人身保險核保與理賠（中）

秦蓉蓉第六章財務(wù)核保第九章理賠調(diào)查第八章壽險理賠概念和流程第六章財務(wù)核保財務(wù)核保概況一、財務(wù)風(fēng)險與財務(wù)核保二、財務(wù)核保的目的三、財務(wù)核保應(yīng)考慮的根本因素四、財務(wù)核保的資料五、財務(wù)核保的結(jié)論六、生命價值理論七、人群的財務(wù)核保第一局部財務(wù)核保一般內(nèi)容一、財務(wù)風(fēng)險與財務(wù)核保財務(wù)風(fēng)險：從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說是一種微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)，主要是指個人或企業(yè)在理財及經(jīng)濟(jì)活動中因各種不確定因素所帶來的風(fēng)險。財務(wù)風(fēng)險從形態(tài)上分作個人財務(wù)風(fēng)險與企業(yè)財務(wù)風(fēng)險。個人財務(wù)風(fēng)險概念：個人財務(wù)風(fēng)險指在人生的各個階段未能做好個人或家庭的財務(wù)規(guī)劃，以致在某個時間或某種特殊情況下導(dǎo)致個人或家庭發(fā)生經(jīng)濟(jì)危機(jī)的風(fēng)險。主要包括兩類：由人身風(fēng)險所致的財務(wù)風(fēng)險及個人理財活動所致的財務(wù)風(fēng)險。個人財務(wù)風(fēng)險1、人身風(fēng)險導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險：意外風(fēng)險和健康風(fēng)險導(dǎo)致的身故、傷殘、喪失工作能力、以及大量的醫(yī)療費用的支出。2、理財活動導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險：由個人理財活動中不確定的因素給個人帶來的風(fēng)險。人生各階段的生活重點和所重視的內(nèi)容不同，理財?shù)哪繕?biāo)也因此不同。二、財務(wù)核保的目的三、財務(wù)核保應(yīng)考慮的根本因素個人保障需求年齡年收入與保額倍數(shù)年齡年收入與保額倍數(shù)18-301551-53831-351354-56736-401157-59641-451060-62446-50963以后2保額與收入討論題目保單持久性四、財務(wù)核保的資料財務(wù)核保所需信息資料的分類財務(wù)核保所需信息資料的來源財務(wù)核保所需信息資料的內(nèi)容財務(wù)核保所需信息資料的分類1、按來源可分為投?？蛻舾嬷畔?、壽險公司信息和第三方信息三大類2、按可信度可分為客觀信息〔客戶姓名年齡等，較客觀〕、主觀信息〔隱性收入、借貸負(fù)債等，需分辨真?zhèn)巍?、推論信息〔依賴信息的可靠?財務(wù)核保所需信息資料的來源財務(wù)核保所需信息資料的內(nèi)容五、財務(wù)核保的結(jié)論1、財務(wù)核保結(jié)論的特點2、財務(wù)核保結(jié)論的種類財務(wù)核保結(jié)論的特點財務(wù)核保結(jié)論的種類財務(wù)核保結(jié)論的種類財務(wù)核保結(jié)論的種類財務(wù)核保結(jié)論的種類第二局部生命價值理論相關(guān)內(nèi)容六、生命價值理論〔一〕生命價值的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義及計算生命價值的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義，從簡單意義上講，就是收入減去個人生活消費后，所剩余局部價值的資本化數(shù)量。如果未來的收入和支出都能夠用貨幣度量，那么生命價值可以被定義為：生命價值=現(xiàn)有收入-費用支出+未來收入-未來的費用支出在計算未來收入及未來支出時應(yīng)考慮通貨膨脹的情況?！惨弧成鼉r值的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義及計算正如現(xiàn)階段的謀生能力所反映出來的結(jié)果一樣，生命價值構(gòu)成了一項與有形物質(zhì)同等價值的經(jīng)濟(jì)資產(chǎn)。如果以金錢的標(biāo)準(zhǔn)去衡量國民的生命價值，它比國家的物質(zhì)財富總值大了無數(shù)倍。社會學(xué)家曾作過估計，平均每個人所擁有的財富中，他本人的生命價值要占到90%，而一般人心目中所謂的十五財產(chǎn)僅占10%而已。休伯納關(guān)于人類生命價值的質(zhì)量和數(shù)量觀：休伯納的五個人類生命價值觀：4、人類生命價值和其保護(hù)應(yīng)當(dāng)被視為代際轉(zhuǎn)移的主要經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。家計負(fù)擔(dān)者的潛在凈收益的變現(xiàn)是在當(dāng)他們遭遇早逝和失能等不幸時，其子女可以繼續(xù)接受教育和開展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。5、鑒于人類生命價值相對于財產(chǎn)價值的重要性，與財產(chǎn)價值有關(guān)的商業(yè)管理的科學(xué)原理應(yīng)當(dāng)運用到生命價值理論之中。包括評估、維護(hù)、補(bǔ)償和折舊等在內(nèi)的原理應(yīng)當(dāng)被用于人類生命價值的組織、管理和清償。這些原理用于財產(chǎn)價值領(lǐng)域已有幾十年的時間了。總體來講，生命價值的損失主要來自兩個方面：以前投入的損失未來預(yù)期收入的損失被保險人受益人被保險人生病被保險人殘疾被保險人死亡嬰幼兒童父母醫(yī)療費用醫(yī)療護(hù)理費用和未來撫養(yǎng)的費用生育、撫育投入學(xué)生父母醫(yī)療費用和失學(xué)帶來的教育投入損失醫(yī)療護(hù)理費用、教育投入損失生育、撫育、教育投入單身父母醫(yī)療費用的支出和工作收入的損失醫(yī)療護(hù)理費用贍養(yǎng)父母費用被保險人受益人被保險人生病被保險人殘疾被保險人死亡丈夫或妻子父母或配偶醫(yī)療費用的支出和工作收入的損失醫(yī)療護(hù)理費用家庭建設(shè)費用為人父母（父母健在）父母或子女或配偶醫(yī)療費用的支出和工作收入的損失醫(yī)療護(hù)理費用贍養(yǎng)父母費用和子女教育費用為人父母（父母去世）子女或配偶醫(yī)療費用的支出和工作收入的損失醫(yī)療護(hù)理費用子女教育費用和家庭建設(shè)費用老年（兒女分開獨立）子女或配偶醫(yī)療費用的支出和工作收入的損失醫(yī)療護(hù)理費用家庭建設(shè)費用和養(yǎng)老費用人生階段意外壽險還貸教育儲蓄投資養(yǎng)老醫(yī)療嬰幼★★★★★★★學(xué)生★★★★★★★★單身★★★★★★★★★二人世界★★★★★★★★★★★有子女★★★★★★★★★★★★★★★★★中年★★★★★★★★★中老年★★★★★★老年★★★合理保額險種保障意識、生活風(fēng)格投保目的和投保動機(jī)年齡保障情況收入資產(chǎn)kCISAK值隨年齡變化而變化，年齡越大，K值越小。40歲CISA50歲30歲七、人群的財務(wù)核保工薪階層家庭主婦私營企業(yè)主老年人未成年人七、人群的財務(wù)核保七、人群的財務(wù)核保七、人群的財務(wù)核保七、人群的財務(wù)核保七、人群的財務(wù)核保七、人群的財務(wù)核保對團(tuán)體的審核保單利益的安排費率定訂的原那么續(xù)保審核〔三〕團(tuán)體壽險核保和個人壽險核保的區(qū)別2、對投保團(tuán)體的A、團(tuán)體成立的原因：雇用團(tuán)體、工會團(tuán)體、協(xié)會團(tuán)體、信用團(tuán)體B、團(tuán)體的大小C、團(tuán)體成員的投保資格D、團(tuán)體成員參加率E、團(tuán)體成員流動率F、保單管理的配合保單利益安排本卷須知：A、保額由整個方案自動決定；B、最高保額的限制C、保費負(fù)擔(dān)方式D、危險評估要素E、轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)F、小團(tuán)體的核保壽險理賠概念和流程——壽險理賠的根本概念壽險理賠流程壽險理賠的定義壽險理賠的內(nèi)容壽險理賠的功能實現(xiàn)保障標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)營強(qiáng)化品牌保障功能是壽險最本質(zhì)的功能回憶并檢驗條款標(biāo)準(zhǔn)化回憶并檢驗業(yè)務(wù)員品質(zhì)回憶并檢驗新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、反響提示以合理、便捷效勞應(yīng)得社會信賴壽險理賠的宗旨與原那么理賠的宗旨理賠的原那么理賠在壽險經(jīng)營中的定位?理賠促開展?理賠出效益“壽險核保核賠是公司接受風(fēng)險和保證客戶利益的核心，對于公司提高承保質(zhì)量、控制風(fēng)險和合理賠付有著重大意義，從而對整個集團(tuán)的穩(wěn)健開展也有著重大意義。〞——馬明哲壽險理賠的根本概念壽險理賠流程報案登記受理立案審核簽批通知給付歸檔主管分配調(diào)查報告審核錄入理賠流程圖報案受理報案定義報案方式作業(yè)流程：報案登記報案登錄立案立案規(guī)那么：立案條件申請人條件立案申請材料退件作業(yè)流程：立案審核立案登記案卷移交理賠審核審核要點審核的對象與環(huán)節(jié)審核結(jié)果處理理賠結(jié)論正常給付通融給付解約給付預(yù)先給付不給付調(diào)查調(diào)查取證調(diào)查的主要方法證明核定撰寫調(diào)查報告作業(yè)流程理賠計算、結(jié)案歸檔理賠計算的本卷須知結(jié)案確認(rèn)領(lǐng)款人資格理賠檔案整理歸檔拒付保費豁免理賠時效規(guī)定國際理賠協(xié)會〔ICA〕國際理賠協(xié)會〔ICA〕行為準(zhǔn)那么〔一〕任何有理賠或認(rèn)為他有理賠的當(dāng)事人應(yīng)得到有禮貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有關(guān)理賠申請的回音。國際理賠協(xié)會〔ICA〕行為準(zhǔn)那么〔二〕理賠申請人應(yīng)得到快速的事實查證，客觀的理賠評估，暨于理賠義務(wù)變成夠清晰時應(yīng)得到公平與公正的理賠給付。國際理賠協(xié)會〔ICA〕行為準(zhǔn)那么〔三〕每一理賠申請人應(yīng)受相同待遇且考慮因素時應(yīng)和保單條款有關(guān)聯(lián)的才列入。國際理賠協(xié)會〔ICA〕行為準(zhǔn)那么〔四〕理賠申請人勿需被迫采取不必要的法律途徑以取得該理賠的金額，也不因其中一張保單或保單一局部沒有獲得理賠而影響其他保單或保單另一局部的理賠。國際理賠協(xié)會〔ICA〕行為準(zhǔn)那么〔五〕國際理賠協(xié)會〔ICA〕行為準(zhǔn)那么〔六〕必須建立作業(yè)流程與實務(wù)來防止因特殊背景而得到待遇，同時也要以隱秘暨慎重方式保存正確的理賠記錄。國際理賠協(xié)會〔ICA〕行為準(zhǔn)那么〔七〕第九章

理賠調(diào)查理賠調(diào)查的原那么與精神理賠調(diào)查應(yīng)具備的專業(yè)知識與技能理賠調(diào)查的流程、規(guī)那么理賠調(diào)查證據(jù)固定的根本方法各類事故的調(diào)查要點理賠調(diào)查的原那么與精神〔一〕實事求是迅速及時遵守法制保守秘密理賠調(diào)查的原那么與精神〔二〕誠摯善良、公正無私、豁達(dá)大度即真誠、老實、坦率、求實，不計較個人得失，不追求名利、不徇私舞弊、寬闊的胸懷熱情、冷靜、自信、適度堅持即對工作高度負(fù)責(zé)而全心投入，遇刺激與挑釁及時化解，信心、堅韌、精神煥發(fā)，勇往直前，不要固執(zhí)己見，聽不進(jìn)他人意見。確信直覺，依據(jù)充分，疑點未排除，應(yīng)……虛心學(xué)習(xí)與接受錘煉誠摯請教，悉聽各項各業(yè)人員指教，勇于接受挑戰(zhàn)。理賠調(diào)查應(yīng)具備的專業(yè)知識與技能報案登記受理立案審核簽批通知給付歸檔主管分配調(diào)查報告審核錄入調(diào)查流程圖理賠調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)理賠調(diào)查規(guī)那么——時效規(guī)那么一般情況下應(yīng)當(dāng)5個工作日內(nèi)完成超過5個工作日未完成的，應(yīng)向調(diào)查主管通報調(diào)查主管每周末應(yīng)對未回銷的調(diào)查件進(jìn)行跟蹤，管控調(diào)查時效與進(jìn)程。理賠調(diào)查規(guī)那么——管轄規(guī)那么效勞站二級機(jī)構(gòu)總公司理賠調(diào)查規(guī)那么——呈報規(guī)那么理賠調(diào)查規(guī)那么——程序規(guī)那么即時受理規(guī)那么常規(guī)受理規(guī)那么特殊受理規(guī)那么調(diào)查件交接規(guī)那么調(diào)查過程規(guī)那么案件類型，處理方案常規(guī)受理的提起，委托、受托異地機(jī)構(gòu)調(diào)查追蹤調(diào)查、跟蹤慰問，如何進(jìn)行書面交接，電腦錄入、分配調(diào)查前溝通、分析與研究，調(diào)查中，調(diào)查后理賠調(diào)查規(guī)那么——回避凡與案件有利害關(guān)系的調(diào)查人員應(yīng)主動申請回避。。調(diào)查人員的回避由調(diào)查主管決定，調(diào)查主管的回避由理賠部經(jīng)理決定。理賠調(diào)查規(guī)那么——調(diào)查措施運用規(guī)那么現(xiàn)場勘查理賠調(diào)查規(guī)那么——調(diào)查措施運用規(guī)那么走訪理賠調(diào)查規(guī)那么——調(diào)查措施運用規(guī)那么驗證某種條件下某種現(xiàn)象能否發(fā)生，某種行為能否實施，而在相同或相近條件下予以預(yù)演現(xiàn)場實驗條件要盡量一致〔時間、氣候、工具、物品〕，屢次進(jìn)行，禁止足以造成危險、侮辱人格、有傷風(fēng)化的行為現(xiàn)場實驗理賠調(diào)查規(guī)那么——調(diào)查措施運用規(guī)那么要解決專門問題或取得認(rèn)可的證據(jù)而委托有關(guān)機(jī)關(guān)、單位予以檢驗鑒定搜集檢材要注意全面、準(zhǔn)確、客觀委托檢驗、鑒定的要求必須明確委托的機(jī)關(guān)、單位、鑒定人必須具有相應(yīng)的資格、技能與專長對檢驗、鑒定結(jié)論要從內(nèi)容到形式進(jìn)行全面的審核依據(jù)對委托檢驗、鑒定結(jié)論有異議的，應(yīng)委托公信力更強(qiáng)、更專業(yè)的鑒定單位、人重新鑒定委托檢驗鑒定理賠調(diào)查規(guī)那么——調(diào)查措施運用規(guī)那么雙方對某一重要問題的陳述大相徑庭，又都固執(zhí)己見，需要通過主持邀雙方到場進(jìn)行必要的質(zhì)證，予以澄清通過質(zhì)證，有助于使對質(zhì)雙方更好地回憶案情，有助于揭穿謊話質(zhì)證是正面交鋒，主持首先應(yīng)選擇好地點，確定好對質(zhì)方案〔提問順序〕質(zhì)證中不偏袒任何一方，如一方改變陳述，要問明原因?qū)|(zhì)理賠調(diào)查證據(jù)的固定筆錄〔詢問、摘抄、提取、現(xiàn)場勘查、實驗〕照相制圖錄音錄像

理賠調(diào)查證據(jù)的固定——詢問筆錄制作對象抬頭內(nèi)容與案件關(guān)系密切的人，重要證人，其他人員簡易記錄〔表附后〕時間、地點、詢問人、被詢問人〔根本情況〕“？〞，“：〞詢問筆錄內(nèi)容應(yīng)客觀、簡練，用語盡量用對方陳述口語；手勢、方言、黑話等記錄后用括號說明詢問前，參加詢問的人員要高度熟悉案情，初步了解詢問對象的根本情況〔職業(yè)、嗜好、習(xí)慣、與本案關(guān)系〕，列明要詳細(xì)詢問的問題，準(zhǔn)備好待核實資料，準(zhǔn)備好應(yīng)付可能出現(xiàn)新情況的對策詢問中，注意與對方建立良好心理接觸，要有嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀、冷靜的態(tài)度。記錄前最好讓對方將所知道情況自由、完整、不間斷地陳述一遍，根據(jù)需要及要詢問的核心問題，以記錄人為主導(dǎo)，按方案詢問，注意追問細(xì)節(jié)，注意根據(jù)情況掌控詢問的節(jié)奏，適當(dāng)?shù)脑鰤号c減壓詢問結(jié)束，應(yīng)引導(dǎo)對方閱讀筆錄，并詢問對方有無補(bǔ)充，最后，簽名確認(rèn)理賠調(diào)查證據(jù)的固定——簡易記錄中國平安保險公司被保險人姓名性別年齡走訪單位走訪日期走訪內(nèi)容被詢問人姓名電話被詢問人陳述：記錄人：被詢問人：理賠調(diào)查記錄理賠調(diào)查證據(jù)的固定——摘抄筆錄理賠調(diào)查證據(jù)的固定——提取筆錄提取對象主要是與案件有關(guān)的物證、書證同樣抬頭也要有提取時間、地點、提取人內(nèi)容主要有物證、書證的來源、形式、形狀，保存、收取方式、以后處理方式等提取筆錄完成后，應(yīng)請被提取人簽字理賠調(diào)查證據(jù)的固定——現(xiàn)場勘查筆錄主要記錄現(xiàn)場勘查過程以及發(fā)現(xiàn)的尸體、活體、痕跡、物品、兇器等位置、狀態(tài)及其相互關(guān)系勘查筆錄通常分為三局部，即受理局部、勘查局部、處理局部受理局部主要記載接受報案情況，勘查人員組成情況、現(xiàn)場保護(hù)情況勘查局部主要記載現(xiàn)場狀況及環(huán)境，現(xiàn)場勘查過程及發(fā)現(xiàn)痕跡、物品、尸體的位置、特征處理局部主要記載現(xiàn)場勘查結(jié)束后對現(xiàn)場及提取的痕跡物品處理情況。見證人、查勘人員簽名勘查筆錄應(yīng)當(dāng)如實客觀記錄，用語要準(zhǔn)確，禁止參加個人推測、分析與判斷理賠調(diào)查證據(jù)的固定——實驗筆錄主要記錄實驗的過程及結(jié)果。實驗也可通過照相、錄象、制圖等方式記錄實驗筆錄分為實驗?zāi)康呐c準(zhǔn)備、實驗過程與結(jié)果、結(jié)尾三局部第一局部主要記錄案件與現(xiàn)場的根本情況，實驗的理由與目的，實驗起止時間，參加人員第二局部主要記錄實驗的條件、方法、過程與結(jié)果第三局部參加人員簽名〔蓋章〕，對實驗條件、方法、過程與結(jié)果的有關(guān)說明與注解理賠調(diào)查證據(jù)的固定——照相通過圖象直觀地反映現(xiàn)場狀況、尸體〔活體〕、痕跡、物品的位置、相互關(guān)系及其特征現(xiàn)場照相的種類有現(xiàn)場方位、現(xiàn)場概覽、現(xiàn)場中心、現(xiàn)場細(xì)目照相現(xiàn)場方位照相主要反映現(xiàn)場在周圍環(huán)境中的位置現(xiàn)場概覽照相主要反映現(xiàn)場狀況及其有關(guān)痕跡、物品的相互關(guān)系現(xiàn)場中心照相主要反映中心部位的痕跡、物品位置、特征及相互關(guān)系現(xiàn)場細(xì)目照相主要反映現(xiàn)場主要痕跡、物品的特征現(xiàn)場照相方法有相向、十字交叉、連環(huán)〔回轉(zhuǎn)連環(huán)、直線分段〕、比例拍照法現(xiàn)場照片的編排理賠調(diào)查證據(jù)的固定——制圖使用制圖的原理與方法，直觀地記錄固定現(xiàn)場狀況現(xiàn)場圖的種類，通常按現(xiàn)場所反映的內(nèi)容與作用分為，現(xiàn)場方位圖、現(xiàn)場全貌圖、現(xiàn)場局部圖現(xiàn)場圖的表示方法，主要有三種，比例圖、示意圖、比例示意結(jié)合圖理賠調(diào)查證據(jù)的固定——錄音借助于微型錄音機(jī)記錄固定談話資料錄音是一種輔助手段，通常是在筆錄的同時秘密地進(jìn)行，有時沒有也不可能完成筆錄時使用，目的在于幫助調(diào)查人員很好地回憶重要情節(jié)。也可在民事訴訟過程中作為證據(jù)使用理賠調(diào)查證據(jù)的固定——錄像借助錄象機(jī)記錄固定現(xiàn)場狀況、痕跡物品的特征、位置及其相互關(guān)系或者勘查、詢問活動。錄像資料在民事案件中也可作為證據(jù)使用意外死亡、殘疾案件的調(diào)查要點疾病死亡、殘疾案件調(diào)查要點重大疾病案件的調(diào)查要點意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療案件的調(diào)查要點