受傷藥費(fèi)負(fù)擔(dān)協(xié)議書

受傷藥費(fèi)負(fù)擔(dān)協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：______________________乙方（責(zé)任方）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因[具體事故原因]受到身體傷害，乙方對該傷害事故負(fù)有責(zé)任，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方受傷后的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故概述1.事故經(jīng)過：[詳細(xì)描述事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過等情況]2.受傷情況：甲方身體受到[具體受傷部位及程度]的傷害，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，需進(jìn)行相應(yīng)的治療并支付藥費(fèi)等費(fèi)用。二、藥費(fèi)負(fù)擔(dān)范圍及方式1.藥費(fèi)范圍：包括但不限于甲方因本次受傷在治療過程中所產(chǎn)生的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等直接與治療本次傷害相關(guān)的費(fèi)用。2.負(fù)擔(dān)方式：乙方同意承擔(dān)甲方因本次受傷所產(chǎn)生的全部藥費(fèi)。具體支付方式為：乙方應(yīng)在收到甲方提供的有效醫(yī)療費(fèi)用憑證后的[X]個工作日內(nèi)，將藥費(fèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：______________________若甲方需要進(jìn)行后續(xù)治療且產(chǎn)生新的藥費(fèi)，乙方應(yīng)按照上述支付方式及時支付。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付藥費(fèi)。有權(quán)獲得乙方支付藥費(fèi)后的醫(yī)療費(fèi)用憑證原件（若乙方需要留存復(fù)印件，應(yīng)在復(fù)印件上注明用途，并經(jīng)甲方簽字確認(rèn)）。在治療過程中，有權(quán)根據(jù)自身病情選擇合理的治療方案，但應(yīng)提前告知乙方。義務(wù)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，遵循醫(yī)囑，按時服藥、接受檢查和治療。如實(shí)向乙方提供與本次受傷治療相關(guān)的所有信息，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)用憑證等，并保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。在收到乙方支付的藥費(fèi)后，應(yīng)向乙方出具收款收據(jù)。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與藥費(fèi)支付相關(guān)的有效憑證，并對憑證的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。在甲方未按照本協(xié)議約定提供真實(shí)、完整信息的情況下，有權(quán)暫停支付藥費(fèi)，并要求甲方補(bǔ)充或更正相關(guān)信息。義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式支付甲方的藥費(fèi)。不得干涉甲方在合理范圍內(nèi)選擇治療方案，但對甲方不合理的治療要求有權(quán)提出異議，并可協(xié)商解決。若對甲方提供的藥費(fèi)憑證有疑問，應(yīng)及時與甲方溝通核實(shí)，不得無故拖延支付藥費(fèi)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假或不完整的醫(yī)療費(fèi)用憑證，乙方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)藥費(fèi)，并要求甲方返還已支付的藥費(fèi)。同時，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)用等。若甲方未按照本協(xié)議約定配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，導(dǎo)致藥費(fèi)增加或治療延誤，乙方有權(quán)暫停支付超出合理范圍的藥費(fèi)，并要求甲方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付藥費(fèi)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付藥費(fèi)金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部藥費(fèi)及違約金，同時承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于催款費(fèi)用、律師費(fèi)用等。若乙方無故拒絕支付藥費(fèi)或?qū)λ庂M(fèi)支付提出不合理異議，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典的相關(guān)規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日