工傷理賠分配協(xié)議書

工傷理賠分配協(xié)議書?甲方：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于[工傷事故發(fā)生情況簡述]，甲方、乙方就工傷理賠款項(xiàng)的分配事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷理賠情況概述[詳細(xì)說明工傷事故的發(fā)生時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因等情況]。經(jīng)[勞動部門名稱]認(rèn)定，此次事故屬于工傷。后經(jīng)[勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，[工傷職工（甲方）的傷殘等級等鑒定結(jié)果]。此次工傷理賠涉及的款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該款項(xiàng)已由[用人單位名稱或工傷保險基金管理機(jī)構(gòu)名稱]支付至[指定賬戶名稱或甲方賬戶]。二、雙方權(quán)利義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的工傷理賠款項(xiàng)分配。有權(quán)知曉工傷理賠款項(xiàng)的詳細(xì)支付情況及分配依據(jù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供工傷事故相關(guān)信息及理賠所需的全部資料，保證資料的真實(shí)性、完整性和合法性。積極配合乙方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，協(xié)助乙方與用人單位、工傷保險基金管理機(jī)構(gòu)等進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。按照本協(xié)議約定的分配方式和金額收取款項(xiàng)，并不得再就工傷理賠款項(xiàng)向乙方主張其他權(quán)利。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的工傷理賠款項(xiàng)分配。有權(quán)要求甲方提供工傷理賠所需的相關(guān)資料，并對資料的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知工傷理賠相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，協(xié)助甲方了解其應(yīng)得的權(quán)益。負(fù)責(zé)與用人單位、工傷保險基金管理機(jī)構(gòu)等溝通協(xié)調(diào)工傷理賠事宜，及時向甲方通報理賠進(jìn)展情況。按照本協(xié)議約定的分配方式和金額支付款項(xiàng)，并不得再就工傷理賠款項(xiàng)向甲方主張其他權(quán)利。三、工傷理賠款項(xiàng)分配方式及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，本次工傷理賠款項(xiàng)的分配方式及金額如下：（一）醫(yī)療費(fèi)本次工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計人民幣[X]元，已由[用人單位名稱或工傷保險基金管理機(jī)構(gòu)名稱]支付。該費(fèi)用無需在雙方之間進(jìn)行分配。（二）停工留薪期工資停工留薪期工資共計人民幣[X]元，歸甲方所有。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金一次性傷殘補(bǔ)助金為人民幣[X]元，歸甲方所有。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為人民幣[X]元，歸甲方所有。（五）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為人民幣[X]元，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意按照以下方式分配：甲方獲得人民幣[X]元，乙方獲得人民幣[X]元。（六）護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)共計人民幣[X]元，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方獲得人民幣[X]元，乙方獲得人民幣[X]元。（七）營養(yǎng)費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)共計人民幣[X]元，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方獲得人民幣[X]元，乙方獲得人民幣[X]元。綜上，甲方應(yīng)獲得的工傷理賠款項(xiàng)總額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），乙方應(yīng)獲得的工傷理賠款項(xiàng)總額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、款項(xiàng)支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將應(yīng)支付給甲方的款項(xiàng)共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方出具收款憑證。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方如實(shí)提供工傷理賠相關(guān)資料，或提供的資料存在虛假、不實(shí)等情況，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的款項(xiàng)，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付應(yīng)支付的款項(xiàng)及違約金，同時賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。3.若一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。