院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作，落實(shí)院

科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量限制，確保醫(yī)院質(zhì)量與平安，特制定本制

度。

一、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系

（-）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)

1、人員組成：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)

人組成。

2、職責(zé):

（1）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與平安管理進(jìn)行監(jiān)督、檢

查、指導(dǎo)。

（2）委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂

和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與平安進(jìn)行全面監(jiān)督、

檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與平安持續(xù)提高。

（3）檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)院質(zhì)量與平安管理小組制定切實(shí)可行的

質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理目標(biāo)、安排、效果評(píng)價(jià)

及獎(jiǎng)懲措施。

（4）開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教化，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員

進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教化。

（5）定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與平安問(wèn)題進(jìn)行分析研討，剛好向院領(lǐng)導(dǎo)

及相關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與平安的詳細(xì)措施和建

議，提出修訂和完善管理規(guī)定的看法。

（6）定期召開(kāi)各質(zhì)量管理委員會(huì)全體會(huì)議，遇有特別狀況隨時(shí)

召開(kāi)，探討質(zhì)量與平安問(wèn)題，總結(jié)工作。

（7）醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負(fù)

責(zé)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事

務(wù)工作。

（二）科室成立質(zhì)量與平安管理小組

1、人員組成：由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師、護(hù)師

組成。

2、職責(zé):

（1）在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室質(zhì)量與平

安進(jìn)行常常性檢查。

（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、擔(dān)心全因素以及診療常規(guī)、

操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)狀況。

（3）依據(jù)檢查狀況提出獎(jiǎng)懲看法，與目標(biāo)管理績(jī)效考核掛鉤。

（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室質(zhì)量與平安管理工

作狀況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理限制工作的看法和建議。

（5）每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量

與平安狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式

（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)

行檢查監(jiān)控，發(fā)覺(jué)問(wèn)題剛好改進(jìn)。

（二）院級(jí)監(jiān)控：

1、每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、

護(hù)理部等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指

標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控狀況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià);

同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；

不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與平安

進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理看法；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控狀況進(jìn)行評(píng)

價(jià)；同時(shí)由醫(yī)院病案室對(duì)己出院的病案進(jìn)行檢查。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的質(zhì)量與平安進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量與平安總評(píng)監(jiān)

控。

三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的詳細(xì)措施

（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與平安管理的科級(jí)

監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、

改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《分級(jí)護(hù)

理制度》、《疑難病例探討制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制

度》、《術(shù)前探討制度》、《死亡病例探討制度》、《查對(duì)制度》、《病

歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《技術(shù)準(zhǔn)入制度》、

《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度》、《手術(shù)分級(jí)制度》、《醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故

責(zé)任追究制度》、《臨床用血申請(qǐng)及審核管理制度》等。

2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)

制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、

《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥狀況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分

級(jí)運(yùn)用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落

實(shí)狀況等。

4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量限制方案與考核制度》。

5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行狀

況。

6、有效防范、限制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，剛好發(fā)覺(jué)醫(yī)院質(zhì)量與平安和平安

隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》

等。

7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事務(wù)

應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。

8、加強(qiáng)傳染病的剛好報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。

四、建立完善的診療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制

(-)現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平常的院科兩級(jí)監(jiān)控中，剛好對(duì)發(fā)覺(jué)

的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并訂正。

(-)院辦公會(huì)通報(bào)：對(duì)在績(jī)效考核檢查中發(fā)覺(jué)的重點(diǎn)及普遍存

在的一些診療質(zhì)量問(wèn)題在院辦公會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，通過(guò)《醫(yī)院管理

通報(bào)》反饋給科室，要求各科室剛好改進(jìn)。

(三)每季度的醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)的綜合績(jī)效考核總結(jié)

評(píng)價(jià)：醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委