醫(yī)院簽書免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)院簽書免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]（若為家屬需注明與患者關(guān)系）身份證號：[身份證號碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療需求]擬在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過程中可能涉及的相關(guān)事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項目甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：[手術(shù)名稱或治療項目1]：包括但不限于術(shù)前檢查、手術(shù)實施、術(shù)后護(hù)理等一系列針對該手術(shù)的專業(yè)醫(yī)療操作。[治療項目2]：例如[詳細(xì)說明治療方法及預(yù)期效果]。......（如有其他服務(wù)項目，依次詳細(xì)列舉）2.服務(wù)預(yù)期目標(biāo)通過上述醫(yī)療服務(wù)，甲方期望達(dá)到的治療效果為[明確預(yù)期治療效果，如緩解癥狀、改善身體機能、治愈疾病等]，但需明確該預(yù)期目標(biāo)并不構(gòu)成對最終治療結(jié)果的絕對保證。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療需求，制定合理的醫(yī)療方案，并在必要時進(jìn)行調(diào)整。在醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方有權(quán)要求乙方配合提供真實、完整的病史、癥狀及其他相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。若乙方不遵守醫(yī)院規(guī)章制度或甲方的合理醫(yī)療建議，影響治療效果或造成醫(yī)療風(fēng)險增加，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并采取必要措施保障醫(yī)療安全。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。甲方應(yīng)盡合理謹(jǐn)慎義務(wù)，對乙方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查、診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并確保醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)療操作規(guī)范、準(zhǔn)確。甲方應(yīng)向乙方如實告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，保障乙方的知情權(quán)。告知方式包括但不限于口頭說明、書面告知書等，其中書面告知書應(yīng)明確列出各項風(fēng)險及并發(fā)癥，并由乙方簽字確認(rèn)已充分理解。在醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注乙方的病情變化，及時調(diào)整治療方案，盡最大努力保障乙方的醫(yī)療安全和治療效果。甲方應(yīng)為乙方的醫(yī)療信息保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的個人隱私和醫(yī)療信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)了解甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險及收費標(biāo)準(zhǔn)等信息，要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。乙方有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理意見和建議，并在認(rèn)為必要時要求更換醫(yī)療服務(wù)人員。在醫(yī)療服務(wù)過程中，乙方如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)及時向甲方醫(yī)護(hù)人員反映，要求給予解釋和處理。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。乙方應(yīng)積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)安排，包括按時接受檢查、治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑。乙方應(yīng)按照約定支付醫(yī)療費用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方應(yīng)尊重甲方的醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序，不得對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為。三、醫(yī)療風(fēng)險及免責(zé)條款1.醫(yī)療風(fēng)險告知甲方已充分向乙方說明本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，具體如下：[風(fēng)險1詳細(xì)描述]：例如手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血、感染、麻醉意外等情況，雖甲方會盡最大努力避免，但仍無法完全排除發(fā)生的可能性。[風(fēng)險2詳細(xì)描述]：如術(shù)后可能出現(xiàn)傷口愈合不良、功能恢復(fù)不理想等情況，這與個體差異及多種因素有關(guān)。......（依次列舉所有可能的醫(yī)療風(fēng)險及并發(fā)癥）2.免責(zé)條款乙方明確知曉并理解上述醫(yī)療風(fēng)險，在此同意在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中，因以下原因?qū)е碌娜魏尾焕蠊?，甲方不承?dān)責(zé)任：因乙方自身病情嚴(yán)重、復(fù)雜，個體差異導(dǎo)致的治療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，且甲方已盡合理診療義務(wù)。乙方未如實告知重要病史、過敏史等信息，影響診斷和治療，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。乙方不遵守醫(yī)院規(guī)章制度或醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑，擅自離院、不配合治療等行為，引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險和不良后果。不可抗力因素，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的醫(yī)療延誤或其他不利情況，但甲方應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后及時采取合理措施減少損失，并盡快恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行應(yīng)盡的義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因醫(yī)療服務(wù)問題產(chǎn)生的直接經(jīng)濟損失、醫(yī)療費用的合理退還等。但甲方承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是其違約行為與乙方的損失之間存在直接因果關(guān)系，且甲方存在過錯。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未履行應(yīng)盡的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：如乙方未按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方因隱瞞病史、不配合治療等行為導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療資源的浪費、額外的醫(yī)療成本支出等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。