課件重癥急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療中國專家共識(2022版)

重癥急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療中國專家共識（2022版）演講人：摘要

重癥急性胰腺炎中，鎮(zhèn)痛治療除了能緩解疼痛，還可能影響患者預(yù)后。因此，鎮(zhèn)痛治療作為重癥急性胰腺炎綜合治療的一部分，越來越受到重視。然而，重癥急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療仍存在諸多挑戰(zhàn)，且目前沒有共識性的建議。亞洲急危重癥協(xié)會中國腹腔重癥協(xié)作組專家針對重癥急性胰腺炎中疼痛和鎮(zhèn)痛治療對疾病和預(yù)后的影響、鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式選擇等方面討論并提出21條臨床最關(guān)注的問題，綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)制訂《重癥急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療中國專家共識（2022版）》，旨在為臨床醫(yī)師提供參考和建議，以期改善患者預(yù)后。摘要

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的一種病情輕重不一的疾病，重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）約占AP的25%，臨床表現(xiàn)主要為腹痛。鎮(zhèn)痛治療除了能緩解疼痛還能改善預(yù)后，日益受到關(guān)注。由于對胰源性疼痛認(rèn)識和研究不足、缺乏高質(zhì)量證據(jù)說明不同藥物和疼痛管理策略對SAP治療結(jié)果的影響，以及對鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心，臨床醫(yī)師多經(jīng)驗(yàn)性使用非甾體抗炎藥物（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）和阿片類藥物為SAP患者鎮(zhèn)痛。摘要

為規(guī)范SAP鎮(zhèn)痛治療，亞洲急危重癥協(xié)會中國腹腔重癥協(xié)作組15家醫(yī)院40位專家，針對SAP疼痛和鎮(zhèn)痛治療對疾病和預(yù)后的影響、鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式選擇等方面，多次討論并最終提出21條臨床最關(guān)注的問題。首先由每位專家選擇1~2個條目，綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)給出相關(guān)建議，形成共識初稿并集體討論。然后通過電子問卷形式將共識初稿發(fā)給42位專家，專家根據(jù)共識條目的理論依據(jù)、科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性等特征進(jìn)行綜合評分。綜合評分以1~10計(jì)分，1~4分為不推薦，5~7分為弱推薦，8~10分為推薦。最后統(tǒng)計(jì)分析42位專家的評分，確定各條目的推薦強(qiáng)度，最終形成本共識。一、入院時疼痛強(qiáng)度與SAP預(yù)后的相關(guān)性

腹痛是AP最常見的癥狀，入院時疼痛強(qiáng)度高的患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量更大，且胰周積液及胰腺水腫更嚴(yán)重。疼痛發(fā)作到入院時間間隔與疼痛強(qiáng)度有關(guān)，疼痛發(fā)作到入院時間間隔越短疼痛強(qiáng)度越強(qiáng)。疼痛發(fā)作到入院時間間隔更短的AP患者影像學(xué)檢查結(jié)果更嚴(yán)重，入住ICU概率更高。上述結(jié)果提示入院時疼痛強(qiáng)度與AP病情嚴(yán)重程度有關(guān)。但目前的研究大多以AP患者為研究對象，尚沒有證據(jù)表明入院時疼痛強(qiáng)度與SAP預(yù)后有關(guān)。推薦意見1：沒有證據(jù)表明入院時疼痛強(qiáng)度與SAP預(yù)后有關(guān)，但其與AP病情嚴(yán)重程度可能有關(guān)。［推薦強(qiáng)度：推薦，（7.10±1.49）分］二、鎮(zhèn)痛治療能否減輕胰腺損傷？

胰腺腺泡細(xì)胞損傷釋放炎癥介質(zhì)，作用于胰腺初級傳入神經(jīng)元痛覺感受器，通過背根神經(jīng)節(jié)傳入中樞產(chǎn)生疼痛。而疼痛又作為一種傷害性信號促進(jìn)中樞、背根神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)元二次釋放神經(jīng)源性介質(zhì)，加重胰腺損傷。綜上，疼痛既是炎癥介質(zhì)對胰腺初級傳入神經(jīng)元作用的結(jié)果，又是加重胰腺局部炎癥反應(yīng)的因素之一。藥物、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracicepiduralanalgesia，TEA）等鎮(zhèn)痛手段可于不同層面阻斷疼痛損傷通路，從而減少炎癥介質(zhì)對胰腺組織的損傷。所以，鎮(zhèn)痛治療能夠減輕胰腺組織損傷，起到胰腺保護(hù)作用。推薦意見2：疼痛會加重胰腺組織損傷，鎮(zhèn)痛治療可以起到胰腺保護(hù)作用。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.21±1.52）分］三、鎮(zhèn)痛治療能否改善胰腺外器官功能？

疼痛對SAP患者胰腺外器官功能和預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。但疼痛與重癥患者器官功能損傷和預(yù)后不良相關(guān)，且鎮(zhèn)痛治療可使該人群獲益已被廣泛接受。有研究結(jié)果顯示：NSAIDs治療可明顯改善AP小鼠腦、肺、胃、腎、肝等胰腺外器官組織病理學(xué)損傷，降低多器官衰竭評分，有助于抑制AP進(jìn)展為SAP［8-9］。TEA有利于降低急性腎損傷以及呼吸衰竭的發(fā)生率，顯著改善胰腺微循環(huán)和內(nèi)臟灌注，并降低多器官衰竭指數(shù)和病死率［7，10-11］。推薦意見3：NSAIDs及TEA治療可能有利于改善胰腺外器官功能。［推薦強(qiáng)度：推薦，（7.71±1.03）分］四、NSAIDs應(yīng)該作為SAP的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛治療嗎？

NSAIDs可通過降低炎癥反應(yīng)水平改善胰腺組織水腫或損傷程度，是AP相關(guān)損傷潛在的治療藥物。NSAIDs可預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后AP的發(fā)生，其用于AP鎮(zhèn)痛能減少胰腺壞死和假性囊腫形成率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低器官衰竭發(fā)生率和住院病死率。NSAIDs還可以減少阿片類藥物的消耗，減少不良反應(yīng)。但AP發(fā)病48h后應(yīng)用NSAIDs能否降低全身炎癥反應(yīng)或減緩AP進(jìn)展有待進(jìn)一步研究。因此，NSAIDs用于SAP患者極具前景。目前，研究證據(jù)較多的NSAIDs為雙氯芬酸和吲哚美辛。與非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑比較，選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)更強(qiáng)，胃腸道不良反應(yīng)更少，有研究機(jī)構(gòu)正開展臨床研究評估帕瑞昔布、艾瑞昔布等藥物對SAP的預(yù)防和治療作用。鑒于NSAIDs存在腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，合并急性腎損傷的SAP患者應(yīng)避免使用NSAIDs。推薦意見4：NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、抗炎及器官保護(hù)作用，可作為SAP患者基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛治療；合并急性腎損傷的SAP患者應(yīng)避免使用NSAIDs。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.14±1.12）分］五、阿片類藥物是SAP鎮(zhèn)痛的主要選擇嗎？

約70%AP患者入院時存在重度疼痛。阿片類藥物鎮(zhèn)痛療效顯著，是重癥患者的一線鎮(zhèn)痛藥物。對中重度疼痛SAP患者，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于NSAIDs，臨床醫(yī)師更傾向使用阿片類藥物為SAP患者鎮(zhèn)痛。因此，阿片類藥物應(yīng)該是SAP鎮(zhèn)痛的主要選擇。推薦意見5：阿片類藥物應(yīng)該是SAP鎮(zhèn)痛的主要選擇。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.88±1.59）分］六、SAP鎮(zhèn)痛中阿片類藥物的選擇

阿片類藥物種類繁多，可依據(jù)作用受體和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度等進(jìn)行分類，常用阿片激動藥物分類見下表。純阿片激動劑對阿片受體（尤其是μ受體）親和力和效力均強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，隨著治療劑量增加其鎮(zhèn)痛效力增強(qiáng)且無封頂效應(yīng)，適用于重度疼痛患者。阿片部分激動劑對阿片受體有較強(qiáng)親和力，但對阿片受體激動效力不足且不同藥物之間鎮(zhèn)痛效果差異較大。這類藥物的特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效力存在封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)相對較少，但藥物劑量增加到一定程度后鎮(zhèn)痛效果不增加而不良反應(yīng)增強(qiáng)。阿片激動-拮抗劑對μ受體效力差，對某些阿片受體有拮抗作用，因此，也存在劑量封頂效應(yīng)。阿片激動-拮抗劑的優(yōu)勢是呼吸抑制和胃腸道不良反應(yīng)少，可以減少阿片類藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)以及便于撤藥。阿片部分激動劑和激動-拮抗劑主要適用于中重度疼痛患者，如鎮(zhèn)痛效果不滿意可考慮換成沒有封頂效應(yīng)的純阿片激動劑。嗎啡與某些嚴(yán)重不良事件發(fā)生率增高有關(guān)，應(yīng)用于SAP鎮(zhèn)痛時需謹(jǐn)慎。六、SAP鎮(zhèn)痛中阿片類藥物的選擇七、氯胺酮是否可用于SAP鎮(zhèn)痛？

除了傷害性刺激，痛覺敏感化也參與胰源性腹痛的發(fā)生和維持，N-甲基-D-天冬氨酸受體扮演了重要角色。N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑氯胺酮具有麻醉、止痛等作用，可調(diào)節(jié)慢性胰腺炎患者痛覺過敏。小劑量氯胺酮即具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果且不良反應(yīng)少，可降低患者阿片類藥物消耗并改善臨床結(jié)局，已用于慢性胰腺炎患者疼痛管理。雖然尚沒有研究評估氯胺酮對AP和SAP的鎮(zhèn)痛效果，但已有使用氯胺酮成功控制AP引起頑固性疼痛的案例。綜上所述，筆者認(rèn)為：氯胺酮可用于SAP多模態(tài)鎮(zhèn)痛，尤其是懷疑存在痛覺過敏時。氯胺酮的右旋體（艾司氯胺酮）具有更強(qiáng)的效能且不良反應(yīng)更少，也有潛力用于SAP鎮(zhèn)痛。推薦意見7：小劑量氯胺酮可以用于SAP患者鎮(zhèn)痛，尤其是懷疑因中樞敏感化導(dǎo)致阿片類藥物需求過高或頑固性疼痛的SAP患者。［推薦強(qiáng)度：推薦，（7.55±1.20）分］八、奈福泮是否可用于SAP鎮(zhèn)痛？

神經(jīng)信號傳導(dǎo)及痛覺敏感化在胰腺炎疼痛中起到重要作用，且目前已經(jīng)將降低痛覺敏感作為胰腺炎鎮(zhèn)痛治療方案之一。奈福泮可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺和去甲腎上腺素濃度，增強(qiáng)對傷害性感受的下行抑制，實(shí)現(xiàn)抗傷害性刺激的作用。此外，還能通過下調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酸鈉濃度降低痛覺敏感化。奈福泮具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能，用于重癥患者多模態(tài)鎮(zhèn)痛時，可顯著減少阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物的消耗量，且對呼吸及胃腸功能抑制輕，已用于慢性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療。鑒于以上特點(diǎn)，筆者認(rèn)為：奈福泮可用于SAP多模態(tài)鎮(zhèn)痛。需要注意的是：重癥患者使用奈福泮有發(fā)生心率增快和平均動脈壓輕度下降的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見8：奈福泮有良好的鎮(zhèn)痛作用，可用于SAP多模態(tài)鎮(zhèn)痛。［推薦強(qiáng)度：推薦，（7.31±1.01）分］九、神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛藥物是否可用于SAP鎮(zhèn)痛？

AP中傷害感受性疼痛起主要作用，但SAP對胰腺傳入神經(jīng)末梢的損傷和胰腺傳入神經(jīng)的致敏可能會導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛一線治療藥物分為兩大類：鈣通道調(diào)節(jié)劑（如加巴噴丁和普瑞巴林）和抗抑郁藥（如阿米替林和文拉法辛）。目前加巴噴丁和普瑞巴林用于胰腺炎鎮(zhèn)痛的報(bào)道主要集中在慢性胰腺炎。鞘內(nèi)注射加巴噴丁可增強(qiáng)低劑量嗎啡對胰腺炎大鼠的鎮(zhèn)痛作用。抗抑郁藥物幾乎沒有抗傷害性感受作用，是神經(jīng)病理性疼痛和纖維肌痛治療的首選藥物，但有誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)SAP合并神經(jīng)病理性疼痛或常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物和方法效果欠佳時，可考慮聯(lián)合使用鈣通道調(diào)節(jié)劑，不建議使用抗抑郁類藥物。推薦意見9：SAP合并神經(jīng)病理性疼痛或常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物和方法效果欠佳時，可考慮聯(lián)合使用鈣通道調(diào)節(jié)劑類神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛藥物。［推薦強(qiáng)度：推薦，（7.52±1.03）分］十、右美托咪定是否可用于SAP鎮(zhèn)痛？

右美托咪定可通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、降低應(yīng)激反應(yīng)等多種機(jī)制對SAP患者重要器官發(fā)揮保護(hù)作用。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)證實(shí)右美托咪定可以有效減輕胰腺炎大鼠或小鼠的胰腺損傷和炎癥反應(yīng)，未來需要開展臨床研究進(jìn)一步明確右美托咪定在AP患者中的療效。右美托咪定具有不易進(jìn)入胎兒循環(huán)和促進(jìn)子宮收縮等獨(dú)特的藥理特性，為合并AP的孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛提供了新方向。右美托咪定還可以局部用藥，用于硬膜外鎮(zhèn)痛時鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少。右美托咪定作為單一藥物鎮(zhèn)痛效果有限，但以不同給藥方式以及與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，通過協(xié)同機(jī)制，在多模態(tài)鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用。推薦意見10：右美托咪定以其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)在SAP多模態(tài)鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，且適用于合并SAP孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛治療。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.48±1.37）分］十一、鎮(zhèn)痛藥物是否會增強(qiáng)Oddi括約肌收縮？

AP自身可導(dǎo)致Oddi括約肌炎性狹窄，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用不當(dāng)可能會加劇Oddi括約肌運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)Oddi括約肌痙攣，從而導(dǎo)致間歇性膽道梗阻。阿片類藥物是AP鎮(zhèn)痛最常用的藥物，不同阿片類藥物對Oddi括約肌的影響不盡相同。嗎啡及納布啡能顯著增加Oddi括約肌壓力、收縮頻率及幅度，噴他佐辛?xí)?dǎo)致Oddi括約肌壓力的增加，哌替啶、丁丙諾啡及小劑量的芬太尼和瑞芬太尼對Oddi括約肌功能基本無影響，曲馬多則對括約肌壓力、收縮頻率及收縮幅度有降低作用。氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以降低阿片類藥物的消耗量，且對Oddi括約肌的收縮功能影響較小。NSAIDs是AP早期鎮(zhèn)痛的選擇之一，雙氯芬酸和吲哚美辛均被用于預(yù)防ERCP后胰腺炎，其原理與NSAIDs能緩解Oddi括約肌的痙攣有一定關(guān)系。推薦意見11：阿片類藥物中，嗎啡、納布啡及噴他佐辛可能會導(dǎo)致Oddi括約肌壓力、收縮頻率及幅度出現(xiàn)不同程度的增加。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.60±1.05）分］十二、鎮(zhèn)痛藥物對SAP患者胃腸運(yùn)動功能的影響

鎮(zhèn)痛作為AP治療的重要方面，在緩解患者疼痛的同時通常會加重AP患者的胃腸功能障礙，需要格外關(guān)注。阿片類藥物可與胃腸道內(nèi)阿片受體結(jié)合，長期應(yīng)用可能導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動減慢。綜合多項(xiàng)研究，在對胃腸運(yùn)動影響方面，μ受體激動效力更強(qiáng)的純阿片激動劑>阿片部分激動劑、阿片激動-拮抗劑和NSAIDs。非阿片類藥物以NSAIDs為主，部分NSAIDs可以促進(jìn)十二指腸的運(yùn)動，但長期應(yīng)用可能導(dǎo)致胃腸黏膜損傷，引起NSAIDs相關(guān)性胃腸病。NSAIDs中，選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑對胃腸功能影響更小。氯胺酮可以改善創(chuàng)傷性腦損傷患者的胃腸運(yùn)動。臨床上可通過多模態(tài)鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物的使用，使患者在舒適最大化的情況下盡量減少其對胃腸功能的影響。推薦意見12：部分阿片類藥物會加重SAP患者胃腸運(yùn)動功能障礙，建議通過多模態(tài)鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的消耗量。［推薦強(qiáng)度：推薦，（9.43±0.66）分］十三、阿片類藥物引起胃腸運(yùn)動功能障礙的預(yù)防和處理

阿片類藥物的大多數(shù)不良反應(yīng)為劑量依賴性，預(yù)防的核心手段在于減少阿片類藥物消耗量，解決方案包括多模態(tài)鎮(zhèn)痛、優(yōu)化阿片類藥物的選擇等。一旦發(fā)生阿片類藥物相關(guān)的胃腸運(yùn)動功能障礙，首要治療措施是減量或停藥并更換為其他種類的鎮(zhèn)痛藥，或采用多模態(tài)鎮(zhèn)痛迅速減少阿片類藥物消耗量。阿片類藥物相關(guān)的胃腸運(yùn)動障礙以內(nèi)科治療為主，但瀉藥、微生物制劑、促動力藥等常規(guī)治療措施效果較差，可考慮給予納洛酮、外周μ-阿片受體拮抗劑、魯比前列酮和中醫(yī)藥治療。由于首過效應(yīng)顯著，納洛酮口服給藥時進(jìn)入體循環(huán)藥量較少，不影響阿片類藥物發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用；同時，納洛酮可在胃腸道與μ-阿片受體競爭性結(jié)合而降低阿片類藥物對胃腸道的不良反應(yīng)。推薦意見13：阿片類藥物引起胃腸運(yùn)動功能障礙的核心預(yù)防手段在于減少用量，主要治療藥物包括納洛酮、外周μ-阿片受體拮抗劑、魯比前列酮和中醫(yī)藥治療等。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.71±0.91）分］十四、阿片類藥物戒斷反應(yīng)的識別與處理藥物戒斷反應(yīng)通常從藥物耐受性的下降開始，進(jìn)而表現(xiàn)為對某種特定藥物產(chǎn)生依賴性（包括生理依賴和心理依賴），最終出現(xiàn)藥物戒斷反應(yīng)。目前，成年人暫無有效的阿片類藥物戒斷反應(yīng)篩查工具，診斷主要依賴于：（1）病史及用藥史。（2）心理依賴性：對藥物欣快感的渴求，減量或停藥后出現(xiàn)心理上的極度不適、抗拒，甚至自殺傾向。（3）生理依賴性：常始于焦慮、激動和煩躁，然后發(fā)展為出汗、流涕、呼吸急促、打哈欠和失眠，后期表現(xiàn)為散瞳、心動過速、高血壓、惡心、嘔吐、汗毛豎起和發(fā)熱。對診斷為阿片類藥物戒斷反應(yīng)的成年ICU患者，建議通過多模態(tài)鎮(zhèn)痛方式將阿片類藥物輸注速度降低20%~40%，以后每12~24h減少10%，或?qū)⒏呶；颊撸ㄈ缃邮芨邉┝堪⑵愃幬?gt;5d的患者）的每日劑量降低5%~10%。有研究結(jié)果顯示：α2-腎上腺素能受體激動劑（右美托咪定、可樂定等）可用于阿片類藥物戒斷反應(yīng)的阻斷和治療，但其效果缺少大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究驗(yàn)證。十四、阿片類藥物戒斷反應(yīng)的識別與處理推薦意見14：成年人阿片類藥物戒斷反應(yīng)診斷依賴于用藥史及臨床表現(xiàn)；對診斷為阿片類藥物戒斷反應(yīng)的成年ICU患者，建議通過多模態(tài)鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的消耗量。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.71±0.73）分］十五、SAP中硬膜外鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制

SAP的疼痛機(jī)制涉及傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛主要來自胰腺本身的損害和局部炎癥反應(yīng)。TEA是在痛源對應(yīng)的胸椎節(jié)段置入導(dǎo)管并輸注鎮(zhèn)痛藥物以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。TEA除了能阻滯感覺神經(jīng)，還可阻滯交感神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)。交感神經(jīng)被阻滯后血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張，可顯著改善胰腺的微循環(huán)灌注及組織氧合。TEA還可產(chǎn)生迷走（副交感）神經(jīng)興奮作用，能夠改善腸道動力、增加腸道灌注及調(diào)節(jié)腸道菌群。此外，TEA對腹壁運(yùn)動神經(jīng)元的阻滯可松弛腹壁肌肉，進(jìn)而顯著降低腹內(nèi)壓力，改善腹腔器官灌注。推薦意見15：TEA通過阻滯交感、感覺及運(yùn)動神經(jīng)產(chǎn)生抑制交感興奮、鎮(zhèn)痛、肌松和血管舒張等多種作用，從而協(xié)同減輕胰腺及胰腺外器官損傷。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.83±1.00）分］十六、SAP中硬膜外鎮(zhèn)痛的效果

TEA是一種有效的鎮(zhèn)痛方法，可以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，明顯緩解疼痛。TEA用于SAP患者，相較于靜脈輸注舒芬太尼，鎮(zhèn)痛起效更快，鎮(zhèn)痛效果更滿意。以視覺模擬評分≤4分作為達(dá)標(biāo)目標(biāo)，TEA的起效明顯快于舒芬太尼。與NSAIDs和阿片類藥物比較，TEA在使用早期（24h內(nèi)）鎮(zhèn)痛效果最好，48h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果與阿片類藥物相當(dāng)。同時TEA可以降低SAP患者全因死亡率。需要注意的是：SAP患者通常存在嚴(yán)重的低血容量和分布性休克，而TEA可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降。但總體而言，TEA在SAP患者中的耐受性良好，血流動力學(xué)波動可以接受。推薦意見16：TEA可以明顯緩解SAP患者疼痛。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.74±1.00）分］十七、硬膜外鎮(zhèn)痛的臟器保護(hù)作用和對預(yù)后的影響

TEA可保護(hù)SAP患者器官功能，對預(yù)后產(chǎn)生積極影響。首先，TEA對胰腺具有保護(hù)作用。TEA可改善AP患者胰腺血供，防止水腫型胰腺炎發(fā)展成壞死型胰腺炎，降低重癥化率。TEA還可以減慢Oddi括約肌收縮頻率和幅度，降低Oddi括約肌張力，從而緩解AP發(fā)作時Oddi括約肌的痙攣。其次，TEA對胰外器官亦具有保護(hù)作用。TEA可下調(diào)機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕胰腺炎相關(guān)的肺功能障礙，改善SAP患者氧合，降低急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率和機(jī)械通氣需求。TEA能增加腸黏膜毛細(xì)血管灌注，選擇性阻斷腸道交感神經(jīng)，增加迷走神經(jīng)活性，改善腸動力，調(diào)節(jié)腸道菌群，有效減少AP誘發(fā)的腸道并發(fā)癥。TEA可降低腹內(nèi)壓、提高腎灌注壓、降低SAP患者急性腎損傷發(fā)生率及對腎臟替代治療的需求。綜上，TEA能縮短患者ICU住院時間和總住院時間，降低病死率。推薦意見17：TEA可以改善胰腺炎患者全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)胰腺及胰外器官，改善患者預(yù)后。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.50±0.96）分］十八、SAP中硬膜外鎮(zhèn)痛的實(shí)施方案

因硬膜外穿刺需要經(jīng)過麻醉科培訓(xùn)的醫(yī)師完成，且有神經(jīng)損傷、呼吸抑制、全脊髓麻醉等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議在有條件開展硬膜外鎮(zhèn)痛治療的醫(yī)學(xué)中心實(shí)施。SAP疼痛和交感應(yīng)激發(fā)生于早期，在使用強(qiáng)阿片類藥物治療后效果欠佳或需要改善胰腺灌注時，推薦在疾病早期（7d內(nèi)）實(shí)施TEA。胰腺神經(jīng)來自迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段從胸段至腰段均有參與，綜合考慮交感神經(jīng)分布、胰腺感覺神經(jīng)支配及既往研究，十八、SAP中硬膜外鎮(zhèn)痛的實(shí)施方案

筆者建議：選擇第6~12胸椎間隙作為穿刺節(jié)段，導(dǎo)管尖端朝向患者頭端。需要注意的是：脊柱的解剖學(xué)特點(diǎn)決定TEA的難點(diǎn)在于靠近頸段時穿刺難度會增大。各醫(yī)學(xué)中心在為SAP患者實(shí)施TEA時可根據(jù)患者情況和對TEA的熟練程度選擇穿刺節(jié)段。TEA良好的臨床耐受性和無感染并發(fā)癥的平均時間為4~5d，結(jié)合疼痛和交感應(yīng)激發(fā)生于早期（7d內(nèi)），推薦硬膜外導(dǎo)管留置時間為3~5d，并注意監(jiān)測并發(fā)癥。硬膜外鎮(zhèn)痛使用的局部麻醉藥物選擇布比卡因或者羅哌卡因，聯(lián)合芬太尼或者舒芬太尼是安全、有效的。藥理學(xué)特點(diǎn)顯示，羅哌卡因的心臟毒性極小，且彌散性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛范圍更廣。因此，使用羅哌卡因可能更安全、有效。推薦意見18：建議選擇第6~12胸椎間隙作為穿刺節(jié)段，導(dǎo)管尖端朝向患者頭端，留置時間為3~5d。硬膜外鎮(zhèn)痛使用的局部麻醉藥物可以選擇布比卡因或者羅哌卡因，可聯(lián)合芬太尼或者舒芬太尼。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.40±0.87）分］十九、硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

TEA的并發(fā)癥可分為硬膜外神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥和穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括呼吸抑制、血壓下降及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（如椎管內(nèi)血腫等）。呼吸抑制與高平面阻滯及局部麻醉藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下間隙等有關(guān)。需要注意的是：阿片類藥物導(dǎo)致呼吸抑制與穿刺節(jié)段無關(guān)，而與用藥劑量及理化性質(zhì)有關(guān)。嗎啡等親水性阿片類藥物可導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，甚至可能在用藥18h后才發(fā)生。對于所有椎管內(nèi)輸注阿片類藥物的患者，都應(yīng)監(jiān)測通氣是否充足，包括呼吸頻率和深度、氧合情況以及鎮(zhèn)痛深度。預(yù)防低血壓及心動過緩最重要的是避免阻滯平面過廣。由于藥物在硬膜外擴(kuò)散范圍與患者的年齡呈正相關(guān)，故年齡較大的成年人所需的藥量更少，并且還可能受益于更低的藥物濃度。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多和穿刺與置管相關(guān)，包括椎管內(nèi)血腫、出血、感染、硬脊膜穿破后頭痛、神經(jīng)機(jī)械性損傷等。十九、硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

凝血功能異常、接受抗凝藥物或溶栓藥物治療是發(fā)生椎管內(nèi)血腫最危險(xiǎn)的因素。留置硬膜外導(dǎo)管的患者在啟用新抗凝方案后，需要每1~2h進(jìn)行1次凝血功能監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測6~12h。目前，關(guān)于椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯PLT計(jì)數(shù)的安全下限尚不明確。通常認(rèn)為，在凝血因子及PLT功能正常情況下，PLT>100×109/L屬于安全范圍；PLT≤50×109/L禁止行硬膜外阻滯。椎管內(nèi)穿刺（置管）或拔除硬膜外導(dǎo)管時國際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)<1.7。有潛在膿毒癥、菌血癥、糖尿病、接受激素治療、免疫抑制狀態(tài)的患者長時間留置硬膜外導(dǎo)管易繼發(fā)感染；硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀時需盡早行外科干預(yù)。為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，留置硬膜外管路應(yīng)≤5d。推薦意見19：TEA可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，最需要關(guān)注的并發(fā)癥是呼吸抑制、血壓下降、椎管內(nèi)血腫和繼發(fā)感染。［推薦強(qiáng)度：推薦，（8.90±0.48）分］二十、內(nèi)臟/腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)在SAP鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用

胰源性疼痛通過腹腔神經(jīng)叢經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)神經(jīng)可以起到鎮(zhèn)痛作用，特別是對酒精性胰腺炎、有藥物和（或）阿片類藥物成癮史而傳統(tǒng)方法無法緩解疼痛的患者。與腹腔神經(jīng)阻滯比較，經(jīng)皮內(nèi)臟神經(jīng)阻滯解剖結(jié)構(gòu)更容易預(yù)測、進(jìn)針準(zhǔn)確、并發(fā)癥更少且有效鎮(zhèn)痛時間更長，在SAP鎮(zhèn)痛中更有優(yōu)勢。內(nèi)臟/腹腔神