醫(yī)療意外賠償協(xié)議書

醫(yī)療意外賠償協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________住址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于患者[患者姓名]于[就醫(yī)時間]在乙方處就醫(yī)過程中，發(fā)生了醫(yī)療意外情況。現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方對甲方因醫(yī)療意外造成的損失給予賠償事宜，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療意外情況的詳細描述1.就醫(yī)過程患者[患者姓名]因[具體病癥]于[就醫(yī)時間]前往乙方處就診，乙方為患者進行了[具體檢查項目]、[具體診斷結(jié)果]后，決定為患者實施[具體治療方案]。在治療過程中，患者突然出現(xiàn)[意外癥狀表現(xiàn)]，雖乙方醫(yī)護人員立即采取了[相應(yīng)急救措施]，但患者最終仍出現(xiàn)了[最終意外結(jié)果]。2.醫(yī)療意外的認定依據(jù)根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及乙方對本次醫(yī)療過程的詳細分析，本次事件符合醫(yī)療意外的特征。醫(yī)療意外是指在醫(yī)療活動中，由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的難以預(yù)料和防范的不良后果。在本次事件中，患者的[具體病情或特殊體質(zhì)情況]導(dǎo)致了在正常醫(yī)療操作下仍出現(xiàn)了意外情況，乙方在整個醫(yī)療過程中已盡到了合理的診療義務(wù)，不存在醫(yī)療過錯。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療意外賠償款項。有權(quán)了解乙方對本次醫(yī)療意外事件的調(diào)查及處理情況。2.義務(wù)向乙方如實提供患者的病史、病情等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。積極配合乙方對醫(yī)療意外事件進行調(diào)查、分析，提供必要的協(xié)助。在收到乙方支付的賠償款項后，簽署收款確認書，并承諾不再就本次醫(yī)療意外事件向乙方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在合理范圍內(nèi)對本次醫(yī)療意外事件進行調(diào)查、分析，以確定是否屬于醫(yī)療意外及乙方是否存在過錯。要求甲方配合調(diào)查，提供相關(guān)資料和信息。根據(jù)本協(xié)議約定支付賠償款項后，要求甲方簽署收款確認書，并承諾不再就本次醫(yī)療意外事件向乙方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付醫(yī)療意外賠償款項。向甲方提供本次醫(yī)療意外事件的詳細書面說明及相關(guān)分析報告（如有）。對本次醫(yī)療意外事件進行總結(jié)反思，采取相應(yīng)措施改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以避免類似事件再次發(fā)生。三、賠償金額及支付方式1.賠償金額乙方同意向甲方支付醫(yī)療意外賠償款共計人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該賠償款包含但不限于患者的醫(yī)療費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等因本次醫(yī)療意外給甲方造成的全部損失。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)信息或拒絕配合乙方調(diào)查，導(dǎo)致乙方無法準確認定醫(yī)療意外情況或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方已收取的賠償款項應(yīng)全部退還乙方，并按照退還金額的[X%]向乙方支付違約金。3.若甲方違反本協(xié)議約定，在收到乙方支付的賠償款項后，仍就本次醫(yī)療意外事件向乙方主張其他權(quán)利的，甲方應(yīng)向乙方返還已收取的全部賠償款項，并按照賠償款項總額的[X%]向乙方支付違約金，同時承擔乙方因應(yīng)對甲方主張而產(chǎn)生的全部費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲、乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授