醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程檔

1.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、手術(shù)前

1.擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

2.充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。

3.盡可能縮短術(shù)前住院時間。

4.若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。

5.避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法

如剪毛或脫毛。

6.需要做腸道準備的患者，術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物

7.有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。

二、手術(shù)中

1.有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時間超過3h,或超

過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1500ml),術(shù)中應(yīng)追加一劑。

2.嚴格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標準操作規(guī)程》。

3.手套穿孔率較高的手術(shù)，如部分骨科手術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。

4.術(shù)前皮膚消毒，2%氯己定乙醇優(yōu)于聚維酮碘。

5.術(shù)中應(yīng)主動加溫，保持患者正常體溫。

6.手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫(37℃)的無菌生理鹽水。

7.需引流的切口，首選閉式引流，應(yīng)遠離切口部位戳孔引流，位置適當確保充分引流。

三、手術(shù)后

1.接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生。

2.換藥操作應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則。

3.除非必要，盡早拔除引流管。

2.醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

醫(yī)院內(nèi)肺炎(HAP)是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是其中的重要類

型，預(yù)后較差。

1.對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2%的氯己定(洗必泰)漱口或口腔沖洗，每2?

6h一次。

2.如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高約30度。

3.鼓勵手術(shù)后患者(尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者)早期下床活動。

4.指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5.提倡積極使用胰島素控制血糖在80~110mg/dl。

6.不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預(yù)防HAP(VAP)o

7.對于使用呼吸機的患者，還應(yīng)考慮以下幾點。

⑴嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；

(2)如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管；

(3)有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上；

(4)吸痰時應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；

(5)呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1?2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管

冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換;

(6)每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)。

8.應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護工，定期進行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)。

3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、置管時

1.深靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴

帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外

破損應(yīng)立即更換。

2.選擇合適的穿刺點，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。

3.宜采用有效含量22g/L氯己定-乙醇（70%,體積比）溶液消毒穿刺點皮膚。

4.可選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。

5.患有癌腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA（耐甲氧西林金黃

色葡萄球菌）工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作。

二、插管后

1.應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。

2.應(yīng)定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天,

但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。

3.接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，應(yīng)進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，不能以手套代替手

衛(wèi)生。

4.保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。

5.患者洗澡或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護，不要把導(dǎo)管浸入水中。

6.輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應(yīng)及時更換。

7.對無菌操作不嚴的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點。

8.懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。

9.應(yīng)每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

三、培訓(xùn)與管理

1.置管人員和導(dǎo)管維護人員應(yīng)持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，并熟練

掌握相關(guān)操作技能，嚴格遵循無菌操作原則。

2.定期公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率。

四、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施

1.常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進行細菌培養(yǎng)。

2.在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。

3.常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI。

4.全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI。

5.為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。

6.為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。

7.常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CR-BSI。

4.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、插管前

1.嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿。

2.仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。

3.根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。成年男性宜選16F,女性宜

選14F?

4.對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。

二、插管時

1.使用0.05%~0.1%的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球

不能重復(fù)使用，程序如下。

(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。

⑵女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小

陰唇，最后肛門。

2.插管過程應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。

三、插管后

1.懸垂集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。

2.保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口.

3.如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應(yīng)用于普通細菌和真菌學(xué)檢查。

4.不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防尿路感染。

5.疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。

6.保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。

7.患者洗澡或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)把導(dǎo)管浸入水中。

8.導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時，應(yīng)更換導(dǎo)尿管。

9.疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。

10.長期留置導(dǎo)尿管患者，沒有充分證據(jù)表明定期更換導(dǎo)尿管可以預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染，不

提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。建議更換頻率可為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精

密集尿袋1次/周。

11.應(yīng)每天評價留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。

四、其他預(yù)防措施

I.定期對醫(yī)務(wù)人員進行宣教。

2.定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的發(fā)生率。

5.1CU建筑布局和設(shè)施管理

1.周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，區(qū)域相對獨立。

2.放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域

等，應(yīng)相對獨立.

3.氣流組織：

(1)普通ICU：應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，自然通風(fēng)不良時應(yīng)安裝輔助通風(fēng)設(shè)施。

(2)潔凈ICU：

1)氣流組織應(yīng)為上送風(fēng)下回風(fēng)。

2)當潔凈ICU為正壓時，壓差梯度設(shè)計成病房＞潔凈走廊(緩沖間)〉外界，病房大于走廊0.1

Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。

3)當潔凈ICU為負壓時，有兩種氣壓設(shè)計：①潔凈走廊或緩沖間為負壓設(shè)計，走廊大于病

房0.1Pa以上，走廊小于外界8Pa以上；②潔凈走廊或緩沖間設(shè)計為正壓時，走廊大

于病房8Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。

4.裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔的原則。

5.有合理的人員和物品流程。

6.醫(yī)療區(qū)域：

(l)ICU應(yīng)設(shè)置為單間或分隔式病房，應(yīng)設(shè)置正壓和負壓單間病房各1個。

每張病床使用面積!床間距單間病房使用面積2

(2)215m,21ml；218mo

(3)溫度應(yīng)維持在22℃~25℃,濕度應(yīng)維持在50%?60%。

7.手衛(wèi)生設(shè)施：

(1)洗手設(shè)施應(yīng)符合以下要求：流動水、非手接觸式水龍頭開關(guān)、洗手液、干手紙，盡量使

用抗菌皂液。

⑵洗手設(shè)施，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。

（3）每張病床均應(yīng)配備衛(wèi)生手消毒劑。

6.ICU環(huán)境管理

一、基本要求

1.污染的環(huán)境，應(yīng)先去污染，徹底清潔，再消毒。

2.清潔工具應(yīng)標識清楚、分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、晾干分類放置.

3.清洗消毒人員應(yīng)接受消毒隔離基本知識培訓(xùn)。

4.清洗消毒人員工作時應(yīng)做好個人防護。

二、空氣

（一）普通ICU

L保持空氣清新，每天應(yīng)開窗換氣2?3次，每次不少于30min。

2.不建議對空氣進行常規(guī)消毒。自然通風(fēng)受限時，有人情況下應(yīng)使用對人體無毒無害，且

可連續(xù)消毒的方法；無人情況下可選用紫外線照射消毒。

（二）潔凈ICU

1.使用中應(yīng)每日自檢正負壓1?2次，方法：在門縫處采用煙柱、飄帶，觀察其氣流方向，

吸入煙霧的房間為負壓。但精確的壓差應(yīng)采用儀器檢測。

2.使用中應(yīng)每日監(jiān)測溫度、濕度1?2次。

3.定期對空氣細菌菌落總數(shù)進行監(jiān)測，每季度不少于1次。

三、墻面和門窗

定期使用清水濕式擦拭，保持清潔、干燥。有血液、體液、分泌物、排泄物污染時，先

去除污染，再清潔、消毒。

四、物體表面與地面

地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消

毒。地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物體表

面消毒方法同地面或采用1000mg/L~2000mg/L季鏤鹽類消毒液擦拭。

五、不適宜的做法

1.在室內(nèi)擺放干花和鮮花、盆栽植物。

2.在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯。

3.在入口處放置噴灑消毒劑的踏腳墊。

4.在門把手上纏繞噴灑消毒劑的織物。

7.ICU人員管理

一、醫(yī)務(wù)人員

1.應(yīng)根據(jù)床位設(shè)置配備足夠數(shù)量的醫(yī)生和護士，醫(yī)生人數(shù)和護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)達到

0.8：1和3：1以上。

2.醫(yī)護人員上崗前應(yīng)接受消毒隔離、常見醫(yī)院感染預(yù)防與控制等基本知識培訓(xùn)，工勤人員

上崗前應(yīng)接受消毒隔離等基本知識培訓(xùn)。上崗后每年應(yīng)接受醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓(xùn)。

3.疑有呼吸道感染綜合癥、腹瀉等可傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸患者。

4.上崗前應(yīng)接種乙肝疫苗（HBV易感者），每年宜注射流感疫苗。

5.進入工作區(qū)應(yīng)著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。

二、患者

1.經(jīng)接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染患者應(yīng)與其他患者分開安置。

2.經(jīng)空氣傳播的感染患者應(yīng)收治在單間負壓病室；條件受限時，單間普通病室與病區(qū)走廊

之間應(yīng)有緩沖間。

3.經(jīng)飛沫傳播的感染患者應(yīng)收治在單間病室，病室與病區(qū)走廊之間應(yīng)有緩沖間；條件受限

時，病室與病區(qū)走廊之間應(yīng)有實際屏障。

4.經(jīng)接觸傳播的感染或定植患者應(yīng)收治在單間病室；條件受限時，宜收治在相對獨立的區(qū)

域，病床間距21.1m,并拉上病床邊的圍簾。

三、探視人員

1.應(yīng)以宣傳欄、小冊子等多種形式，向探視人員介紹醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本知識，如

手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生(咳嗽)禮儀。

2.應(yīng)盡可能減少不必要的探視，疑有呼吸道感染綜合癥、腹瀉等可傳播的感染性疾病，或

為嬰、幼兒童，以及在社區(qū)感染性疾病暴發(fā)期間應(yīng)謝絕探視。

3.應(yīng)指導(dǎo)探視人員探視前后洗手或衛(wèi)生手消毒，必要時根據(jù)疾病的傳播途徑指導(dǎo)采取額外

的防護措施。

8.ICU物品清潔消毒標準操作規(guī)程

1.基本原則：

(1)必須遵守消毒滅菌原則：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破

損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療

器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。

(2)用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈后再消毒或滅菌。

⑶各種診療器械、器具和物品使用后應(yīng)終末清潔消毒，使用中應(yīng)定期清潔消毒，污染時

隨時清潔消毒。

⑷所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒處理。

⑸應(yīng)根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌，首選物理消毒滅菌方法。

2.呼吸機操作面板、監(jiān)護儀面板、微量注射泵、輸液泵等手頻繁接觸的各種儀器表面應(yīng)

使用消毒劑擦拭，每日不少于2次；有多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，每班不

少于1次。呼吸機外殼、監(jiān)護儀外殼等非手頻繁接觸的各種儀器表面應(yīng)使用消毒劑擦

拭，每日不少于1次。

3.呼吸機螺紋管、霧化器、濕化罐、濕化瓶、咽喉鏡等診療器械、器具和物品使用后應(yīng)

直接置于封閉的容器中，由消毒供應(yīng)中心(CSSD)集中回收處理。若被骯毒體、氣性壞

疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染，則應(yīng)使用雙層封閉包裝并標明感染性疾病名

稱，由CSSD單獨回收處理。

4.聽診器、血壓計、叩診錘、電筒、血管鉗、剪刀等診療器械、器具和物品，應(yīng)一床一

套，應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日至少1次。

5.經(jīng)接觸傳播、空氣傳播和飛沫傳播的感染性疾病患者使用的診療器械、器具和物品應(yīng)

專人專用，條件受限時應(yīng)一人一用一消毒。

6.床欄桿、床旁桌、門把手等患者周圍物品表面應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日至少2次；有

多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，每班至少1次。護理站臺面、病歷夾、電話按

鍵、電腦鍵盤、鼠標等應(yīng)每日擦拭清潔消毒至少1次。

9.感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、填寫通知單

已知具有感染或傳染性的手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)通知單上注明感染性疾病名稱。

二、手術(shù)安排

1.感染性手術(shù)應(yīng)安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)實施，條件受限時則應(yīng)安排在當日最后一

臺。

2.患有空氣或飛沫傳播疾病的手術(shù)患者應(yīng)安排在負壓手術(shù)間內(nèi)進行手術(shù).

三、患者轉(zhuǎn)送

L患有空氣或飛沫傳播疾病的患者應(yīng)戴外科口罩。

2.患有接觸傳播疾病的患者應(yīng)更換清潔患服并使用敷料覆蓋裸露的感染部位;轉(zhuǎn)運過程中，

應(yīng)避免不必要的停留。

四、隔離措施

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在遵循標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑遵循相應(yīng)隔離技術(shù)標準操

作規(guī)程。

（一）術(shù)前

1.普通手術(shù)間應(yīng)開啟動態(tài)空氣凈化器；負壓手術(shù)間應(yīng)查看負壓表負壓值并記錄，一般不得

低于-5?-10Pa。

2.將手術(shù)間內(nèi)本次手術(shù)不需要的物品移到室外。

3.若手術(shù)患者患有烈性傳染病，可準備一次性鋪單、手術(shù)衣及衛(wèi)材用品等。

4.患者轉(zhuǎn)運床上粘貼隔離標識，手術(shù)間門口根據(jù)病原菌的傳播途徑懸掛相應(yīng)的隔離牌，如

接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。

5.若為甲類傳染病患者，手術(shù)人員在日常手術(shù)著裝外應(yīng)加穿抗?jié)竦姆雷o服；若為空氣傳播

疾病的患者，手術(shù)人員應(yīng)戴呼吸防護器（如N95口罩）；若可能發(fā)生體液暴露，應(yīng)穿抗?jié)?/p>

防護服和鞋套，戴防護面罩。

6.手術(shù)間外應(yīng)配備1名巡回護士，以便傳遞短缺物品。

（二）術(shù)中

應(yīng)始終保持手術(shù)間房門關(guān)閉，負壓手術(shù)間應(yīng)經(jīng)常觀察其負壓維持情況，必要時聯(lián)系工程

人員協(xié)助處理。

（三）術(shù)后

1.手術(shù)中未使用的物品使用清潔包布集中打包，由手術(shù)間外護士使用清潔污衣袋收納，注

明感染性標識后，由相關(guān)部門按照相應(yīng)標準操作規(guī)程處理。

2.可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的處理操作流程應(yīng)遵循衛(wèi)生部CSSD相關(guān)規(guī)范要求。

3.普通手術(shù)間，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)間按照規(guī)定脫卸防護用品；負壓手術(shù)間，醫(yī)務(wù)人員在緩沖

間脫卸防護用品。脫卸防護用品時應(yīng)嚴格遵循《個人防護裝備（PPE）穿脫標準操作規(guī)程》。

（四）環(huán)境清潔

1.空氣：普通手術(shù)間動態(tài)空氣凈化器應(yīng)繼續(xù)開啟至少30min；負壓手術(shù)間負壓循環(huán)應(yīng)繼續(xù)

開啟至少30min,并使用相應(yīng)有效濃度的消毒劑噴灑消毒回風(fēng)口過濾網(wǎng)，消毒時間達到

30min以后再拆卸清洗。

2.物體表面：清潔消毒人員應(yīng)按照相應(yīng)隔離標準操作規(guī)程的相關(guān)要求做好個人防護。先使

用清水擦抹各種物體表面，注意擦拭順序應(yīng)從污染較輕的表面到污染較重的表面；再使

用相應(yīng)濃度的消毒劑擦拭消毒，保留30min以后再使用清潔抹布清除殘留消毒劑。

3.地面：地面有明顯污染時，應(yīng)先使用消毒劑覆蓋消毒，再按照常規(guī)清潔消毒程序處理。

10.接臺手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、物品

1.標本：由專人使用清潔的容器或標本袋運送至標本間。

2.廢棄物：將分類收集的固體廢棄物，通過污染走廊或采取隔離轉(zhuǎn)移措施，運送到污物間；

將液體廢棄物通過專用池直接倒入下水道（有完善污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院），或者

消毒后倒入下水道。每日清潔消毒容器。

3.醫(yī)療器械：重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)立即置于整理箱內(nèi)，通過污染走廊和通道或采取“隔

離轉(zhuǎn)移”措施運送至CSSD進行集中處理。

4.手術(shù)床單位：立即拆除床單、被套等織物，置于抗?jié)裎畚锎鼉?nèi)，通過污染走廊或采取隔

離轉(zhuǎn)移措施，運出手術(shù)間。手術(shù)床、床欄等沒有明確污染時，清水擦拭即

可；被血液體液污染時，還應(yīng)消毒。

5.儀器表面：如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵等，尤其是頻繁接觸的儀器表面如

按鈕、操作面板等，應(yīng)用75%乙醇擦拭或按照儀器使用說明要求進行保潔、

消毒處理。

6.常用診療用品：如聽診器、血壓計等，沒有明確污染時，清水擦拭即可；被血液體液污

染時，還應(yīng)消毒。

二、地面

當無明顯污染時，采用濕式清潔，當?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕

材料去除可見的污染物。再清潔和消毒。

三、人員

1.手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)脫掉手套、手術(shù)衣，非接臺手術(shù)人員洗手后方可離開手術(shù)室；接

臺手術(shù)人員應(yīng)重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2.接臺麻醉師和巡回護士等應(yīng)重新洗手，根據(jù)需要戴手套。

3.口罩：手術(shù)人員應(yīng)戴一次性使用外科口罩，必要時戴一次性使用防護口罩、防護面罩，

口罩潮濕或被血液、體液污染時應(yīng)及時更換。

四、空氣

1.普通手術(shù)室：有人情況下應(yīng)使用對人體無毒無害且可連續(xù)消毒的方法，無人情況下可使

用紫外線燈照射消毒。

2.潔凈手術(shù)室:清潔工作應(yīng)在凈化系統(tǒng)運行下進行。負壓手術(shù)間應(yīng)在負壓下持續(xù)埋轉(zhuǎn)15min

后再進行。清潔工作完成后，不同級別手術(shù)間應(yīng)運行一定時間達到自凈要求后，方可進行下

一臺手術(shù)。

五、清潔用具

1.不同區(qū)域的清潔用具應(yīng)專區(qū)專用，用后專池或?qū)Ｊ仪逑?、消毒、晾干?/p>

2.抹布應(yīng)做到每清潔一個單位物品（物品表面）一清洗，不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個不同的

醫(yī)療表面。

3.每個拖布清潔面積不宜超過20mS清潔過程中應(yīng)隨時清洗拖布或更換清潔的拖布，不

得一把拖布連續(xù)擦拭兩個不同的手術(shù)間。

4.潔凈手術(shù)間的清潔用具應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料制作。

5.清潔與感染手術(shù)室用潔具應(yīng)分室（衛(wèi)生處置室）分池（抹布與拖布分高低水池）清洗。

11.潔凈手術(shù)室空氣凈化效果監(jiān)測標準操作規(guī)程

潔凈手術(shù)室的監(jiān)測包括工程驗收檢測和日常監(jiān)測，工程驗收檢測分竣工驗收和綜合性能

全面評定檢測。各項監(jiān)測資料應(yīng)保存完好，記錄存檔。

一、工程驗收檢測

1.竣工驗收檢測：是指建設(shè)方對經(jīng)過施工方調(diào)試使凈化空調(diào)基本參數(shù)達到合格后的潔凈手

術(shù)室的施工、安裝質(zhì)量的檢查認可.

（1）由施工方負責(zé)完成。

⑵檢測項目：

1）通風(fēng)機的風(fēng)量及轉(zhuǎn)數(shù)；

2）系統(tǒng)和房間風(fēng)量及其平衡；

3）系統(tǒng)和房間靜壓及其調(diào)整；

4）自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)聯(lián)合運行；

5）高效過濾器檢漏；

6）潔凈度級別。

2.綜合性能全面評定檢測：潔凈手術(shù)室投入運行前應(yīng)進行綜合性能評定，由第三方對已竣

工驗收的潔凈手術(shù)部的等級指標和技術(shù)指標進行全面檢測和評定。

（1）必須由衛(wèi)生部門授權(quán)的專業(yè)工程質(zhì)量檢驗機構(gòu)或取得國家實驗室認可資質(zhì)條件的第三

方完成。

⑵檢測項目：

1）截面風(fēng)速；

2）換氣次數(shù)；

3）靜壓差；

4）潔凈度級別；

5）溫濕度；

6）高效過濾器抽查檢漏（1級潔凈用房抽查比例應(yīng)大于50%,其他潔凈用房應(yīng)大于20%）；

7）噪聲；

8）照度;

9）新風(fēng)量;

10）細菌濃度。

3.注意事項：

（1）工程驗收檢測時，應(yīng)先測風(fēng)速風(fēng)量和靜壓差，最后檢測細菌濃度。

（2）不得以空氣潔凈度級別或細菌濃度的單項指標代替綜合性能全面評定。

（3）不得以竣工驗收檢測代替綜合性能全面評定檢測。

（4）竣工驗收和綜合性能全面評定的檢測以空態(tài)或靜態(tài)為準。

二、日常監(jiān)測

1.每天通過凈化系統(tǒng)進行機組監(jiān)控

2.空氣細菌濃度監(jiān)測：

（1）靜態(tài)監(jiān)測：每月對各級別潔凈手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測。

（2）動態(tài)監(jiān)測：I?II級每月監(jiān)測1次，IH?IV級每2個月監(jiān)測1次。

3.靜壓差：運行動態(tài)監(jiān)測，在手術(shù)開始時，直接讀取手術(shù)間門外儀表數(shù)據(jù)或用液柱式微壓

差計現(xiàn)場測定。

4.相對濕度：I級每2日監(jiān)測1次，II?IV級每周監(jiān)測1次；在手術(shù)縫合時由室內(nèi)儀表直

接讀取。

三、年檢

實行靜態(tài)檢測，每1?2年1次，應(yīng)測項目為截面風(fēng)速（工級）、換氣次數(shù)（II?W級）、潔

凈度、沉降菌細菌菌落總數(shù)、靜壓差、新風(fēng)量。檢測方法按GB-50333的規(guī)定執(zhí)行，應(yīng)由有

資質(zhì)的工程質(zhì)量檢驗檢測單位進行檢測。

12.無陪護新生兒病房醫(yī)院感染管理

一、建筑布局

1.應(yīng)當設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，與新生兒重癥監(jiān)護病房臨近，周圍環(huán)境安靜、清潔。

2.應(yīng)當做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。

3.應(yīng)當分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室和治療室等，有條件的可設(shè)置

早產(chǎn)兒病室。輔助區(qū)包括接待室、清洗消毒間、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等，有條件

的可以設(shè)置哺乳室。

4.床位數(shù)應(yīng)當滿足患兒醫(yī)療救治的需要，每床凈使用面積23床間距Nlm。

5.每個房間內(nèi)應(yīng)至少配備1套有效、便捷的洗手設(shè)施。

二、人員管理

1.應(yīng)當根據(jù)床位設(shè)置配備足夠數(shù)量的醫(yī)生和護士，其中醫(yī)生人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.3：

1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.6：1以上。

2.醫(yī)務(wù)人員，包括輔助人員上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制基本知識培訓(xùn)。

3.醫(yī)務(wù)人員患有皮疹、腹瀉、呼吸道綜合癥及傳染病等感染性疾病時應(yīng)離崗或調(diào)崗。有條

件的醫(yī)院應(yīng)接種流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹和水痘等疫苗。

4.非本室人員未經(jīng)許可不得入室，所有人員入室前應(yīng)做手衛(wèi)生。

三、環(huán)境管理

1.保持空氣清新，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘，通風(fēng)不良時可安裝空氣凈化消

毒器。

2.手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、門把手、洗手池、床頭桌等，每日濕式擦拭

不少于2次，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。

3.地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消

毒。地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物體表

面消毒方法同地面或采用1000mg/L~2000mg/L季鍍鹽類消毒液擦拭。

4.治療車、診療工作臺、儀器設(shè)備臺面、床頭柜、新生兒暖箱等物體表面使用清潔布巾或

消毒布巾擦拭。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應(yīng)

分區(qū)域使用，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。

四、物品管理

1.濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當每日更換清洗消毒，呼吸機管路由CSSD集中回收處理。

2.嬰兒保溫箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，使用中應(yīng)每日更換濕化液，濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表

面，特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）還應(yīng)消毒。每周或遇污染時應(yīng)進行徹底清潔消毒。

3.霧化器、防護面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等，應(yīng)當一人一用一消毒。

4.患兒使用后的奶嘴、奶瓶清洗干凈后，首選熱力消毒，必要時選用壓力蒸汽滅菌。盛放

奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱應(yīng)定期清潔與消毒。

5.被服、衣物等應(yīng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單位應(yīng)

進行終末消毒.

五、隔離措施

1.在診療過程中應(yīng)當遵循標準預(yù)防的原則，并嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準操作規(guī)程》、

《隔離技術(shù)標準操作規(guī)程》以及《無菌操作技術(shù)標準操作規(guī)程》。

2.診療和護理操作時，應(yīng)當以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進

行。

3.對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當采取相應(yīng)隔離措施并

作標識。

4.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，應(yīng)單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒隔離措施。所

用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。

六、監(jiān)測

開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時向

醫(yī)院感染管理部門報告，并積極配合相關(guān)調(diào)查與控制。

13.產(chǎn)房醫(yī)院感染管理

一、建筑布局

1.應(yīng)當設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，與母嬰室和新生兒室鄰近，周圍環(huán)境安靜、清潔。

2.分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括分娩室、待產(chǎn)室、治療室，輔助區(qū)包括無菌物品存放間、

洗手池、辦公室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間。

3.墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒。

二、人員管理

1.醫(yī)務(wù)人員，包括輔助人員上崗前應(yīng)接受相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本知識培訓(xùn)。

2.醫(yī)務(wù)人員患有皮疹、腹瀉、呼吸道綜合癥及傳染病等感染性疾病時應(yīng)離崗或調(diào)崗。

3.診療過程中應(yīng)遵循標準預(yù)防的原則，有體液暴露危險時應(yīng)戴防護面罩、穿防水圍裙和防

護鞋。

4.接生或助產(chǎn)前應(yīng)按照手術(shù)人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴

無菌手套。

5.非本室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)，所有人員入室前應(yīng)做手衛(wèi)生。

三、環(huán)境管理

L保持空氣清新，每日通風(fēng)》2次，每次230min,通風(fēng)不良時可安裝空氣凈化消毒器。

2.每臺分娩后應(yīng)濕式擦拭地面及產(chǎn)床周圍的各種物體表面，有明顯污染時使用清潔劑或消

毒劑擦拭。

3.窗臺、墻面定期濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。

4,清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。

四、物品管理

1.產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換，感染性疾病患者和明確感染性物質(zhì)污染的織物應(yīng)分開

收集、標識明確。不應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)和走廊上清點臟污織物。

2.接觸患者的所有診療物品均應(yīng)一用一消毒或滅菌。

3.臍部護理使用的敷料及臍包應(yīng)無菌，并在有效期內(nèi)使用。

4.備皮用具首選一次性物品，否則應(yīng)采取有效的消毒處理方法。

5.接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦使用后應(yīng)立即消毒。

五、隔離管理

對有潛在傳染性疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、隔離分娩。醫(yī)護人員采取相應(yīng)隔離措施，所

有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。分娩結(jié)束后房間應(yīng)嚴格進

行終末消毒處理。用后的一次性用品及胎盤按感染性醫(yī)療廢物處理。

14.嬰兒保溫箱清洗消毒標準操作規(guī)程

一、基本要求

1.應(yīng)有1?2個備用嬰兒保溫箱用以周轉(zhuǎn)清潔消毒。

2.嬰兒保溫箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，使用中應(yīng)每日濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面，特殊感染

患兒（包括多重耐藥菌）還應(yīng)消毒，每周或遇污染時對嬰兒保溫箱進行徹底清潔消毒。

3.報廢嬰兒保溫箱應(yīng)進行終末清潔消毒后再進行處理。

4.嬰兒保溫箱的清潔消毒順序為先清洗普通嬰兒保溫箱，后清洗特殊感染新生兒使用后的

嬰兒保溫箱，清潔消毒后應(yīng)對清洗槽、地面等環(huán)境進行清潔消毒。

5.消毒劑濃度及使用時間，應(yīng)根據(jù)污染程度和產(chǎn)品使用說明決定。

6.嬰兒保溫箱濕化水應(yīng)用滅菌水或新鮮冷開水，每日更換。潮濕地區(qū)或季節(jié)（相對濕度

55%?65%,早產(chǎn)兒嬰兒保溫箱濕度60%?70%）時濕化槽內(nèi)可不加水。

7.嬰兒保溫箱的空氣過濾材料至少應(yīng)2個月更換一次，破損時隨時更換，做好記錄。

8.清潔消毒后備用的嬰兒保溫箱應(yīng)放在輔助區(qū)，注明清潔消毒日期、失效日期、清潔消毒

人員姓名及檢查人員姓名。推薦有效期為2周，2周之內(nèi)使用，可僅擦拭恒溫罩內(nèi)外表

面。

9.嬰兒保溫箱應(yīng)每周消毒一次，用后終末消毒。

二、終末清潔消毒流程

1.先拔掉嬰兒保溫箱電源，推至清潔消毒間，濕式擦拭電線后將電線盤起掛好。

2.抽屜式水箱與固定式水箱，均應(yīng)先放掉箱內(nèi)殘水后再清洗、浸泡消毒。

3.取下恒溫罩上輸氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、輸液軟墊，清洗、浸泡消毒。

4.取出嬰兒床，清洗、消毒。

5.取出床擱板上密封條，清洗、浸泡消毒。

6.取出床擱板，清洗、消毒。

7.嬰兒保溫箱若為箱外加水式，則逆時針擰下箱體外面的加水杯或用螺絲刀卸掉，用小刷

或棉簽刷洗加水杯內(nèi)壁，然后將加水杯放入水箱內(nèi)和水箱一起清洗、消毒后沖凈，晾干

備用。

8.拔掉溫度控制儀插頭，擰開溫度控制儀面板上旋鈕，取出溫度控制儀、柵欄擦拭。

9.用毛刷或濕棉簽逐個擦拭風(fēng)輪葉片，再按順序安裝風(fēng)機。

10.取下空氣過濾器蓋板，取出空氣過濾網(wǎng)，用清潔劑漂洗，沖洗，晾干；注意不能揉搓濾

網(wǎng)。

11.擦拭空氣過濾器蓋板里面表面及空氣輸入管內(nèi)外部。

12.擦拭恒溫罩內(nèi)、外表面，機身內(nèi)、外表面和機架。

13.更換手套，將所有浸泡消毒的物品取出、沖洗、擦干。

14.按拆卸的反順序逐個裝回。安裝時注意部件放置的位置、方向，旋鈕應(yīng)鎖緊，密封條四

周應(yīng)確保密封。

15.安裝完畢，插上電源，測試性能是否良好。

15.新生兒沐浴感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、沐浴間基本設(shè)施要求

1.墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)。

2.沐浴區(qū)與儲存區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)流動水沐浴池。儲存柜保持清潔干燥，柜門有良好的

密封性。

3.應(yīng)有空調(diào)等保溫設(shè)施。

4.具備必要的沐浴用品，如毛巾、無刺激性嬰兒浴液、護臀霜、沐浴墊或盆、一次性防水

墊巾、抗?jié)裾峙刍驀沟取?/p>

二、沐浴基本管理要求

1.患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒。

2.工作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識，指甲不超過指尖，不得配戴首飾、手表等物品。

3.每日沐浴前、沐浴后沐浴間應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、干燥。

4.病情允許時宜選擇淋浴。淋浴應(yīng)一人二巾（洗澡毛巾和擦干毛巾）一墊（用于襯墊體重秤和

沐浴墊）；盆浴應(yīng)一人二巾一盆（或套一次性塑料套）。

5.感染性疾病與非感染性疾病患兒應(yīng)分時沐浴，應(yīng)先為早產(chǎn)兒、非感染性疾病患兒沐浴，

最后為感染性疾病患兒沐浴。

6.每日沐浴結(jié)束后應(yīng)清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴噴頭、沐浴墊、防水罩袍等；更

換拆褓臺與打褓臺上的各種物品，并清潔擦拭臺面、體重秤等。

7.新生兒沐浴使用后的毛巾應(yīng)清洗消毒，首選熱力消毒，必要時選擇壓力蒸汽滅菌；新生

兒衣被按照《織物清洗消毒標準操作規(guī)程》處理，早產(chǎn)兒和皮膚有破損的新生兒使用的

衣物應(yīng)壓力蒸汽滅菌。

8.沐浴液等沐浴用品使用時瓶口應(yīng)避免接觸新生兒和工作人員，使用中應(yīng)避免污染。

9.治療、護理用品如眼藥水、油膏等應(yīng)一人一用，有效期內(nèi)使用。

三、沐浴流程

1.關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在26?28C。

2.做好手衛(wèi)生，穿抗?jié)裾峙刍驀埂?/p>

3.調(diào)節(jié)水溫，以手背或手腕部皮膚感覺不燙為度。

4.在拆褓臺拆褓，查看新生兒皮膚及臍帶情況，體重秤上鋪放一次性防水墊巾，新生兒稱

重后，連同一次性防水墊巾置放于沐浴墊上。

(1)頭部沐浴順序：用拇指和中指捏住新生兒雙耳，按眼睛(由內(nèi)眥洗向外眥)一臉部一頭發(fā)

一擦干順序。亦可沐浴結(jié)束后使用消毒棉簽蘸0.9%生理鹽水洗眼。

(2)身體沐浴順序：頸部一胸部一腹部一腋窩一上肢一腹股溝及外生殖器(女嬰應(yīng)從前向后洗)

一翻身一下肢一后頸一背部一臀部。

(3)將洗完的新生兒抱至包褓臺，用擦干毛巾輕輕沾干全身。

(4)按相應(yīng)操作規(guī)程護理臍帶。

(5)將嬰兒衣被、毛巾、一次性防水墊巾等丟入指定容器，清潔雙手后繼續(xù)為下一個新生兒

淋浴。

16.新生兒配奶感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、工作人員管理

1.配奶間工作人員應(yīng)當經(jīng)過消毒技術(shù)培訓(xùn)，患有感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工

作。

2.配奶間工作人員應(yīng)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，配奶操作前應(yīng)洗手。

二、配奶用品管理

1.奶粉應(yīng)保存于清潔干燥處，在有效期內(nèi)使用。開啟后注明啟用時間，密閉存放；開啟后

保存時間根據(jù)說明書要求。

2.取用奶粉的勺子應(yīng)干燥存放，不得存放在奶粉中。

3.配奶必須使用溫開水進行配制。

4.配制后的奶保存條件及保存時間，應(yīng)參照不同奶粉使用說明。

5.奶具使用后，統(tǒng)一回收清洗、消毒。特殊或不明原因感染患兒所用奶具優(yōu)先選擇一次性

物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。

6.奶具及配奶容器的清洗消毒流程。

(1)工作人員洗手后，取下奶嘴，倒凈剩余奶。

(2)在流動水下搓洗奶嘴、奶瓶及配奶容器，必要時使用專用洗滌劑清洗。

(3)將清洗干凈的奶嘴、奶瓶及配奶容器進行物理方法消毒，如煮沸消毒15min、流通蒸汽

消毒(100度，20min),必要時選擇壓力蒸汽滅菌。煮沸消毒時物品應(yīng)完全浸入水中，消

毒時間應(yīng)從水開始沸騰時計算。

(4)將消毒后的奶具及配奶容器取出晾干后存放于清潔干燥的容器內(nèi)，存放時應(yīng)注意清潔操

作。

(5)消毒后奶具具及配奶容器的保存時間不應(yīng)超過24h,未使用的剩余奶具應(yīng)重新清洗消毒。

盛放奶具的容器每日必須清洗消毒。

三、配奶間環(huán)境管理

1.應(yīng)保持空氣清新、干燥，地面、墻面、天花板等清潔無塵。

2.應(yīng)設(shè)置足夠的清洗水槽及專用清洗用具，保持清潔，每日清洗消毒。

3.每次配奶開始前及結(jié)束后，應(yīng)清潔配奶操作臺。

4.保存奶制品的冰箱、奶具存放柜應(yīng)保持清潔干燥，定期及有污染隨時清潔消毒。

17.導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理

一、建筑布局

1.應(yīng)設(shè)置在相對獨立、安靜與清潔的區(qū)域，布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，分醫(yī)療區(qū)和

輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括手術(shù)間，輔助區(qū)包括洗手間、辦公室、候診區(qū)、污物間。

2.手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控要求應(yīng)當符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。

3.地面、墻面、天花板等應(yīng)光滑、無孔隙、防潮、耐清潔消毒。

二、人員管理

1.科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，由負責(zé)人、手術(shù)醫(yī)師、監(jiān)控技師、監(jiān)控護士組成，

督促落實各項醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。

2.非本室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)，所有人員入室前應(yīng)做手衛(wèi)生。

三、手術(shù)管理

L患有皮膚化膿性感染及其他傳染病的工作人員，應(yīng)暫停手術(shù)。

2.手術(shù)前應(yīng)按照手術(shù)人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴外科手

套。

3.手術(shù)過程中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則。手術(shù)部位消毒時應(yīng)以同心圓的方式涂擦至少2

遍，待其自然干燥以后，再鋪設(shè)從頭到腳的大無菌巾。

4.應(yīng)有效控制患者血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。

5.進入人體無菌組織、無菌器官的器械，凡耐熱耐濕的物品，首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱

耐濕的物品滅菌，首選環(huán)氧乙烷等低溫滅菌技術(shù)。

6.一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。非一次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復(fù)使用

的導(dǎo)管應(yīng)由CSSD集中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號，記錄使用

情況，傳染病患者使用后的不得重復(fù)使用。

7.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守標準預(yù)防原則，正確使用各種防護用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

8.手術(shù)床上用品一人一用一更換。

四、消毒隔離

1.保持手術(shù)間空氣清潔，可安裝空氣凈化消毒器。

2.窗臺、墻面保持清潔干燥，定期濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。地

面應(yīng)保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。

3.室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到

明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。

4.擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，用

后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。

5.醫(yī)療廢物應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理標準操作規(guī)程》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

18.血液透析室（中心）建筑布局與設(shè)備設(shè)施管理

1.布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。功能

區(qū)域包括如下。

清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房（干濕物品應(yīng)分開）。

半清潔區(qū)：治療室。

污染區(qū)：普通透析治療室、隔離透析治療室、候診室、污物處理室等。開展透析器復(fù)用

的，應(yīng)當設(shè)置復(fù)用間。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)用房、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)

生間等。

2.治療室和透析治療區(qū)應(yīng)通風(fēng)良好，保持空氣清新干燥，通風(fēng)不良時應(yīng)安裝輔助通風(fēng)設(shè)備,

必要時配備空氣凈化消毒設(shè)備。透析治療區(qū)地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。

3.應(yīng)配備便捷、有效的手衛(wèi)生設(shè)施。

(1)每15個透析單元至少應(yīng)配備I套洗手設(shè)施：流動水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干

手物品或設(shè)施。

(2)每個透析單元應(yīng)配備方便取用的速干手消毒劑。

4.三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機，其他醫(yī)療機構(gòu)至少配備5臺血液透析機。

5.每個透析單元使用面積力3.2m，，單元間距20.8m。

6.隔離患者使用的設(shè)備和物品，如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應(yīng)有標識，不

得與普通透析患者混用。

7.水處理間面積應(yīng)為水處理設(shè)備占地面積的1.5倍以上。水處理間應(yīng)水、電分開，保持

干燥和合適的室溫，有良好的隔音和通風(fēng)條件；水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)

有水槽。

8.污物處理區(qū)應(yīng)有良好的上下水設(shè)施，清洗消毒拖把與抹布的水池應(yīng)以高低水池加以區(qū)分,

不同區(qū)域的拖布和抹布應(yīng)分池清洗消毒。醫(yī)療廢物與普通廢物應(yīng)分開存放，標識清楚。

9.復(fù)用間應(yīng)達到如下要求。

(1)通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。

(2)地面使用防酸材料并設(shè)置地漏。

(3)復(fù)用區(qū)與貯存區(qū)應(yīng)分開。復(fù)用區(qū)應(yīng)設(shè)反滲水接口、全自動或半自動復(fù)用機；貯存區(qū)應(yīng)

設(shè)復(fù)用透析器及濾器貯存柜。

⑷應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施和緊急洗眼裝置。

⑸應(yīng)配備足夠的復(fù)用人員個人防護裝備，如口罩、防護面罩或護目鏡、耐酸手套、抗?jié)?/p>

罩袍或圍裙等。

19.血液透析室(中心)人員管理

一、醫(yī)務(wù)人員

1.上崗前應(yīng)接受消毒隔離基本知識培訓(xùn)。

2.患有血源性傳播疾病的醫(yī)務(wù)人員，在進行所有侵入性操作、接觸黏膜組織和破損皮膚、

接觸患者有戴手套指征時，均應(yīng)戴雙層手套。

3.每年至少接受1次健康體檢，包括HBV(乙肝病毒)、HCV(丙肝病毒)、HIV(人免疫缺陷病

毒)等血源性傳播疾病病原體相關(guān)標志物的檢查，HBV標志物全部陰性和僅抗-HBc呈陽

性者應(yīng)接種全程乙肝疫苗，抗-HBsVIOmU/ml者應(yīng)追加一劑乙肝疫苗加強免疫。

4.應(yīng)遵循無菌操作技術(shù)原則，不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進

行肝素封管。

5.應(yīng)遵循標準預(yù)防原則，進入工作區(qū)應(yīng)先洗手，預(yù)期有血液、體液暴露時應(yīng)穿戴個人防護

裝備如手套、口罩、防護面罩或護目鏡等。

6.應(yīng)嚴格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，以下情況應(yīng)進行手衛(wèi)生。

⑴接觸患者前；

⑵進行清潔(無菌)操作前；

(3)接觸體液后；

⑷接觸患者后；

(5)接觸患者周圍環(huán)境后。

需注意的是:戴手套不能取代手衛(wèi)生。因此若符合上述手衛(wèi)生指征且須戴手套的情況下，

則戴手套前或脫下手套后，仍須執(zhí)行手衛(wèi)生。

7.發(fā)生職業(yè)暴露時，應(yīng)按照《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護處置標準操作規(guī)程》，立即進行現(xiàn)場

處理，并向醫(yī)院感染管理部門報告，按照指導(dǎo)采取相應(yīng)處置措施。

8.護理人員應(yīng)相對固定，HBsAg(+)和抗-HCV(+)患者的護理人員不能同時護理HBV和HCV

易感患者。

9.應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血。

二、透析患者

1.對于第一次開始透析的新人患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行HBV、HCV、

HIV和梅毒螺旋體等感染標志物檢查。

2.對長期透析的患者應(yīng)每6個月檢查HBV、HCV感染標志物，每年檢查HIV和梅毒感染標

志物保留原始記錄并登記。已知HBsAg(+)、抗-HCV(+)、抗-HIV(+)患者無需定期檢查。

3.對長期透析的患者應(yīng)每月檢查ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)，當存在不能解釋的ALT異常升高時應(yīng)

進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢測。。

4.透析患者在透析過程中出現(xiàn)HBV、HcV感染標志物陽性時，應(yīng)立即對密切接觸者進行

HBV、HCV感染標志物檢測。

5.對有HBV或HCV暴露，懷疑可能感染的患者，如輸血等，如果病毒感染標志物檢測陰

性，在1?3個月后應(yīng)重復(fù)檢測病毒感染標志物。

6.對于伴有發(fā)熱的透析患者，應(yīng)提供口罩、速干手消毒劑，條件許可時應(yīng)單間隔離透析。

7.HBsAg(+)和抗-HCV(+)患者應(yīng)分區(qū)分機隔離透析，抗-HIV(+)患者宜到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)

腹膜透析。

8.當血源性傳播疾病病原體感染標志物初次檢測為陰性，再次檢測呈陽性時，應(yīng)立即預(yù)告

醫(yī)院感染管理部門。

9.告知患者血液透析可能帶來血源性傳播疾病，要求患者遵守血液凈化室(中心)有關(guān)傳染

病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復(fù)用

思者應(yīng)同時簽署透析器復(fù)用知情同意書。

10.對于HBV易感患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建議其接種乙肝疫苗。

11.建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標識。

20.血液透析機維護與消毒標準操作規(guī)程

一、維護與保養(yǎng)

1.應(yīng)有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。

2.應(yīng)處于良好運行狀態(tài)，每臺應(yīng)有獨立的維護檔案。半年校準一次技術(shù)參數(shù)并記錄(由生

產(chǎn)廠家或?qū)I(yè)技師負責(zé)完成)。每次透析后校準工作參數(shù)。

二、清潔與消毒

1.每月對設(shè)備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。

2.每次透析治療結(jié)束后應(yīng)消毒機器內(nèi)部管路(水路)。

3.透析治療中如果血液污染到透析機，應(yīng)立即消毒。

4.每次透析治療結(jié)束后應(yīng)拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細檢查每個壓力傳感器是否干凈，確認

無任何異物或血漬等污物黏附，并使用消毒劑擦拭操作人員手接觸的部位，如按鍵、旋

鈕、泵門等。

5.每日清潔擦拭透析機機箱的外部表面和帶有底輪的機座。

6.每周徹底清潔擦拭透析機的所有物體表面，清洗空氣過濾網(wǎng)。

7.禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑擦拭機器的顯示屏幕。

三、注意事項

1.所用消毒劑應(yīng)有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件，其種類及濃度需按機器說明書進行選擇。

2.操作人員應(yīng)了解消毒產(chǎn)品使用濃度、應(yīng)用范圍及注意事項等。

3.操作人員應(yīng)穿工作服，戴防護手套。

21.血液透析治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒標準操作規(guī)程

一、空氣

1.治療室、透析治療區(qū)每日上、下午開窗通風(fēng)1?2次，每次不少于30min。

2.不建議對空氣進行常規(guī)消毒。需要消毒時，有人情況下應(yīng)使用對人體無毒無害，且可連

續(xù)消毒的方法；無人情況下可選用紫外線照射消毒。

二、墻面、門窗

1.應(yīng)保持清潔、干燥。定期清水擦洗，有血液、體液等污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可見

的污染物，再清潔和消毒。

2.擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，用

后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。

三、地面

1.每日透析結(jié)束后，應(yīng)用清水濕式擦拭，有血液、體液等污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可

見的污染物，再清潔和消毒。

2.透析過程中發(fā)生血液、體液污染時，應(yīng)立即采取去污、清潔、消毒。

3.不同區(qū)域使用的清潔工具應(yīng)分區(qū)域使用，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。

4.室內(nèi)及入口處不宜鋪設(shè)踏腳墊和地毯。

四、物品和設(shè)施

1.每一位患者透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被套及枕套，對其物品表面進行擦洗，有明顯污染時

應(yīng)消毒。

2.隔離透析患者使用的物品，如透析機、治療車、病歷、血壓計、聽診器、血糖儀、小桌

板等應(yīng)標識明確、單獨使用。每次透析結(jié)束后，應(yīng)使用消毒劑擦拭，再用清水擦拭。

3.室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到

明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。

22.血液透析室（中心）水處理系統(tǒng)質(zhì)量控制標準操作規(guī)程

一、水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng)

1.水處理設(shè)備應(yīng)具備國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。

2.每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進行技術(shù)參數(shù)校準，此項工作由生產(chǎn)廠家或科室專職工程技術(shù)人

員完成。

3.每天應(yīng)對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水.

4.水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果

進行更換。

5.做好維護保養(yǎng)記錄。

二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控

1.每月采集反滲水檢測細菌總數(shù)，應(yīng)少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)；采

樣部位為反滲水輸水管路的末端。

2.每季度采集反滲水檢測內(nèi)毒素，應(yīng)小于2Eu/ml,超過1Eu/ml應(yīng)提前干預(yù)；采樣部

位為反滲水輸水管路的末端。

3.每天檢測反滲水電導(dǎo)度，不得高于lOuS/cmo新安裝的水處理系統(tǒng)或懷疑水處理系統(tǒng)

有問題時要提高檢測頻率。

4.反滲水的pH值應(yīng)維持在5?7。

5.反滲水每年至少檢測1次化學(xué)污染物濃度，判斷標準參考2008年美國AAMI美國醫(yī)療

儀器促進會標準(表22—1)。

6.每周至少測定1次軟水硬度及游離氯濃度，鈣和鎂的濃度應(yīng)分別低于2mg/L和4mg

/L,游離氯濃度應(yīng)低于1X10-6。

表22—1血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度

污染物允許最大的化學(xué)污染污染物允許最大的化學(xué)污染

物的濃度(mg/L)物的濃度(mg/L)

鈣2(0.1mEq/L)氯胺0.1

鎂4(0.3mEq/L)硝酸鹽2.0

鈉70(3.0mEq/L)硫酸鹽100.0

鉀8(0.12mEq/L)銅0.1

氟0.2領(lǐng)0.1

氯(自由態(tài))0.5鋅0.1

鋁0.01硒0.09

碑0.005汞0.0002

鉛0.005睇0.006

銀0.005鉞0.0004

鎘0.001銘0.002

銘0.014

23.血液透析濃縮液配制管理

1.配制室應(yīng)相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2.配制人員應(yīng)為經(jīng)過培訓(xùn)的血透室護士或技術(shù)員。

3.購買的濃縮液和干粉應(yīng)具有國家相關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、衛(wèi)

生許可證，且在有效期內(nèi)使用。

4.醫(yī)療機構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析液應(yīng)取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》后按國家相關(guān)部門

制定的標準生產(chǎn)。

5.質(zhì)量監(jiān)測：

(1)應(yīng)有配制流程，并有專人定期核查。

(2)每月采集透析液檢測細菌總數(shù)，應(yīng)少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)。采

樣部位為透析液進入透析器的位置，每臺透析機每年至少檢測1次。

(3)每季度采集透析液檢測內(nèi)毒素，應(yīng)小于2Eu/ml,超過1Eu/ml應(yīng)提前干預(yù)。采樣部

位為透析液進入透析器的位置，每臺透析機每年至少檢測1次。

6.配制容器：

(1)材料應(yīng)符合中華人民共和國藥典、國家(行業(yè))標準等相關(guān)規(guī)范要求。

(2)須標明容量刻度，每日用透析用水清洗1次；每周用消毒劑至少消毒1次，并用測試

紙確認無殘留消毒液，游離氯濃度應(yīng)低于1X10-6。

(3)濾芯每周更換1次。

7.濃縮B液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24h;濃縮A液配制后使用時間不超過3天。

24.內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理

1.內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識,接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)I。

2.清洗消毒室與診療室應(yīng)分開設(shè)置，通風(fēng)良好。

（1）清洗消毒室應(yīng)配備相應(yīng)清洗消毒設(shè)備。

1）基本清洗消毒設(shè)備：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、

高壓氣槍（硬鏡必備）、擦鏡臺、干燥設(shè)備、計時器，相應(yīng)的消毒、滅菌器械，50ml注

射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

2）清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。

3）不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備與儲鏡柜應(yīng)分開。

（2）診療室應(yīng)設(shè)置合理，配備基本設(shè)施。

1）應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

2）不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進行，不能分室進行的，應(yīng)分時間段進行。

3）滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理。

4）診療室的凈使用面積》20rtf。

3.內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機

構(gòu)的消毒滅菌原則。

4.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀埂⒖?/p>

罩（護目鏡或防護面罩）、帽子、手套等。

5.內(nèi)鏡室應(yīng)當做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當包括就診患者姓名、使用內(nèi)鏡

的編號、清洗時間（包括水洗、酶洗、清洗時間）、消毒時間（包括消毒和沖洗時間）以及

操作人員姓名等。

6.浸泡消毒或滅菌內(nèi)鏡的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度并記錄。

7.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進行生物學(xué)檢測并記錄；活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進行生物

學(xué)檢測并記錄。

25.軟式內(nèi)鏡清洗和消毒（滅菌）標準操作規(guī)程

一、預(yù)處理

1.使用后立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送水送氣10s。

2.取下內(nèi)鏡裝好防水蓋，送清洗消毒室。

二、測漏

清洗消毒前應(yīng)進行測漏試驗。一般情況下選用濕測；緊急情況下采用干測。

三、水洗

1.將內(nèi)鏡放入水洗槽，在流動水下徹底沖洗，用紗布擦洗鏡身及操作部。紗布一用一換。

2.取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光

軟管的吸引器管道至少3次，刷洗時應(yīng)兩頭見刷毛，并清洗刷頭上的污物。清洗刷一用

一消毒。取下的各類閥門、按鈕用清水沖洗干凈并擦干。

3.安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道。

4.全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送氣送水管道。

5.用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

6.內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等使用

后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和軸節(jié)處，清洗后擦干。

四、酶洗

1.將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸含酶洗液100ml,沖洗送氣送水管道，用

吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，浸泡2?5min,操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一

鏡一換。

2.擦干后的附件、各類按鈕和閥門用含酶洗液浸泡，附件應(yīng)在超聲清洗器內(nèi)清5?10min。

五、清洗

含酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用高壓水槍沖洗各管道，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面，再用氣槍向

各管道沖氣干燥，用干凈布類擦干內(nèi)鏡的外表面。

六、消毒或滅菌

1.采用消毒劑浸泡消毒或者滅菌時，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸沒于消毒

液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。

2.非全浸式內(nèi)鏡的操作部，應(yīng)用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

3.消毒滅菌時間參見衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》或消毒劑、消毒器械的產(chǎn)品使

用說明。

4.內(nèi)鏡附件應(yīng)一用一滅菌。首選壓力蒸汽滅菌方法，也可用環(huán)氧乙烷或者符合衛(wèi)生行政部

門相關(guān)規(guī)定的其