工傷定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議書(shū)

工傷定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工或其所在單位）：姓名（職工）：________________身份證號(hào)（職工）：________________所在單位名稱(chēng)：________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方職工在工作過(guò)程中遭受工傷，為保障乙方職工能夠獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療救治，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方職工工傷定點(diǎn)醫(yī)療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在乙方職工工傷醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)，規(guī)范工傷醫(yī)療行為，確保乙方職工能夠得到合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)保障甲方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。二、服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)范圍甲方作為乙方職工工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照國(guó)家及地方有關(guān)工傷醫(yī)療的規(guī)定，為乙方職工提供工傷范圍內(nèi)的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于：工傷事故現(xiàn)場(chǎng)緊急救治；門(mén)診診斷、檢查、治療；住院治療；康復(fù)治療，如物理治療、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等；必要的藥品供應(yīng)，但應(yīng)嚴(yán)格遵循工傷藥品目錄的規(guī)定。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)公認(rèn)的診療規(guī)范、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為乙方職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和有效性，避免因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或失誤給乙方職工造成不必要的損害。在診斷過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行全面的體格檢查及必要的輔助檢查，以明確工傷傷情及診斷。制定治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)乙方職工的具體傷情，綜合考慮病情的嚴(yán)重程度、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等因素，選擇科學(xué)合理的治療方法，并向乙方職工或其家屬充分說(shuō)明治療方案的利弊，征得其同意。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察乙方職工的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，防止交叉感染，保障乙方職工的醫(yī)療安全?？祻?fù)治療應(yīng)根據(jù)乙方職工的傷殘情況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，幫助其最大程度地恢復(fù)身體功能和勞動(dòng)能力。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，向乙方收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。在乙方職工的工傷醫(yī)療過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)提前通知乙方，并說(shuō)明調(diào)整的理由。對(duì)乙方職工違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序的行為，有權(quán)進(jìn)行勸阻和制止，情節(jié)嚴(yán)重的，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)通知乙方。2.義務(wù)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的工傷醫(yī)療服務(wù)窗口或科室，配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，為乙方職工提供優(yōu)先、便捷的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方有關(guān)工傷醫(yī)療的法律法規(guī)、政策規(guī)定和診療規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全乙方職工工傷醫(yī)療檔案，詳細(xì)記錄工傷職工的基本信息、工傷情況、診療過(guò)程、費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容，并妥善保管。定期對(duì)乙方職工的工傷醫(yī)療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)向乙方反饋治療效果和康復(fù)進(jìn)展情況，并根據(jù)需要提出合理的康復(fù)建議。配合乙方及相關(guān)部門(mén)對(duì)工傷事故的調(diào)查處理工作，提供必要的醫(yī)療資料和證明。按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，及時(shí)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)乙方職工的工傷醫(yī)療費(fèi)用，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的工傷醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解乙方職工的工傷醫(yī)療情況，包括診斷結(jié)果、治療方案、病情變化、費(fèi)用明細(xì)等信息。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議，要求甲方改進(jìn)服務(wù)。按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，享受工傷保險(xiǎn)待遇，要求甲方在工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供乙方職工的工傷事故經(jīng)過(guò)、受傷情況等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照甲方的要求，協(xié)助辦理乙方職工的住院手續(xù)、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)等相關(guān)事宜。督促乙方職工遵守甲方的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，及時(shí)支付乙方職工的個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助甲方做好乙方職工工傷醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，提供必要的資料和證明，確保費(fèi)用結(jié)算的順利進(jìn)行。四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.費(fèi)用范圍乙方職工工傷醫(yī)療費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等符合國(guó)家及地方工傷醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用。但以下費(fèi)用不屬于工傷醫(yī)療費(fèi)用范圍，甲方應(yīng)提前告知乙方：超出工傷藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用；未經(jīng)乙方同意，擅自使用進(jìn)口藥品、高價(jià)耗材等特殊醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用；因乙方職工故意拖延治療、拒絕合理治療方案或違反醫(yī)院規(guī)章制度導(dǎo)致的額外費(fèi)用；非工傷引發(fā)的疾病或并發(fā)癥的治療費(fèi)用，但因工傷引發(fā)的并發(fā)癥且符合工傷醫(yī)療規(guī)定的除外。2.結(jié)算方式甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定，定期與乙方及工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，甲方應(yīng)提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，包括費(fèi)用項(xiàng)目、金額、診療時(shí)間等信息。對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，甲方應(yīng)按照規(guī)定向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給甲方。對(duì)于乙方應(yīng)承擔(dān)的個(gè)人部分，由乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)支付給甲方。乙方可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式進(jìn)行支付。3.費(fèi)用審核與爭(zhēng)議處理乙方及工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)甲方申報(bào)的工傷醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用存在疑問(wèn)或不符合規(guī)定的情況，有權(quán)要求甲方提供相關(guān)證明材料或進(jìn)行解釋說(shuō)明。甲方應(yīng)積極配合，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料。如雙方對(duì)費(fèi)用審核結(jié)果存在爭(zhēng)議，可按照以下方式處理：首先由雙方進(jìn)行協(xié)商，共同核對(duì)費(fèi)用明細(xì)和相關(guān)證據(jù)，尋求解決方案。協(xié)商不成的，可由雙方共同委托具有資質(zhì)的第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。如仍無(wú)法解決爭(zhēng)議，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范為乙方職工提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方職工醫(yī)療權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方職工因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目或重復(fù)收費(fèi)的，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方退還多收的費(fèi)用。同時(shí)，甲方應(yīng)按照多收費(fèi)用的[X]倍向乙方支付違約金。甲方未按照約定及時(shí)申報(bào)乙方職工工傷醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致乙方職工或乙方無(wú)法及時(shí)享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。甲方泄露乙方職工個(gè)人隱私或商業(yè)秘密的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方職工個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方職工的醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付完畢欠費(fèi)及違約金。乙方提供虛假信息或故意隱瞞乙方職工工傷真實(shí)情況，導(dǎo)致甲方誤診、誤治或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方干擾甲方正常醫(yī)療秩序，影響其他患者就醫(yī)或阻礙醫(yī)護(hù)人員正常工作的，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和賠償甲方因此遭受的損失。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以提前解除本協(xié)議，但應(yīng)提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方。若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可克服的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期至乙方職工工傷醫(yī)療終結(jié)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方