康教育及隨訪，做好延續(xù)護理。5.5.1準確評估出血風險，患者出血風險降低而血栓風險持續(xù)存在時，宜采用藥物預防聯(lián)合機械預防。用藥前評估患者是否存在與藥物預防相關的潛在禁忌。5.5.2用藥期間，醫(yī)護人員應動態(tài)觀察用藥效果，注意評估有無發(fā)生皮膚瘀點、瘀斑，黏膜出血，牙齦出血、鼻出血、血尿、血便或黑便、月經(jīng)量增多等不良反應。5.5.3低分子肝素皮下注射的部位首選腹壁，注射時定期更換注射部位。4(資料性)Caprini風險評估量表Caprini風險評估量表見表A.1。表A.1Caprini風險評估量表年齡40～60歲年齡61～74歲年齡≥75歲肥胖(BMI>25kg/m2)大手術(>60min)*關節(jié)鏡手術*大手術史(1個月內(nèi))肝素引起的血小板減少惡性腫瘤(既往或現(xiàn)患)先天或后天血栓形成下肢石膏或者支具固定下肢水腫急性心肌梗死(1個月內(nèi))因子Vleiden陽性敗血癥(1個月內(nèi))妊娠期或產(chǎn)后(1個月內(nèi))嚴重肺部疾病，含肺炎(1個月內(nèi))肺功能異常(如COPD)臥床患者腦卒中(1個月內(nèi))多發(fā)性損傷(1個月內(nèi))急性脊髓損傷(癱瘓)(1個月內(nèi))大手術(超過3個小時)評分0～2分為低危；評分3～4分為中危；評分大于5分為高危。5(資料性)Autar風險評估量表Autar風險評估量表見表B.1。年齡(周歲)活動個合適的手術)10～30歲0自由活動020～35歲(口服避孕藥)1131～40歲1助工具)135歲以上(口服避孕藥)2241～50歲2他人協(xié)助)22急診大手術351～60歲333361～70歲444370歲以上5分項目)高危疾病3頭部受傷1潰瘍性結腸炎13低體重<18.501紅細胞增多癥23體重18.5~123術423慢性心臟病33下肢受傷4急性心肌梗死44567評分≤10分為低風險；評分11～14分為中風險；評分≥15分為高風險。6[1]T/CNAS28-2023成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理[2]T/CHAS10-2-24-2018中國醫(yī)院質量安全管理第2-24部分：患者服務住院患者靜脈血栓栓塞癥防治[3]全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目中心建設標準(2019版)[4]北京護理學會手術室專業(yè)委員會，中日友好醫(yī)院.手術室靜脈血栓栓塞癥預防與護理專家共識[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2022,20:2661-2669.[5]林慶榮，楊明輝，侯志勇.中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南(2021)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021,03:185-192.[8]中國胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組.中國胸部惡性腫瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理指南(2022版)[J].中華外科雜志，2022,08:721-731.夏，邵增務，李建民，肖建如，牛曉輝，王國文，林建華.中國骨腫瘤大手術靜脈血栓栓塞癥防治專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2020,05:353-360.[10]植艷茹，李海燕，陸清聲.住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識[J].解放軍護理雜志，2021,06:17-21.[11]內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議寫作組，中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會，《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會.內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議(2015)[J].中華結核和呼吸雜志，2015,07:484-491.薛航，林澤，張英澤，胡豫，劉國輝.創(chuàng)傷骨科患者圍術期下肢靜脈血栓形成診斷及防治專家共識(2022年)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2022,01:23-31.[13]馬正良，易杰.圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)[J].協(xié)和醫(yī)學雜[14]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2021,04:236-243.[15]李燕，莫偉，葛靜萍.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識[J].介入放射學雜普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估與預防護理專家共識[J].中華護理雜志，2022,04:444-449.[17]植艷茹，李海燕，陳燕青.梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專家共識[J].介入放射學雜7[18]中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會，全國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組.肺血栓栓塞癥診治與預防指南[J].中華醫(yī)學雜志，2018,14:1060-1087.志，2022,07:581-591.[20]中國靜脈介入聯(lián)盟，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會外周血管介入專業(yè)委員會，國際血管聯(lián)盟中國志，2023,17:2241-2250.[21]上海市肺栓塞和深靜脈血栓防治聯(lián)盟，國際血管聯(lián)盟中國分部護理專業(yè)委員會，上海市護理學會外科護理專業(yè)委員會.間歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家共識[J].中華普通外科雜志，2022,07:549-553.[22]中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員