醫(yī)療糾紛退錢協(xié)議書

醫(yī)療糾紛退錢協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系方式：__________________地址：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________鑒于患者在乙方接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就退還相關(guān)費(fèi)用事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)具體情況說明1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容患者于[具體日期]至乙方[科室名稱]就診，接受了[詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)項目，如手術(shù)名稱、檢查項目、治療手段等]。2.醫(yī)療服務(wù)過程簡述在治療過程中，乙方為患者實施了[簡述醫(yī)療服務(wù)開展的大致流程]，但后續(xù)出現(xiàn)了[具體說明引發(fā)糾紛的情況，例如治療效果未達(dá)預(yù)期、出現(xiàn)并發(fā)癥等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對醫(yī)療糾紛進(jìn)行合理說明和解釋?；卺t(yī)療糾紛，有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求乙方退還相應(yīng)費(fèi)用。2.義務(wù)如實向乙方陳述自身病情及就醫(yī)過程中的相關(guān)情況，提供真實有效的個人信息及病歷資料等。積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理及相關(guān)調(diào)查工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對醫(yī)療糾紛的事實情況進(jìn)行調(diào)查核實，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行說明和解釋。在證明自身醫(yī)療行為無過錯或過錯與退費(fèi)事項無直接關(guān)聯(lián)的情況下，有權(quán)拒絕甲方不合理的退費(fèi)要求。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說明醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因、經(jīng)過及相關(guān)醫(yī)療情況。根據(jù)本協(xié)議約定，及時、足額地向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用。妥善保管與醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷、檢查報告、治療記錄等資料，以備后續(xù)查證。三、費(fèi)用退還明細(xì)及方式（一）費(fèi)用退還明細(xì)經(jīng)雙方核對確認(rèn)，乙方應(yīng)向甲方退還的費(fèi)用明細(xì)如下：1.已支付的醫(yī)療費(fèi)用掛號費(fèi)：[X]元檢查費(fèi)：[X]元（包含[具體檢查項目及金額，如血常規(guī)[X]元、CT[X]元等]）治療費(fèi)：[X]元（包含[具體治療項目及金額，如手術(shù)費(fèi)[X]元、藥物治療費(fèi)[X]元等]）護(hù)理費(fèi)：[X]元其他費(fèi)用：[X]元（如有，請詳細(xì)說明）以上各項費(fèi)用總計：[X]元。2.因醫(yī)療糾紛額外產(chǎn)生的費(fèi)用后續(xù)檢查費(fèi)：[X]元（因糾紛后進(jìn)行進(jìn)一步檢查的費(fèi)用，詳細(xì)說明檢查項目及金額）轉(zhuǎn)院費(fèi)：[X]元（若因糾紛導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)院費(fèi)用）誤工費(fèi)：[X]元（根據(jù)患者實際誤工天數(shù)及收入情況計算，需提供相關(guān)證明材料）營養(yǎng)費(fèi)：[X]元（根據(jù)患者實際營養(yǎng)需求及醫(yī)囑確定）精神損害撫慰金：[X]元（考慮到醫(yī)療糾紛對患者精神造成的損害，雙方協(xié)商確定）以上額外產(chǎn)生費(fèi)用總計：[X]元。（二）費(fèi)用退還方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將上述應(yīng)退還的全部費(fèi)用共計人民幣[X]元，以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或歪曲事實、提供虛假信息，導(dǎo)致乙方做出錯誤判斷或遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方為處理糾紛所支付的調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)用、賠償費(fèi)用等，并應(yīng)按照應(yīng)退還費(fèi)用總額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部應(yīng)退費(fèi)用，同時按照應(yīng)退還費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方拒絕退還費(fèi)用或故意拖延、推諉，給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方為維權(quán)所支付的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[具體日期]乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[具體日期