病人自費(fèi)協(xié)議書

病人自費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（病人或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為病人接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并同意在一定情況下自行承擔(dān)部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方自費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療服務(wù)具體項(xiàng)目甲方將為乙方提供包括但不限于診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、藥品使用等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目將根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需求，由甲方醫(yī)生進(jìn)行診斷和制定治療方案后確定，并在病歷及相關(guān)醫(yī)療記錄中詳細(xì)記載。2.服務(wù)范圍界定本協(xié)議所涵蓋的醫(yī)療服務(wù)范圍僅限于乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受的門診、住院治療期間所產(chǎn)生的與病情直接相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于超出此范圍的醫(yī)療服務(wù)，如乙方要求甲方提供額外的特殊檢查、特殊治療、外購(gòu)藥品等，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況決定是否提供，并在提供前明確告知乙方相應(yīng)的費(fèi)用承擔(dān)方式。二、費(fèi)用明細(xì)及支付方式1.自費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用乙方知曉并同意，在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中，以下項(xiàng)目費(fèi)用將由乙方自行承擔(dān)：不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于自費(fèi)藥品費(fèi)用、進(jìn)口醫(yī)療器械及材料費(fèi)用、特殊檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用等。具體自費(fèi)項(xiàng)目清單將根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)保政策以及甲方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，并在乙方接受相關(guān)服務(wù)前向乙方詳細(xì)說明。因乙方病情需要，甲方為乙方提供的超出醫(yī)保目錄范圍的特殊治療方案所產(chǎn)生的額外費(fèi)用。特殊治療方案的確定將由甲方醫(yī)生根據(jù)乙方病情及醫(yī)療指南綜合判斷，并在實(shí)施前取得乙方書面同意。乙方主動(dòng)要求進(jìn)行的不必要的檢查、治療項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用。甲方醫(yī)生有義務(wù)根據(jù)乙方病情合理建議檢查和治療項(xiàng)目，對(duì)于乙方堅(jiān)持要求進(jìn)行的不必要項(xiàng)目，甲方應(yīng)在充分告知乙方可能的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用承擔(dān)后果后，由乙方自行決定是否進(jìn)行，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。乙方同意按照甲方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。甲方應(yīng)在提供服務(wù)后及時(shí)向乙方出具詳細(xì)的費(fèi)用清單，清單內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)項(xiàng)目名稱、數(shù)量、單價(jià)、總價(jià)等信息，確保費(fèi)用明細(xì)清晰、準(zhǔn)確。2.支付方式乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將自費(fèi)費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________若乙方未能按時(shí)支付自費(fèi)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情制定合理的醫(yī)療方案，并按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。如乙方未按照本協(xié)議約定支付自費(fèi)費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及逾期違約金。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因乙方病情變化需要調(diào)整治療方案或增加自費(fèi)項(xiàng)目，甲方有權(quán)在及時(shí)告知乙方并取得乙方書面同意后進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。2.義務(wù)甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。甲方醫(yī)生有義務(wù)在乙方接受醫(yī)療服務(wù)前，向乙方詳細(xì)說明治療方案、可能產(chǎn)生的費(fèi)用（包括自費(fèi)項(xiàng)目及金額）以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，確保乙方充分理解并同意后再實(shí)施治療。甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等相關(guān)醫(yī)療資料，保證資料的真實(shí)性、完整性和保密性。甲方應(yīng)定期對(duì)乙方的自費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行核算和公示，確保費(fèi)用收取合理、透明。如乙方對(duì)費(fèi)用有疑問，甲方應(yīng)及時(shí)給予解釋和說明。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。在接受醫(yī)療服務(wù)前，乙方有權(quán)要求甲方詳細(xì)說明治療方案、費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不理解的內(nèi)容有權(quán)要求甲方進(jìn)一步解釋。如乙方認(rèn)為甲方的醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量問題或費(fèi)用收取不合理，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方進(jìn)行核實(shí)和處理。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自身病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行診斷和治療。如因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加或費(fèi)用增加，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付自費(fèi)費(fèi)用，不得無故拖欠。乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常醫(yī)療秩序。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)等。告知方式包括但不限于口頭告知、書面告知、在病歷中記錄等。乙方應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，如無異議，應(yīng)簽字確認(rèn)。對(duì)于一些重大手術(shù)、特殊治療或高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為，甲方應(yīng)在手術(shù)或治療前與乙方簽訂專門的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，詳細(xì)說明手術(shù)或治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等內(nèi)容，乙方應(yīng)在充分考慮后自主決定是否接受，并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)后果。2.責(zé)任承擔(dān)在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因甲方醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但對(duì)于乙方自行承擔(dān)的自費(fèi)項(xiàng)目及因乙方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。如因乙方未按照醫(yī)囑配合治療、擅自更改治療方案、不按時(shí)服藥等自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用及賠償責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用增加部分等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付自費(fèi)費(fèi)用，除按照約定支付逾期違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討費(fèi)用而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對(duì)方造成重大損失或構(gòu)成犯罪的，違約方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法