病危轉(zhuǎn)移協(xié)議書

病危轉(zhuǎn)移協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：__________________性別：______身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________與患者關(guān)系：__________________乙方（接收方）：姓名：__________________性別：______身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：__________________接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：__________________鑒于患者目前處于病危狀態(tài)，甲方因各種原因需要將患者轉(zhuǎn)移至乙方處進(jìn)行后續(xù)治療或處理，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就患者病危轉(zhuǎn)移事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.患者基本情況患者姓名：__________________，性別：______，年齡：______，身份證號(hào)：__________________，目前診斷為_(kāi)_________________（詳細(xì)病情診斷），現(xiàn)居住于__________________（原居住地址）。2.轉(zhuǎn)移方式本次患者病危轉(zhuǎn)移將采用__________________（如救護(hù)車護(hù)送、專用醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備等具體方式）進(jìn)行。3.轉(zhuǎn)移過(guò)程中的醫(yī)療保障在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，甲方將確保配備具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的醫(yī)護(hù)人員隨行，攜帶必要的急救藥品、設(shè)備及患者病歷資料等，以保障患者在轉(zhuǎn)移途中的醫(yī)療安全。乙方將在患者到達(dá)前做好接收準(zhǔn)備工作，包括安排足夠的醫(yī)護(hù)人員、準(zhǔn)備相應(yīng)的治療設(shè)施和藥品等，確?；颊叩竭_(dá)后能立即得到妥善的救治。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定做好患者接收及后續(xù)治療工作。在乙方未履行協(xié)議約定義務(wù)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任或采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知患者的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛假陳述。按照乙方要求，提供患者完整的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)文件。負(fù)責(zé)安排和承擔(dān)患者轉(zhuǎn)移過(guò)程中的相關(guān)費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備費(fèi)用、急救藥品費(fèi)用等。配合乙方做好患者轉(zhuǎn)移后的交接工作，協(xié)助乙方了解患者情況。在患者轉(zhuǎn)移過(guò)程中，如因甲方原因?qū)е乱曳浇邮绽щy或患者出現(xiàn)其他意外情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供患者真實(shí)、完整的信息和相關(guān)資料。在患者轉(zhuǎn)移前，有權(quán)對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，以確定是否具備接收條件。按照本協(xié)議約定收取合理的接收及治療費(fèi)用（如有）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間、地點(diǎn)和條件接收患者。對(duì)接收的患者進(jìn)行及時(shí)、有效的救治，盡最大努力挽救患者生命、減輕患者痛苦。妥善保管患者的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)文件，不得遺失或泄露患者隱私信息。定期向甲方反饋患者的治療情況，在患者病情出現(xiàn)重大變化時(shí)，及時(shí)通知甲方。在患者轉(zhuǎn)移過(guò)程中，如因乙方原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)醫(yī)療事故或其他意外情況，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.轉(zhuǎn)移費(fèi)用甲方應(yīng)承擔(dān)患者轉(zhuǎn)移過(guò)程中的全部費(fèi)用，具體費(fèi)用明細(xì)如下：醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用：__________________元。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備費(fèi)用：__________________元。急救藥品費(fèi)用：__________________元。其他費(fèi)用：__________________元。以上費(fèi)用總計(jì)：__________________元。2.后續(xù)治療費(fèi)用患者在乙方處的后續(xù)治療費(fèi)用，按照乙方實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由甲方另行支付。乙方應(yīng)在每次治療費(fèi)用產(chǎn)生后及時(shí)向甲方提供費(fèi)用明細(xì)清單，甲方應(yīng)在收到清單后的______個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供患者真實(shí)、完整的信息或相關(guān)資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和治療，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及患者造成的全部損失。若甲方未按照本協(xié)議約定支付轉(zhuǎn)移費(fèi)用或后續(xù)治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)患者的治療，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)移過(guò)程中出現(xiàn)意外情況或乙方接收困難，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、地點(diǎn)和條件接收患者，每逾期一日，應(yīng)按照本協(xié)議總金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用及支付違約金。若乙方未對(duì)接收的患者進(jìn)行及時(shí)、有效的救治，導(dǎo)致患者病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。若乙方違反本協(xié)議約定，遺失或泄露患者隱私信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月_