臨床護理技術(shù)操作規(guī)范

臨床護理技術(shù)操作規(guī)范

項目名稱：臨床護理技術(shù)（心肺復(fù)蘇+靜脈輸液+氣管切開護理技術(shù)）

完成時間：25分鐘之內(nèi)完成操作

考核資源：

（A）心肺復(fù)蘇技術(shù)：①心肺復(fù)蘇模擬人、診察床（硬板床）、腳踏墊;

②治療盤：人工呼吸膜（紗布）、紗布（用于清除口腔異物）、血壓計、聽

診器；③手電筒、彎盤、搶救記錄卡（單）；④治療車、免洗洗手液、醫(yī)療

垃圾桶、生活垃圾桶。

（B）靜脈輸液技術(shù)：①治療盤：皮膚消毒液（安爾碘）、無菌干棉簽（一

次性）、0.9%氯化鈉（250ml塑料瓶）、輸液器（單頭）、輸液瓶貼；②止血帶、

治療巾、小墊枕、輸液膠貼、血管鉗、彎盤、輸液執(zhí)行單、輸液執(zhí)行記錄

卡；③治療車、免洗洗手液、銳器盒、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶；④輸液

架；⑤剪刀。

（C）氣管切開護理技術(shù)：①氣管切開護理盤：開口紗布、無菌紗布、

無菌治療碗（內(nèi)置碘伏棉球）、血管鉗、鑲子；②吸痰護理盤：一次性吸痰

管（內(nèi)含無菌手套一只）、無菌治療碗、鏡子、無菌紗布、治療巾；③聽診

器、0.9%氯化鈉（瓶裝）、彎盤、記錄單、標簽紙、治療車、速干手消毒劑、

醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶；④電動吸痰器包括連接管、干燥無菌的空瓶（均

備于床頭）。

用物準備：三項技術(shù)操作的用物一次準備齊全（25分鐘）。

臨床護理技術(shù)操作規(guī)范

操作

項目

程

流技術(shù)要求

名稱

?判斷意識：拍打、輕搖患者肩部并大聲呼喚患者

判斷

?判斷呼吸，報告結(jié)果

與?觸摸大動脈搏動，10秒鐘內(nèi)完成，報告結(jié)果

呼救

?緊急呼救：確認患者意識喪失，立即呼叫

??將患者安置于硬板床，取仰臥位

安置

?去枕，頭、頸、軀干在同一軸線上

體位

?雙手放于兩側(cè)，身體無扭曲（口述）

?搶救者立于患者右側(cè)

-解開衣領(lǐng)、腰帶，暴露患者胸腹部

?按壓部位：胸骨中下1/3交界處

心臟

?按壓方法：兩手掌根部重疊，手指翹起不接觸胸壁，上半身前傾，兩臂伸直，

按壓

垂直向下用力

?按壓幅度：胸骨下陷5?6cm

心

.按壓頻率：100?120次/min

肺

放

開?檢查口腔，清除口腔異物

復(fù)

道

氣?取出活動義齒（口述）

蘇

技?判斷頸部有無損傷，根據(jù)不同情況采取合適方法開放氣道

術(shù)?捏住患者鼻孔

?深吸一口氣，用力吹氣，直至患者胸廊抬起（潮氣量500?650ml）

人工

?吹氣畢，觀察胸廓情況

呼吸

?連續(xù)2次

?按壓與人工呼吸之比：30:2,連續(xù)5個循環(huán)

操作5個褶環(huán)后，判斷并報告復(fù)蘇效果

?頸動脈恢復(fù)搏動

判斷復(fù)?自主呼吸恢復(fù)

蘇效果?散大的瞳孔縮小，對光反射存在

,收縮壓大于60nlmHg（體現(xiàn)測血壓動作）

?面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅

?整理用物，分類放置

整理

?六步洗手

記錄

?記錄患者病情變化和搶救情況

報告裁判：患者復(fù)蘇成功，遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸液

評估?評估患者循環(huán)情況

靜解釋?向患者解釋并取得合作；六步洗手

脈?核對醫(yī)囑、輸液卡和瓶貼

核對

輸?核對藥液標簽

檢查

液?檢查藥液質(zhì)量

技?貼瓶貼

術(shù)

?啟瓶蓋

準備?兩次消毒瓶塞至瓶頸

藥液?檢查輸液器包裝、有效期與質(zhì)量

?將輸液器針頭插入瓶塞

核對?備齊用物攜至患者床旁，核對患者床號、姓名

解釋

?關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，旋緊頭皮針連接處

初步?將輸液瓶掛于輸液架上

排氣?排氣（苜次排氣原則不滴出藥液）

?檢查無氣泡

皮

膚?協(xié)助患者取舒適體位，墊小墊枕與治療巾

消

毒?選擇靜脈，扎止血帶（距穿剌點上方6~10cm）

?消毒皮族（直徑大于5厘米；2次消毒）

?再次核對,再次排氣至有少量藥液滴H

靜脈?檢查有無氣泡，取下護針帽

穿刺?固定血管，進針

?見回血后再將針頭沿血管方向潛行少許

固定?穿刺成功后，“三松”

針頭?待液體滴入通暢后用輸液貼固定

調(diào)節(jié)?根據(jù)患者的年齡、病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（至少15秒），報告滴速

滴速?操作后核對患者，告知注意事項

?安置患者于舒適體位，放置呼叫器于易取處，整理用物

整理

,六步洗手，記錄輸液執(zhí)行記錄卡

記錄

?15?30分鐘巡視病房一次（口述）

患者痰鳴音明顯，給予患者人工氣道吸痰并更換輔料

-核對患者

評估解?評估患者病情、意識、生命體征、SpO2

釋?評估氣管切口敷料、氣管套管固定情況

?向患者解釋并取得合作

?給予患者高流量吸氧3?5分鐘（口述）

?檢查吸引器各處連接是否正確、有無漏氣

?打開吸痰器開關(guān)，反折連接管前端，調(diào)節(jié)負壓

吸痰準

?六力洗手、戴口罩

氣備

?檢查藥液標簽、藥液質(zhì)量

管?打開瓶裝生理鹽水，倒生理鹽水（瓶簽向掌心，沖洗瓶口，從原處倒出）

切

?注明開瓶日期和時間

開

?協(xié)助患者取去枕仰臥位，鋪治療巾于頜下

護

理-取下患者氣管切開口處輔料

技?檢查吸痰管型號、有效期

術(shù)?打開吸痰管包裝，戴無菌手套，取出吸痰管

?連接管與吸痰管連接

?試吸生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢

吸痰

?阻斷負壓，將吸痰管經(jīng)氣管套管插入氣管內(nèi)，遇阻力后略上提

操作

?吸痰時左右旋轉(zhuǎn)，自深部向上吸凈痰液

?每次吸痰＜15秒

?吸痰過程中密切觀察患者痰液情況、生命體征、Sp02（口述）

?吸痰后給予患者高流量吸氧3?5分鐘（口述）

?抽吸生理鹽水沖洗吸痰管，將吸痰管與連接管斷開

?將吸痰管連同手套棄于污染垃圾桶內(nèi)，關(guān)閉吸引器，將連接管放置妥當(dāng)

臨床護理技術(shù)操作規(guī)范

作

項目操

程

流技術(shù)要求

名稱

?判斷意識：拍打、輕搖患者肩部并大聲呼喚患者

判斷

?判斷呼吸，報告結(jié)果

與?觸摸大動脈搏動，10秒鐘內(nèi)完成，報告結(jié)果

呼救

?緊急呼救：確認患者意識喪失，立即呼叫

??將患者安置于硬板床，取仰臥位

安置

?去枕，頭、頸、軀干在同一軸線上

體位

?雙手放于兩側(cè)，身體無扭曲（口述）

?搶救者立于患者右側(cè)

-解開衣領(lǐng)、腰帶，暴露患者胸腹部

?按壓部位：胸骨中下1/3交界處

心臟

?按壓方法：兩手掌根部重疊，手指翹起不接觸胸壁，上半身前傾，兩臂伸直，

按壓

垂直向下用力

?按壓幅度：胸骨下陷5?6cm

心

?按壓頻率：100?120次/min

肺

放

開?檢查口腔，清除口腔異物

復(fù)

道

氣?取出活動義齒（口述）

蘇

技?判斷頸部有無損傷，根據(jù)不同情況采取合適方法開放氣道

術(shù)?捏住患者鼻孔

?深吸一口氣，用力吹氣，直至患者胸廊抬起（潮氣量500?650ml）

人工

?吹氣畢，觀察胸廓情況

呼吸

?連續(xù)2次

?按壓與人工呼吸之比：30:2,連續(xù)5個循環(huán)

操作5個循環(huán)后，判斷并報告復(fù)蘇效果

?頸動脈恢復(fù)搏動

判斷復(fù)?自主呼吸恢復(fù)

蘇效果?散大的瞠孔縮小，對光反射存在

?收縮壓大于60mmHg（體現(xiàn)測血壓動作）

-面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅

?整理用物，分類放置

整理

?六步洗手

記錄

?記錄患者病情變化和搶救情況

報告裁判：患者復(fù)蘇成功，遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸液

評估?評估患者循環(huán)情況

靜解釋?向患者解釋并取得合作；六步洗手

脈?核對醫(yī)囑、輸液卡和瓶貼

核

對

輸?核對藥液標簽

檢

液^

一,檢查藥液質(zhì)量

技

?貼瓶貼

術(shù)

?啟瓶蓋

準備?兩次消毒瓶塞至瓶頸

藥液?檢查輸液器包裝、有效期與質(zhì)量

?將輸液器針頭插入瓶塞

核對?備齊用物攜至患者床旁，核對患者床號、姓名

解釋

?關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，旋緊頭皮針連接處

初步?將輸液瓶掛于輸液架上

排氣?排氣（苜次排氣原則不滴出藥液）

?檢查無氣泡

皮

膚?協(xié)助患者取舒適體位，墊小墊枕與治療巾

消

毒?選擇靜脈，扎止血帶（距穿剌點上方6~10cm）

?消毒皮族（直徑大于5厘米；2次消毒）

?再次核對,再次排氣至有少量藥液滴H

靜脈?檢查有無氣泡，取下護針帽

穿刺?固定血管，進針

?見回血后再將針頭沿血管方向潛行少許

固定?穿刺成功后，“三松”

針頭?待液體滴入通暢后用輸液貼固定

調(diào)節(jié)?根據(jù)患者的年齡、病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（至少15秒），報告滴速

滴速?操作后核對患者，告知注意事項

?安置患者于舒適體位，放置呼叫器于易取處，整理用物

整理

,六步洗手，記錄輸液執(zhí)行記錄卡

記錄

?15?30分鐘巡視病房一次（口述）

患者生命體征基本平穩(wěn)，主訴胃脹，遵醫(yī)囑置胃管

評估?評估患者情況、病情、意識狀態(tài)、插管史

解釋?向患者解釋并取得合作；六步洗手

安置?協(xié)助患者選擇合適的體位

體位?鋪治療巾，放置彎盤

清潔

?選擇鼻,腔，并清潔到位

鼻腔

量長?檢查胃管，測量插入長度

潤管?潤滑胃管前端（15?20cm）,處理胃管末端

?自鼻孔輕輕插入至咽喉部（10?15cm）時，囑患者吞咽，繼續(xù)插入至預(yù)定長度

?口述嗆咳、呼吸困難、紫行等問題的處理

置插管?檢查口控內(nèi)有無胃管盤曲

胃驗證?初步固定胃管

管

?檢查胃管是否在胃內(nèi)：三種方法（示范其中一種方法，其余口述）

技

術(shù)?再次固定胃管

管端

?處理胃管末端、做好置管標識，妥善固定

固定

整理?整理床單位，安置并觀察患者

記錄?六步洗手，記錄置管日期和時間

報告：根據(jù)醫(yī)囑，拔出胃管

拔出?核對解套

胃管?治療巾鋪于患者頜下并放彎盤，去膠布

?戴手套拔管，管端至咽喉處快速拔出