后續(xù)治療免責(zé)協(xié)議書

后續(xù)治療免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]在甲方接受了[前期治療方式及簡要說明]的前期治療，目前乙方病情處于[當(dāng)前病情階段]，現(xiàn)甲乙雙方就乙方后續(xù)治療相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.后續(xù)治療項(xiàng)目乙方后續(xù)治療將包括但不限于[詳細(xì)列舉后續(xù)可能涉及的治療項(xiàng)目，如藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，并對(duì)每個(gè)治療項(xiàng)目進(jìn)行簡要說明]。2.治療預(yù)期甲方將依據(jù)乙方目前病情及醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷，為乙方制定后續(xù)治療方案，預(yù)期通過治療達(dá)到[闡述預(yù)期治療效果，如緩解癥狀、控制病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量等]的目標(biāo)。3.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的服務(wù)包括但不限于安排專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療、提供必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品、為乙方解答治療過程中的疑問及提供相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方病情及治療進(jìn)展，調(diào)整后續(xù)治療方案，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬。有權(quán)要求乙方或其家屬按照醫(yī)囑配合治療，提供真實(shí)的病情信息和相關(guān)資料。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的后續(xù)治療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)乙方的治療工作，并確保治療過程符合醫(yī)療操作規(guī)范。及時(shí)向乙方或其家屬告知治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等信息。妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)治療記錄，按照規(guī)定期限予以保存。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解后續(xù)治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的后續(xù)治療服務(wù)，但應(yīng)承擔(dān)因拒絕治療可能導(dǎo)致的病情惡化等后果。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過敏史、家族病史等與治療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療，遵守醫(yī)院規(guī)章制度。按照約定及時(shí)支付后續(xù)治療所需費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.后續(xù)治療費(fèi)用乙方后續(xù)治療費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元，具體費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際治療情況進(jìn)行結(jié)算。費(fèi)用明細(xì)包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，甲方應(yīng)在每次治療結(jié)束后向乙方或其家屬提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。2.支付方式乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將相應(yīng)費(fèi)用支付至甲方指定賬戶。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等，具體支付方式以雙方協(xié)商為準(zhǔn)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供后續(xù)治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失。2.若甲方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方治療，或隱瞞重要病情信息，影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。2.若乙方未按照約定支付后續(xù)治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，由此造成的后果由乙方自行承擔(dān)。五、免責(zé)條款1.鑒于醫(yī)療行為的特殊性和不確定性，盡管甲方將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的后續(xù)治療服務(wù)，但仍無法完全排除治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及其他不可預(yù)見、不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于因上述原因?qū)е碌囊曳饺松頁p害或病情變化，甲方在無過錯(cuò)的情況下不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方因自身身體狀況、病情發(fā)展等原因，拒絕接受甲方建議的必要治療措施，自行選擇其他治療方式或放棄治療，由此導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)，與甲方無關(guān)。3.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方后續(xù)治療結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________