醫(yī)療人員免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療人員免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療人員）：姓名：__________________性別：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方為具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療人員，乙方因自身健康問(wèn)題或其他相關(guān)事宜，尋求甲方提供醫(yī)療服務(wù)或接受甲方在醫(yī)療過(guò)程中的相關(guān)行為。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能涉及的責(zé)任承擔(dān)等事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)具體包括但不限于以下方面（如有具體診療項(xiàng)目、手術(shù)等，請(qǐng)?jiān)敿?xì)列舉）：[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容，例如診斷、治療方案、用藥指導(dǎo)、手術(shù)操作等，確保對(duì)服務(wù)的范圍和性質(zhì)有清晰明確的界定]2.服務(wù)地點(diǎn)服務(wù)將在[明確的醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)，如某醫(yī)院的具體科室或某診所]進(jìn)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的醫(yī)療方案，并在必要時(shí)調(diào)整方案。甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過(guò)敏史、當(dāng)前癥狀等，以便進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和治療。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，若乙方不配合甲方的合理醫(yī)療建議或違反醫(yī)院規(guī)章制度，甲方有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備并保持與提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。甲方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行告知義務(wù)，向乙方或其家屬說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，并取得其書(shū)面同意（如法律法規(guī)規(guī)定需取得書(shū)面同意的情況）。因乙方病情緊急等特殊情況無(wú)法取得書(shū)面同意的，應(yīng)當(dāng)在事后及時(shí)告知乙方或其家屬，并做好記錄。甲方應(yīng)妥善保管與乙方醫(yī)療相關(guān)的病歷資料等信息，確保其真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并按照規(guī)定的期限和要求進(jìn)行保存。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)采取合理的診療措施，盡最大努力保障乙方的健康和安全。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)了解自身的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。乙方有權(quán)根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和后果的前提下作出決定。乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，若認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在不當(dāng)之處，有權(quán)提出質(zhì)疑和建議。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要病史、過(guò)敏史等情況，否則應(yīng)承擔(dān)由此可能導(dǎo)致的不利后果。乙方應(yīng)按照甲方的醫(yī)療建議積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查、治療等，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時(shí)間。乙方應(yīng)按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，乙方應(yīng)尊重甲方的專業(yè)判斷和醫(yī)療行為，不得干擾或妨礙甲方正常開(kāi)展醫(yī)療工作。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，已充分向乙方或其家屬說(shuō)明本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面（根據(jù)具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容詳細(xì)列舉可能的風(fēng)險(xiǎn)）：[風(fēng)險(xiǎn)一詳細(xì)描述]，例如手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的出血、感染、麻醉意外等情況，以及這些情況可能導(dǎo)致的身體損傷、功能障礙甚至危及生命等后果。[風(fēng)險(xiǎn)二詳細(xì)描述]，如藥物不良反應(yīng)可能引發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能損害等，以及因個(gè)體差異導(dǎo)致的對(duì)治療效果不敏感或病情反復(fù)等情況。[風(fēng)險(xiǎn)三詳細(xì)描述]，像在某些檢查或治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的器械故障、操作失誤等意外事件及其可能造成的不良影響。2.乙方或其家屬在充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，明確表示愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后果，并同意甲方按照專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。四、免責(zé)條款1.在符合法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定的情況下，甲方對(duì)于乙方因接受本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的以下情形不承擔(dān)法律責(zé)任：因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的乙方身體損傷、功能障礙、病情加重等不良后果，但甲方存在故意或重大過(guò)失的除外。乙方自身病情復(fù)雜、特殊，即使甲方盡到合理診療義務(wù)仍無(wú)法避免的醫(yī)療意外情況。因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)延誤、中斷或無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果等情況。2.若乙方因違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如未如實(shí)告知病情、不配合治療等，導(dǎo)致自身病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或者未履行告知義務(wù)等，導(dǎo)致乙方遭受損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等直接損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、干擾甲方醫(yī)療工作等，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定或法律法規(guī)的規(guī)定向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。違約金的具體金額為[約定具體金額或計(jì)算方式]。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償對(duì)方損失的責(zé)任。損失包括但不限于直接損失、間接損失以及為實(shí)現(xiàn)權(quán)利而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：_______________