深靜脈血栓形成應(yīng)急預(yù)案

1.DVT的臨床可能性評估：見下肢DVT診斷的臨床特征評分（表3）。

表3預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型

（Wells評分）⑹

病史及臨床表現(xiàn)評分

腫瘤1

癱瘓或近期下肢石膏固定1

近期臥床＞3d或近12周內(nèi)大手術(shù)1

沿深靜脈走行的局部壓痛1

全下肢水腫1

與健側(cè)相比，小腿腫脹周徑長＞3cm1

既往有下肢深靜脈血栓形成病史1

凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1

有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1

類似或與下肢深靜脈血栓形成相近的診斷一：嵯在紇

2.DVT診斷流程：見圖1。臨床可能性:低度40;中度1?2分;高度23。

若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。

DVT可能性評估

低度可能性中、高度可能性

D-二聚體檢測

陽性陰性

超聲檢查排除診斷診斷成小造影或CTV等影像學(xué)檢行

陽性陰性陽性陰性

診斷成立排除診斷診斷成立排除診斷

圖1深靜脈血栓形成（DVT）診斷流程/向及在線

3.深靜脈血栓形成(DVT)應(yīng)急預(yù)案。

多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。

(1)觀察患者下肢腫脹程度、周徑大小、壓痛、皮膚顏色及足背動(dòng)脈

搏動(dòng)情況。

(2)一旦確診，臥床休息，避免用力活動(dòng)和功能鍛煉，禁止按摩患肢，防

止血栓脫落。

⑶嚴(yán)格床頭交接班，密切觀察病情發(fā)展，有無意識障礙、胸悶、氣促、

咳嗽、咳血等心、腦、肺栓塞癥狀。

(4)禁止患肢輸液。

⑸行抗凝、溶栓、消腫、抗感染治療，嚴(yán)重疼痛時(shí)止痛。

(6)使用抗凝藥物時(shí)，觀察有無皮膚、粘膜出血。

(7)嚴(yán)重時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診c必要時(shí)手術(shù)治療C

(8)一旦發(fā)現(xiàn)心腦肺栓塞，立即給予高流量吸氧、激素、抗凝、溶栓

等治療，并請相關(guān)科室急會(huì)診，搶救生命。

說明：藥物治療

1.抗凝治療：

抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病

死率。

(1)普通肝素：劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始

劑量為80?100U/kg靜脈注射，之后以10?20U.kg」.h-l靜脈泵入，以后每4?6小時(shí)根據(jù)

激活的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)再做調(diào)整，使其延長至正常對照值的1.5?2.5倍。肝素可

引起血小板減少癥(HIT),常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，在使用的第3?10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，

如血小板計(jì)數(shù)較應(yīng)用前下降＞30%?50%,或應(yīng)用肝素5天后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降至(8?

10)xl09/L以下，應(yīng)高度懷疑，此時(shí)可行相關(guān)抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測進(jìn)行確診，HIT診斷一旦成

立，應(yīng)立即停用，改為非肝素抗凝劑(如阿加曲班、利伐沙班等)治療。

（2）低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大

多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg,每12小時(shí)1次，皮下注射，'腎功能

不全者慎用。

（3）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血

功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值CNR）O治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影

響。治療初始常與低分子護(hù)素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5?6.Omg/天,2?3天后開始測定INR.

當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0-3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。華法林對胎兒有

害、孕婦禁用。

（4）直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的

331%通過腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)

治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法：箭三周15mgBid,維持劑量為20mgQDo

（5）直接Ila因子抑制劑：阿加曲班：靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝

血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2.溶栓治療：

（1）溶栓藥物:尿激酶最常用，對急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。

常見的不良反應(yīng)是出血；涔栓劑量至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg,30min內(nèi)靜脈注射,

繼以60?120萬U/d,維持72?96h,必要時(shí)延長至5?7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，

但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶海原激舌劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，

可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（RTPA）、替奈普酶（TNKTPA）等，溶栓效果好、單

次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。

（2）降纖藥物：常用巴由酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑

制血栓的形成，治療DVT的安全性高。

（3）溶栓治療的適應(yīng)證：急性近端DVT（骼、股、胭靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命＞1年和

低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

（4）溶栓治療的禁忌證：①溶栓藥物過敏；②近期（2?4周內(nèi)