利凡諾爾引產(chǎn)協(xié)議書

利凡諾爾引產(chǎn)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（孕婦或家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方懷孕且因特定原因需要進行引產(chǎn)手術(shù)，甲方具備提供利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)的專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及標的物描述1.手術(shù)名稱：利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)2.手術(shù)目的：因乙方懷孕[具體孕周]，基于[具體原因]，經(jīng)乙方及家屬慎重考慮并與甲方充分溝通后，決定實施利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)，以終止妊娠。3.手術(shù)過程簡述：甲方將通過向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾藥物，引發(fā)子宮收縮，促使胎兒排出體外。整個手術(shù)過程將在甲方具備完善消毒及醫(yī)療設施的手術(shù)室進行，由甲方專業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)生按照醫(yī)療規(guī)范操作實施。4.預期效果：成功終止妊娠，確保手術(shù)過程順利，術(shù)后乙方身體狀況逐步恢復正常，符合醫(yī)療常規(guī)預期。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的基本健康狀況、懷孕情況及相關(guān)病史，以便準確評估手術(shù)風險。根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和乙方實際情況，自主決定是否為乙方實施利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)，以及確定手術(shù)方案。在手術(shù)過程中，如遇緊急情況或因乙方身體特殊狀況導致手術(shù)風險增加，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方生命安全和身體健康。2.義務向乙方及家屬詳細說明利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)醫(yī)療知識、手術(shù)流程、可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，并提供書面的手術(shù)告知書，由乙方或家屬簽字確認已充分了解。確保手術(shù)醫(yī)生具備相應的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務。手術(shù)前對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、B超等，以評估乙方身體狀況是否適合進行手術(shù)，并根據(jù)檢查結(jié)果制定個性化的手術(shù)方案。按照衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定，妥善保管乙方的病歷資料、手術(shù)記錄等相關(guān)醫(yī)療文件，保證資料的完整性和真實性。在術(shù)后為乙方提供必要的康復指導和護理建議，定期對乙方進行隨訪，了解術(shù)后恢復情況，解答乙方及家屬的疑問。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)過程、風險、預后等，要求甲方進行充分的解釋說明。根據(jù)自身意愿自主決定是否接受利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)，并在充分考慮手術(shù)風險和自身身體狀況后做出決策。對甲方的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害乙方權(quán)益的行為，有權(quán)向甲方提出異議并要求解決。2.義務如實向甲方提供自身的健康狀況、懷孕情況、病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則由此導致的不利后果由乙方自行承擔。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文件，表明已充分理解手術(shù)風險并自愿承擔相應后果。按照甲方的要求進行手術(shù)前的各項準備工作，如配合完成身體檢查、遵循術(shù)前禁食禁水等規(guī)定。手術(shù)過程中積極配合甲方醫(yī)生的操作，如有任何不適或疑問及時告知醫(yī)生。按照甲方的收費標準支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用，不得拖欠。術(shù)后遵循甲方的康復指導和護理建議，按時進行復查，如有異常情況及時就醫(yī)。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)總費用為人民幣[X]元，此費用包含手術(shù)費、藥費、檢查費、護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費用。2.支付方式：乙方應在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]天，支付剩余費用人民幣[X]元。甲方應在收到乙方每筆款項后出具相應的收款憑證。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，如未對乙方進行充分的術(shù)前告知、未按照醫(yī)療規(guī)范實施手術(shù)、因醫(yī)療過錯導致乙方身體受到損害等，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)實際損失和相關(guān)法律法規(guī)確定。2.如甲方違反保密義務，泄露乙方的個人隱私和醫(yī)療信息，應向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔因此給乙方造成的全部損失。3.若甲方未按照約定的時間為乙方安排手術(shù)，且未提前通知乙方并取得乙方同意，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的額外交通費用、誤工費用等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。如乙方在甲方暫停手術(shù)通知后的[X]日內(nèi)仍未支付費用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部已發(fā)生的費用及按照協(xié)議總金額的[X]%支付違約金。2.若乙方隱瞞或虛報重要信息，導致甲方在不知情的情況下進行手術(shù)并引發(fā)不良后果的，乙方應承擔全部責任，包括但不限于承擔因手術(shù)風險增加而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用、賠償甲方因此遭受的損失等。3.若乙方未按照甲方的康復指導和護理建議進行術(shù)后恢復，導致身體出現(xiàn)不良狀況或影響手術(shù)效果的，乙方應自行承擔相應后果，甲方不承擔任何責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________________簽訂日期：______年__