臨床腰椎峽部裂臨床特征、診斷要點、評估病情及首選治療方法及手術(shù)治療

臨床腰椎峽部裂臨床特征、診斷要點、評估病情及首選治療方法及手術(shù)治療腰椎峽部裂指腰椎的上下關(guān)節(jié)突與橫突移行區(qū)的骨不連續(xù)或者缺損，部分患者合并椎體間不穩(wěn)和滑脫，也稱為峽部不連或者椎弓根崩裂；該疾病的進展后期可造成椎體滑脫，帶來相關(guān)神經(jīng)癥狀。臨床特征提醒腰椎峽部裂可能峽部裂性腰椎滑脫患者典型的臨床表現(xiàn)是與運動相關(guān)的腰部疼痛。對于經(jīng)常參加體育運動的人要特別注意峽部發(fā)生應(yīng)力骨折的可能性。患者可能表現(xiàn)為運動后出現(xiàn)明顯的腰部疼痛不適，但是休息后明顯好轉(zhuǎn)。腰椎峽部裂準(zhǔn)確診斷腰椎的X線斜位片和CT分別是診斷腰椎峽部裂的首選和確診的最佳方法。早期的峽部裂(急性損傷,斷端未硬化)相較于晚期的峽部裂采用保守治療有更好的骨愈合率。因此，早期診斷峽部裂，能以最少的治療達到最佳的效果,但僅依靠X線和CT很難做到早期診斷。MRI診斷峽部裂的直接征象是峽部的異常信號和矢狀中立位上硬膜外脂肪出現(xiàn)在硬膜后緣和棘突前緣之間。X片斜位片可清晰顯示峽部病變。正常椎弓附件在斜位像上投影形成一個“狗”的形狀。“狗”的嘴為同側(cè)的橫突，狗的耳朵為上關(guān)節(jié)突，狗眼睛為椎弓根縱斷面，狗頸為椎弓峽部稱關(guān)節(jié)突間部、身體為同側(cè)椎板，狗腿為同側(cè)及對側(cè)下關(guān)節(jié)突，狗尾為對側(cè)橫突（圖1）。圖1正常“狗”形狀的構(gòu)成【狗戴項圈征】在椎弓峽部裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點的稍前方（圖2）。圖2A.正常腰椎X線斜位片。椎體及附件顯示為“狗形”，狗頸部為椎弓峽部；B.椎弓峽部裂時，可見條狀透亮帶，如同狗戴項圈征CT根據(jù)CT圖像，依據(jù)峽部裂斷端的分離程度、邊緣是否鋒利、是否伴有硬化等特點，將峽部裂分為初始期、進展期和終末期。斷端表現(xiàn)為初始期和進展期的患者，峽部裂斷端發(fā)生骨性愈合的可能明顯高于終末期患者。MRIMRI可以對疑似腰椎峽部應(yīng)力損傷的患者進行早期診斷和治療，因為可以很容易地檢測到早期壓力損傷中的細微骨髓水腫。根據(jù)MRI表現(xiàn)，依據(jù)病變的進展程度分級如下：Ⅰ級：應(yīng)力性反應(yīng)（峽部裂前期），僅僅表現(xiàn)為骨髓腔水腫，而沒有骨折線；圖4磁共振成像(MRI)和計算機斷層掃描(CT)顯示應(yīng)力反應(yīng)，但CT掃描未確定骨折。A,MRI顯示椎弓根和關(guān)節(jié)間部水腫(箭頭)。B，冠狀位CT掃描顯示骨硬化，提示應(yīng)力反應(yīng)，但未確定骨折。C，矢狀位CT重建顯示峽部無骨折(箭頭)。圖5MRI和CT顯示應(yīng)力反應(yīng)，但在CT掃描上沒有確定骨折。A,MRI顯示椎弓根和關(guān)節(jié)間部水腫(箭頭)。B,冠狀CT掃描顯示骨硬化，提示應(yīng)力反應(yīng)，但沒有確定的骨折。C，矢狀位CT重建顯示峽部無骨折。Ⅱ級：不全性峽部裂，有骨髓腔水腫或不全性椎弓峽部斷裂；Ⅲ級：急性椎弓峽部完全斷裂，顯示有椎弓骨髓腔水腫和峽部完全性斷裂；圖6A，MRI顯示L4椎弓根和峽部水腫。B，冠狀CT顯示雙側(cè)峽部骨折。C，矢狀位CT重建顯示峽部骨折。Ⅳ級：慢性峽部完全性斷裂，骨髓腔內(nèi)沒有水腫圖7MRI陰性，但CT可見關(guān)節(jié)突改變和峽部的線性透光線。A,MRI沒有顯示明確的骨折或峽部信號改變。冠狀面(B)和矢狀面(C)CT掃描顯示關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)間部的改變。圖8盡管MRI陰性(A)，雙側(cè)峽部骨折在冠狀面(B)和矢狀面重建(C)ct掃描中明顯可見。評估病情腰椎峽部裂繼發(fā)滑脫的最常用分型為Meyerding分型，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I～IV度四個級別，也有部分學(xué)者將上下相鄰椎體完全移位，互相無重疊部分者稱為完全滑脫，歸為V度。I度：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。II度：超過1/4，但不超過2/4者。III度：超過2/4，但不超過3/4者。IV度：超過椎體矢狀徑的3/4者。圖9A-E對應(yīng)滑脫I-IV級，F(xiàn)為正常腰椎。腰椎峽部裂首選治療方法初次就診的單純腰椎峽部裂患者中64%~94%可以在采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熀蟮?.2~5.4個月實現(xiàn)骨性愈合。

支具制動NSAIDs類藥物腰背肌康復(fù)訓(xùn)練物理治療對于經(jīng)過正規(guī)保守治療超過6個月以上仍無法緩解癥狀，并且病情有進行性加重趨勢的患者，則建議考慮手術(shù)治療。成功愈合最重要的預(yù)測因素是峽部裂的階段。非手術(shù)治療6~12個月是治療單側(cè)或雙側(cè)峽部裂的金標(biāo)準(zhǔn)。下圖提出了一種腰椎峽部裂的治療方法。圖10腰椎峽部裂的治療方法。腰椎峽部裂手術(shù)治療對于經(jīng)過規(guī)范的保守治療6個月以上的患者，仍有持續(xù)腰痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，同時伴有腰椎明顯失穩(wěn)（影像表現(xiàn)為椎體向前移位、椎體向后異常移位或椎間孔及椎間隙變窄），需要考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)按手術(shù)處理節(jié)段分為節(jié)段間手術(shù)和節(jié)段內(nèi)手術(shù)；按照術(shù)后遠期患者的腰椎運動功能分為非融合手術(shù)和融合手術(shù)。融合手術(shù)指對責(zé)任節(jié)段病椎與下位椎體進行植骨融合、恢復(fù)椎體間穩(wěn)定性，從而避免后期出現(xiàn)椎體滑脫、不穩(wěn)的進展，雖然固定效果明確，但是也放棄了責(zé)任椎下方的椎間盤的功能，影響腰椎的運動功能,也容易造成臨近節(jié)段腰椎退變的相關(guān)繼發(fā)問題。節(jié)段內(nèi)手術(shù)都是非融合手術(shù)，可以最大程度地保留脊柱相關(guān)節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)和功能，而且減少臨近節(jié)段的椎間盤的壓力負荷，防止臨近節(jié)段退變。目前主要的方案包括單拉力螺釘固定法(Buck法)、橫突棘突鋼絲固定法(Scott法)和釘鉤系統(tǒng)固定法(Moscher螺釘法)等（圖11）。圖11不同類型的直接修復(fù)原理圖。A:Buck直接修復(fù)：使用一顆皮質(zhì)螺釘穿過峽部缺損；B:Scott修復(fù)：一根SS線繞著橫突和棘突周向傳遞，就像張力帶鋼絲一樣；C:Morscher的技術(shù)：椎弓根螺釘-椎板鉤構(gòu)造；D:Gillet&Petit技術(shù)：棘突下帶U形棒的椎弓根螺釘，E:Tokuhashi技術(shù)：鈦椎弓根螺釘鉤系統(tǒng)(標(biāo)準(zhǔn)或多軸椎弓根螺釘和椎板鉤復(fù)合體)或單下椎板鉤或爪結(jié)構(gòu)，F(xiàn):Ishida技術(shù)：椎弓根螺釘-爪鉤構(gòu)造(上、下椎板鉤連接形成爪)，G:Kakiuchi技術(shù)：將椎弓根螺釘與椎弓根螺釘連接，椎板鉤與椎弓根螺釘連接，I:Songer&Rovin技術(shù)：將椎弓根螺釘插入上方，一根1mm的雙纜穿過對面椎弓根螺釘孔，沿椎弓根尾側(cè)至顱側(cè)相似方向穿過椎弓根螺釘孔，然后在棘突下進行拉緊和卷曲。Buck法、Moscher法適合解剖結(jié)構(gòu)合適的患者，不強求某種方案；節(jié)段間非融合術(shù)式更適合于運動量較大的青壯年群體，在提供植骨融合期的堅強內(nèi)固定的同時保持椎間隙的高度，為后期峽部植骨融合成功后去除內(nèi)固定、釋放運動功能提供相關(guān)條件。Buck螺釘修復(fù)（圖12）同時穩(wěn)定了病變和相鄰的部分。Buck螺釘固定雖然有較大的技術(shù)難度，但提供了最堅硬和最堅固的固定。研究表面Buck和Morscher的鉤桿螺釘系統(tǒng)可以穩(wěn)定屈曲的運動節(jié)段。