醫(yī)院轉(zhuǎn)院病人協(xié)議書

醫(yī)院轉(zhuǎn)院病人協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________丙方（患者或患者家屬）：姓名：______________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于丙方患者因病情需要，甲方醫(yī)院無法提供進一步的適宜治療，經(jīng)三方協(xié)商一致，同意由甲方將丙方轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院進行后續(xù)治療。為明確三方權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，特簽訂本協(xié)議。一、轉(zhuǎn)院原因及病情描述1.患者基本信息丙方患者姓名為[患者姓名]，性別[性別]，年齡[年齡]，身份證號為[身份證號]，現(xiàn)居住地址為[居住地址]。2.目前病情丙方目前患有[疾病名稱1]、[疾病名稱2]等多種疾病，具體病情如下：[詳細描述目前的癥狀、體征、各項檢查結(jié)果及病情發(fā)展過程]。甲方醫(yī)院經(jīng)過全面評估，認為由于自身醫(yī)療條件、技術(shù)水平等因素限制，無法為丙方提供更有效的治療方案，故建議轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。二、轉(zhuǎn)院安排1.轉(zhuǎn)院時間經(jīng)三方協(xié)商確定，丙方于[轉(zhuǎn)院日期]從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院。2.轉(zhuǎn)院方式[具體說明轉(zhuǎn)院方式，如救護車護送、自行前往等]。若采用救護車護送，甲方應確保救護車車況良好，配備必要的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護人員，以保障轉(zhuǎn)院途中患者的安全。3.交接手續(xù)甲方應在轉(zhuǎn)院之前，整理并向乙方提供丙方完整的病歷資料，包括但不限于住院病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等。病歷資料應真實、準確、完整，能夠反映丙方的病情發(fā)展及治療過程。甲乙雙方應在丙方轉(zhuǎn)院時進行當面交接，共同核對患者身份、病情、攜帶物品等信息，并簽署轉(zhuǎn)院交接單。交接單應詳細記錄交接時間、內(nèi)容、雙方經(jīng)手人等信息，作為三方責任界定的重要依據(jù)。三、權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定接收丙方，并提供相應的治療服務。在乙方接收丙方后，有權(quán)了解丙方在乙方醫(yī)院的治療情況。2.義務負責向乙方詳細介紹丙方的病情、治療過程、過敏史等相關(guān)信息，確保乙方全面了解患者情況，以便制定合理的治療方案。按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議要求，做好丙方轉(zhuǎn)院的各項準備工作，包括但不限于病情評估、病歷整理、轉(zhuǎn)院途中的醫(yī)療保障等。在丙方轉(zhuǎn)院途中，應安排具備相應資質(zhì)的醫(yī)護人員陪同，密切觀察患者病情變化，及時處理突發(fā)情況。如因甲方原因?qū)е卤皆谵D(zhuǎn)院途中出現(xiàn)病情加重或其他不良后果，甲方應承擔相應責任。協(xié)助乙方做好丙方后續(xù)治療的溝通協(xié)調(diào)工作，如提供必要的病情解釋、協(xié)助聯(lián)系丙方家屬等。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供丙方完整、準確的病歷資料及相關(guān)信息。根據(jù)丙方病情和自身醫(yī)療條件，制定合理的治療方案，并按照醫(yī)療規(guī)范進行治療。2.義務應在接到甲方轉(zhuǎn)院通知后，及時安排接收丙方，并為丙方提供必要的治療床位和醫(yī)療服務。接收丙方后，應立即對丙方進行全面檢查和評估，根據(jù)其病情調(diào)整或繼續(xù)實施治療措施。如因乙方原因?qū)е卤街委熝诱`或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應承擔相應責任。定期向甲方反饋丙方的治療進展情況，包括病情變化、治療效果、下一步治療計劃等，以便甲方了解丙方在乙方醫(yī)院的治療情況。在丙方治療結(jié)束后，應向甲方提供完整的治療病歷，包括出院小結(jié)、治療記錄、檢查檢驗報告等。（三）丙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案及轉(zhuǎn)院安排等相關(guān)信息。有權(quán)選擇是否同意轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院進行治療。在乙方醫(yī)院接受治療期間，有權(quán)獲得符合醫(yī)療規(guī)范的治療服務和護理。2.義務如實向甲方和乙方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合醫(yī)院進行檢查、診斷和治療。按照本協(xié)議約定及醫(yī)院要求，支付醫(yī)療費用。如丙方未能按時支付費用，導致治療延誤或其他不良后果，丙方應承擔相應責任。在轉(zhuǎn)院及治療過程中，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，配合治療工作的順利進行。四、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用丙方在甲方醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照甲方醫(yī)院收費標準由丙方或其家屬支付。丙方轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院后，醫(yī)療費用按照乙方醫(yī)院收費標準執(zhí)行。2.支付方式丙方或其家屬應在收到醫(yī)院費用通知后的[具體支付期限]內(nèi)，通過以下方式支付醫(yī)療費用：[詳細說明支付方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報銷等]。若丙方參加醫(yī)療保險，甲乙雙方應按照醫(yī)保政策規(guī)定，協(xié)助丙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門支付給相應醫(yī)院，丙方應承擔的自費部分由丙方或其家屬按照本協(xié)議約定支付。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供丙方完整、準確的病歷資料或未做好轉(zhuǎn)院準備工作，導致乙方無法及時、準確了解丙方病情，影響治療效果的，甲方應承擔相應的賠償責任。如因甲方原因?qū)е卤皆谵D(zhuǎn)院途中出現(xiàn)病情加重、醫(yī)療事故或其他不良后果，甲方應承擔全部法律責任，并賠償丙方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定及時接收丙方或未提供必要的治療服務，導致丙方治療延誤的，乙方應承擔相應的賠償責任。如因乙方原因在丙方治療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他過錯，給丙方造成損害的，乙方應承擔全部法律責任，并按照相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定賠償丙方的損失。3.丙方違約責任若丙方未如實告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，影響甲方和乙方對其病情的判斷及治療方案的制定，導致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，丙方應承擔相應責任。如丙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，逾期超過[具體逾期期限]的，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期支付違約金比例]向甲方或乙方支付違約金。逾期超過[嚴重逾期期限]的，甲方或乙方有權(quán)暫停對丙方的治療服務，并要求丙方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.三方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至丙方在乙方醫(yī)院治療結(jié)束并辦理完相關(guān)手續(xù)后終止。2.本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：______________________法定代