幼兒特殊病史協(xié)議書(shū)

幼兒特殊病史協(xié)議書(shū)?甲方（幼兒監(jiān)護(hù)人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話(huà)：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話(huà)：______________________鑒于甲方的幼兒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"幼兒"）具有特殊病史，為了確保幼兒在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的安全與有效治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就幼兒特殊病史的告知、醫(yī)療服務(wù)的提供以及雙方的權(quán)利義務(wù)等事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方身份：甲方系幼兒的監(jiān)護(hù)人，對(duì)幼兒的健康狀況及醫(yī)療事宜具有法定的監(jiān)護(hù)權(quán)和決策權(quán)。2.乙方身份：乙方系依法設(shè)立并具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠?yàn)橛變禾峁?zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。3.標(biāo)的物或服務(wù)具體描述：乙方將為甲方的幼兒提供包括但不限于疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等在內(nèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)充分了解幼兒的特殊病史情況，并根據(jù)該特殊病史制定個(gè)性化的醫(yī)療方案，以確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。二、甲方的權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)要求乙方對(duì)幼兒的特殊病史嚴(yán)格保密，不得向任何無(wú)關(guān)第三方泄露。2.有權(quán)了解乙方針對(duì)幼兒特殊病史所制定的醫(yī)療方案及治療進(jìn)展情況。3.在乙方的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如認(rèn)為乙方的醫(yī)療行為可能對(duì)幼兒造成損害或存在其他不合理情況時(shí)，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求乙方作出解釋。（二）義務(wù)1.向乙方如實(shí)、詳細(xì)地告知幼兒的特殊病史情況，包括但不限于疾病名稱(chēng)、發(fā)病時(shí)間、治療過(guò)程、目前癥狀、過(guò)敏史、家族病史等所有與幼兒健康相關(guān)的重要信息。如因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任。2.按照乙方的要求，配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查、檢驗(yàn)及治療措施。在幼兒接受治療期間，按時(shí)接送幼兒就醫(yī)，并確保幼兒遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。3.按照本協(xié)議及乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如逾期支付，應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定支付逾期利息。三、乙方的權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)要求甲方如實(shí)提供幼兒的特殊病史信息，并有權(quán)對(duì)甲方提供信息的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。2.根據(jù)甲方提供的幼兒特殊病史情況，制定合理、科學(xué)的醫(yī)療方案，并要求甲方配合實(shí)施。3.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如甲方的行為可能影響醫(yī)療效果或?qū)τ變涸斐刹焕绊憰r(shí)，有權(quán)要求甲方予以糾正。（二）義務(wù)1.對(duì)甲方提供的幼兒特殊病史信息予以嚴(yán)格保密，采取必要的保密措施，防止信息泄露。如因乙方原因?qū)е滦畔⑿孤叮o甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.組建專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)幼兒進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查和診斷，根據(jù)幼兒的特殊病史及身體狀況制定個(gè)性化的治療方案，并確保該方案符合醫(yī)療規(guī)范和幼兒的實(shí)際需求。3.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，密切關(guān)注幼兒的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。如遇緊急情況或疑難病癥，應(yīng)及時(shí)組織專(zhuān)家會(huì)診，并將相關(guān)情況告知甲方。4.為甲方及幼兒提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和健康教育，幫助甲方了解幼兒的病情及護(hù)理要點(diǎn)，提高甲方對(duì)幼兒健康的管理能力。5.按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，合理收取醫(yī)療費(fèi)用，并向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。四、醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容及流程（一）預(yù)約掛號(hào)甲方應(yīng)提前與乙方聯(lián)系，根據(jù)幼兒的病情及特殊病史情況預(yù)約合適的專(zhuān)家號(hào)或普通門(mén)診號(hào)。乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的信息，為甲方提供準(zhǔn)確的掛號(hào)指導(dǎo)，并告知甲方就診時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)。（二）就診1.甲方應(yīng)按照預(yù)約時(shí)間帶領(lǐng)幼兒準(zhǔn)時(shí)就診。就診時(shí)，甲方應(yīng)向乙方醫(yī)生如實(shí)、詳細(xì)地告知幼兒的特殊病史情況，以便醫(yī)生全面了解幼兒的病情，做出準(zhǔn)確的診斷。2.乙方醫(yī)生在接診幼兒后，應(yīng)認(rèn)真查閱甲方提供的特殊病史資料，并對(duì)幼兒進(jìn)行全面的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等。根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合幼兒的特殊病史，制定個(gè)性化的治療方案，并向甲方詳細(xì)解釋治療方案的內(nèi)容、目的、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況。3.如乙方醫(yī)生認(rèn)為幼兒的病情需要進(jìn)一步會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，并提供相關(guān)的建議和指導(dǎo)。甲方應(yīng)積極配合乙方的安排，確保幼兒能夠得到及時(shí)、有效的治療。（三）治療1.乙方應(yīng)按照制定的治療方案，為幼兒提供規(guī)范、有效的治療服務(wù)。在治療過(guò)程中，密切觀察幼兒的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施，確保治療效果。2.對(duì)于需要住院治療的幼兒，乙方應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)理，并向甲方及幼兒提供必要的生活照顧和心理支持。同時(shí)，乙方應(yīng)定期向甲方通報(bào)幼兒的病情及治療進(jìn)展情況。3.治療結(jié)束后，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的出院小結(jié)或門(mén)診病歷，記錄幼兒的診斷結(jié)果、治療過(guò)程、用藥情況及康復(fù)建議等信息。甲方應(yīng)妥善保管上述資料，以便日后復(fù)診及查閱。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)告知幼兒特殊病史，導(dǎo)致乙方誤診、誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方及幼兒造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.如甲方未按照乙方要求配合進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)及治療措施，或者未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停對(duì)幼兒的醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。同時(shí)，甲方應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的[X]%向乙方支付違約金。3.甲方違反本協(xié)議約定，泄露幼兒特殊病史信息給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未對(duì)甲方提供的幼兒特殊病史信息予以保密，導(dǎo)致信息泄露，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定為幼兒提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致幼兒病情加重或出現(xiàn)其他損害后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的全部醫(yī)療費(fèi)用，并按照醫(yī)療費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付賠償金。3.乙方違反本協(xié)議約定，擅自更改治療方案或未及時(shí)調(diào)整治療措施，給幼兒造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至幼兒本次疾病治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢