預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議書

預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患者需要轉(zhuǎn)診至乙方進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就預(yù)約轉(zhuǎn)診事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診患者信息及服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息患者姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________（二）轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)容甲方同意將上述患者轉(zhuǎn)診至乙方，乙方同意接收該患者并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)根據(jù)患者的病情和需求，為患者安排專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診斷和治療，包括但不限于進(jìn)行必要的檢查、制定治療方案、實(shí)施治療措施等。乙方應(yīng)盡最大努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為患者提供的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃和安排。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供患者的詳細(xì)病史、癥狀、診斷、治療經(jīng)過等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要病情。按照乙方的要求，協(xié)助辦理患者轉(zhuǎn)診的相關(guān)手續(xù)，包括但不限于簽署轉(zhuǎn)診同意書、提供患者病歷資料等。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供患者的準(zhǔn)確病情信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取相關(guān)費(fèi)用。2.義務(wù)在收到甲方轉(zhuǎn)診申請后，應(yīng)及時(shí)對患者的病情進(jìn)行評估，如認(rèn)為患者符合轉(zhuǎn)診條件，應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)安排接收患者，并告知甲方接收時(shí)間和相關(guān)注意事項(xiàng)。為患者提供全面、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的治療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排專人負(fù)責(zé)與甲方溝通患者的治療情況，及時(shí)向甲方反饋患者的病情變化、治療進(jìn)展、治療效果等信息。妥善保管患者的病歷資料和其他相關(guān)信息，不得泄露患者隱私。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.轉(zhuǎn)診費(fèi)用：人民幣______元（大寫：______元整），此費(fèi)用包含患者轉(zhuǎn)診過程中的基本手續(xù)辦理、信息傳遞等費(fèi)用。2.醫(yī)療費(fèi)用：乙方應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品使用情況，按照國家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)在患者治療結(jié)束后，由乙方提供給甲方。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用人民幣______元。2.患者在乙方接受治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的通知，按照以下方式支付：甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用通知后的______個(gè)工作日內(nèi)，將費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。如甲方未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，即使乙方盡到合理的注意義務(wù)，仍可能出現(xiàn)難以預(yù)見、難以避免或難以克服的醫(yī)療意外情況，導(dǎo)致患者病情惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果。2.患者的病情復(fù)雜、特殊或個(gè)體差異等因素，也可能影響治療效果，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因乙方的醫(yī)療過錯導(dǎo)致患者人身損害的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并配合甲方處理相關(guān)事宜。2.因不可抗力、患者自身病情嚴(yán)重或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е箩t(yī)療意外發(fā)生的，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，并積極采取措施進(jìn)行救治。乙方不承擔(dān)因醫(yī)療意外導(dǎo)致的賠償責(zé)任，但應(yīng)提供必要的協(xié)助和支持。3.甲方應(yīng)充分了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如在治療過程中對乙方的醫(yī)療行為存在疑問或異議，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通協(xié)商解決。如因甲方原因?qū)е箩t(yī)療糾紛或其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對患者的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方承擔(dān)。2.若甲方提供的患者信息虛假或不完整，導(dǎo)致乙方誤診、誤治等不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的損失。如違約金不足以彌補(bǔ)乙方損失的，甲方應(yīng)繼續(xù)賠償乙方的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式接收患者，每逾期一日，應(yīng)按照轉(zhuǎn)診費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元，并賠償甲方因此遭受的損失。如違約金不足以彌補(bǔ)甲方損失的，乙方應(yīng)繼續(xù)賠償甲方的全部損失。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者在乙方完成全部治療并辦理出院手續(xù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并