疫苗補(bǔ)償協(xié)議書

疫苗補(bǔ)償協(xié)議書?甲方：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于：1.[疫苗名稱]疫苗在接種過程中可能會(huì)給受種者帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)。2.甲方作為疫苗接種的受種者或其法定監(jiān)護(hù)人，因接種了[疫苗名稱]疫苗而遭受了相關(guān)損害（具體損害情況詳細(xì)說明，如身體不適癥狀、診斷結(jié)果等）。3.乙方為與疫苗相關(guān)的責(zé)任主體（如疫苗生產(chǎn)企業(yè)、接種單位等，明確具體身份）。為妥善解決甲方因接種疫苗所產(chǎn)生的問題，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.疫苗信息疫苗名稱：[疫苗全稱]生產(chǎn)企業(yè)：[企業(yè)名稱]規(guī)格：[詳細(xì)規(guī)格]接種時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]接種地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]2.損害情況甲方在接種上述疫苗后，出現(xiàn)了以下身體不適癥狀（詳細(xì)列舉癥狀，如發(fā)熱、皮疹、嘔吐、腹瀉等，并說明出現(xiàn)癥狀的具體時(shí)間和持續(xù)時(shí)間）。經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，甲方的損害情況為[具體疾病名稱或診斷結(jié)論]，該診斷結(jié)果與接種[疫苗名稱]疫苗存在因果關(guān)系（附上相關(guān)診斷證明、病歷等資料作為本協(xié)議附件）。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定，對(duì)因接種疫苗所造成的損害給予相應(yīng)補(bǔ)償。有權(quán)要求乙方提供與疫苗質(zhì)量、接種過程等相關(guān)的信息和資料。在本協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向有關(guān)部門投訴或通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供與疫苗接種及損害情況相關(guān)的信息，包括但不限于個(gè)人身份信息、接種記錄、診斷證明、病歷等資料，并保證所提供信息的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。積極配合乙方進(jìn)行與疫苗接種損害相關(guān)的調(diào)查、核實(shí)等工作，按照乙方要求提供必要的協(xié)助和支持。在接受乙方補(bǔ)償后，不得就同一損害事實(shí)再向乙方主張其他任何形式的賠償或補(bǔ)償，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與疫苗接種及損害情況相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的信息和資料，以便進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和評(píng)估。在對(duì)甲方的損害情況進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估后，有權(quán)根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，確定是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任以及補(bǔ)償?shù)木唧w金額和方式。2.義務(wù)對(duì)甲方因接種[疫苗名稱]疫苗所遭受的損害情況進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和評(píng)估，在合理期限內(nèi)（明確具體期限）給予甲方明確的答復(fù)。根據(jù)調(diào)查、評(píng)估結(jié)果，按照本協(xié)議的約定，及時(shí)、足額地向甲方支付補(bǔ)償款項(xiàng)。向甲方提供與疫苗質(zhì)量、接種過程等相關(guān)的信息和資料，如疫苗的質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告、接種操作規(guī)范等，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管與甲方疫苗接種及損害情況相關(guān)的資料和記錄，以便日后查閱和核實(shí)。三、補(bǔ)償方式及金額1.補(bǔ)償方式乙方以[貨幣支付/提供醫(yī)療服務(wù)/其他具體方式，明確具體內(nèi)容]的方式向甲方進(jìn)行補(bǔ)償。2.補(bǔ)償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方應(yīng)向甲方支付的補(bǔ)償金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該補(bǔ)償金額包含了甲方因接種疫苗所遭受的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等全部損失（詳細(xì)說明各項(xiàng)費(fèi)用的計(jì)算依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，可附上相關(guān)清單作為本協(xié)議附件）。四、支付時(shí)間及方式1.支付時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體工作日天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付方式乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式進(jìn)行支付，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方姓名]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實(shí)提供相關(guān)信息或拒絕配合乙方進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)等工作，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確評(píng)估損害情況或無法確定補(bǔ)償責(zé)任的，乙方有權(quán)暫停支付補(bǔ)償款項(xiàng)，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付補(bǔ)償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部補(bǔ)償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。3.任何一方違反本協(xié)議的其他條款約定，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，并按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件（包括但不限于診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議