中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識

中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識主講人：XXX2025.4Catalogue目錄1.疾病概述與流行病學篩查與診斷2.風險評估3.臨床綜合管理4.多學科協(xié)作與患者教育5.新進展與未來展望6.疾病概述與流行病學0101糖尿病合并慢性腎臟病的定義糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）是指糖尿病患者出現(xiàn)腎功能損傷或腎小球濾過率下降等腎臟異常情況，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。該病嚴重危害患者健康，可導致終末期腎?。‥SRD），增加心血管疾病風險，顯著降低患者的生活質量和預期壽命。02流行病學現(xiàn)狀我國成人糖尿病患病率高達12.4%，其中約30%～40%的糖尿病患者會發(fā)展為CKD，2型糖尿病患者中該比例更高。最新研究顯示，我國32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，但知曉率和篩查率僅為26%和55.3%，綜合達標情況不佳。03疾病負擔與預后糖尿病合并CKD患者常面臨多種并發(fā)癥，如心力衰竭、心血管死亡等，醫(yī)療費用高昂，給家庭和社會帶來沉重負擔。疾病進展迅速，若不及時干預，患者預后較差，死亡風險顯著增加。疾病定義與危害篩查與診斷02建議上述高危人群每年至少評估1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR），以便早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷。若初次篩查結果異常，應在3～6個月內復查，以明確診斷。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是篩查糖尿病合并CKD的重要指標，其生物學變異性較大，需多次檢測以確保準確性。估算的腎小球濾過率（eGFR）也是重要的篩查指標，可反映腎功能狀態(tài)，兩者結合能更全面地評估腎臟健康。所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者，均屬于糖尿病合并CKD的高危人群，需定期進行篩查。對于有糖尿病家族史、肥胖、高血壓等危險因素的人群，更應重視篩查工作。030201篩查對象篩查時機篩查指標篩查對象與時機當糖尿病患者出現(xiàn)eGFR持續(xù)<60mL/（min·1.73m2）和（或）UACR≥30mg/g時，即可考慮糖尿病合并CKD的臨床診斷。在診斷過程中，需排除其他可能導致腎臟損傷的因素，如腎小球腎炎等非糖尿病腎病。診斷標準01推薦使用GA分期法進行CKD分期、風險分級以及個體化治療和隨訪方案的制定。G代表eGFR水平，分為G1～G5期；A代表UACR水平，分為A1～A3期，通過分期可明確疾病嚴重程度及進展風險。分期方法02診斷流程包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查等，需綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)和各項檢查結果，以確保診斷的準確性。對于診斷不明確或病情復雜的患者，可考慮行腎活檢病理檢查以進一步明確病因。診斷流程03診斷標準與分期風險評估03評估指標UACR是糖尿病合并CKD疾病預后的重要評估指標，相較eGFR靈敏度更高，可早期預測腎臟和心血管事件風險。eGFR下降幅度（2年下降30%～40%）和速度（每年下降>5mL/（min·1.73m2））與CKD并發(fā)癥、ESRD進展和死亡風險密切相關。評估方法應結合患者病史、家族史、生活方式、血糖、血壓、血脂、eGFR、尿白蛋白、電解質等多項風險因素，進行綜合評估?？赏ㄟ^風險評估模型或評分系統(tǒng)，對患者進行個體化的風險分層，以便制定針對性的治療方案。評估意義準確的風險評估有助于早期識別高危患者，及時采取干預措施，延緩疾病進展，降低心血管事件和死亡風險。對于低風險患者，可適當減少隨訪頻率，合理分配醫(yī)療資源。腎心不良預后風險評估010203影響因素評估工具干預措施糖尿病合并CKD患者的死亡風險受多種因素影響，包括年齡、病程、血糖控制水平、腎功能狀態(tài)、并發(fā)癥等。其中，心血管疾病是導致患者死亡的主要原因，而良好的血糖、血壓和血脂控制可降低死亡風險?？山柚F(xiàn)有的糖尿病合并CKD死亡風險預測模型，結合患者的臨床數(shù)據(jù)，對其死亡風險進行定量評估。評估工具應簡單易用，便于在臨床實踐中推廣應用，同時需定期更新以反映最新的研究證據(jù)。根據(jù)死亡風險評估結果，制定個體化的干預措施，如優(yōu)化血糖管理、強化血壓控制、調整治療方案等。對于高死亡風險患者，應加強隨訪和監(jiān)測，及時調整治療策略，以提高患者的生存率。死亡風險評估臨床綜合管理0401為糖尿病合并CKD患者制定個體化營養(yǎng)方案，每日總能量攝入30～35kcal/kg，根據(jù)患者具體情況調整。非透析患者G1～G2期蛋白質攝入量0.8g/（kg·d），G3～G5期0.6～0.8g/（kg·d）；透析患者1.0～1.2g/（kg·d），同時補充復方α-酮酸制劑。營養(yǎng)管理02推薦糖尿病合并CKD患者適量規(guī)律運動，每周至少進行150min與心肺功能相匹配的運動，如步行、慢跑等。運動可幫助控制體重、改善血糖和血壓水平，但需根據(jù)患者的身體狀況和并發(fā)癥情況制定合適的運動計劃。運動管理03戒煙能顯著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延緩腎臟疾病進展，應鼓勵患者戒煙。對于已習慣飲酒的成年患者應嚴格限制飲酒量，每日不超過15g酒精量，以減少對腎臟和心血管系統(tǒng)的不良影響。戒煙限酒生活方式管理推薦根據(jù)患者年齡、病程、CKD分期、并發(fā)癥等綜合因素制定個體化HbA1c控制目標，整體HbA1c目標值為≤7.0%。對于糖尿病病程短、預期壽命長、無心血管并發(fā)癥且治療耐受性良好的患者，HbA1c目標可更為嚴格（如<6.5%）；而對于預期壽命較短、存在多種合并癥或低血糖風險高的患者，HbA1c目標值可適當放寬（如8.0%）。血糖控制目標降糖藥物選擇血糖監(jiān)測糖尿病合并CKD患者需定期監(jiān)測血糖水平，可采用自我血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測等方法。監(jiān)測頻率應根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況個體化調整，以確保血糖穩(wěn)定在目標范圍內，避免低血糖發(fā)生。應基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖風險制定個體化降糖方案，優(yōu)先考慮具有心腎獲益的降糖藥物，如SGLT-2i和GLP-1RA。對于eGFR≥45mL/（min·1.73m2）的2型糖尿病合并CKD患者，建議應用二甲雙胍和SGLT-2i；eGFR<45mL/（min·1.73m2）時，二甲雙胍應減量；eGFR<30mL/（min·1.73m2）時不建議應用二甲雙胍及SGLT-2i。血糖管理血壓控制目標推薦糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）時血壓控制目標為≤130/80mmHg；若UACR<30mg/g，血壓控制目標為≤140/90mmHg。同時可考慮患者年齡等實際情況個體化調整血壓控制目標，如65歲及以上<140/90mmHg，65歲以下為<130/80mmHg。降壓藥物選擇對于不伴白蛋白尿的糖尿病合并CKD高血壓患者，降壓藥物可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑等。伴白蛋白尿者（UACR≥30mg/g）推薦首選ACEI或ARB，可聯(lián)合使用兩種或多種機制降壓藥，但不推薦ACEI與ARB聯(lián)用。血壓監(jiān)測與隨訪患者應定期監(jiān)測血壓，了解血壓控制情況，以便及時調整治療方案。醫(yī)務人員需定期隨訪患者，評估降壓治療效果，監(jiān)測藥物不良反應，確?；颊哐獕洪L期穩(wěn)定達標。血壓管理管理原則治療藥物選擇治療效果監(jiān)測推薦“30-30”蛋白尿管理原則：UACR≥30mg/g積極啟動干預；管理目標為UACR降低幅度≥30%，DKD患者可降至<30mg/g。早期干預微量白蛋白尿對于延緩腎臟和心臟病理進展、避免過早出現(xiàn)不良腎心事件至關重要。推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護。新型非甾體類MRA非奈利酮在降低UACR及減少遠期心腎復合事件方面表現(xiàn)出良好的療效和安全性。治療過程中需定期監(jiān)測UACR水平，評估蛋白尿控制效果，及時調整治療方案。同時應注意監(jiān)測患者的腎功能、血鉀等指標，以確保治療的安全性。蛋白尿管理血脂控制目標推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）作為糖尿病合并CKD的血脂控制指標。合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；合并ASCVD高風險患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。降脂藥物選擇推薦首選中等強度他汀類藥物，根據(jù)患者的血脂水平和耐受性個體化調整降脂方案。對于他汀類藥物不耐受或療效不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用其他降脂藥物，如依折麥布等。血脂監(jiān)測與隨訪患者應定期監(jiān)測血脂水平，評估血脂控制情況，一般每3～6個月監(jiān)測1次。醫(yī)務人員需根據(jù)血脂監(jiān)測結果調整治療方案，確?；颊哐L期穩(wěn)定達標，降低心血管事件風險。血脂管理推薦糖尿病合并CKD患者的血尿酸控制目標為<360μmol/L，以減少高尿酸血癥對腎臟和心血管系統(tǒng)的不良影響。對于已出現(xiàn)痛風發(fā)作或尿酸性腎結石的患者，尿酸控制目標可適當降低。尿酸控制目標尿酸管理藥物包括抑制尿酸合成類藥物（如別嘌醇或非布司他）和促進尿酸排泄類藥物（如苯溴馬隆）。選擇藥物時需考慮患者的腎功能、藥物不良反應等因素，個體化制定治療方案。尿酸管理藥物患者應定期監(jiān)測血尿酸水平，了解尿酸控制情況，一般每3～6個月監(jiān)測1次。醫(yī)務人員需根據(jù)尿酸監(jiān)測結果調整治療方案，確?；颊吣蛩衢L期穩(wěn)定達標，預防痛風發(fā)作和腎臟損害。尿酸監(jiān)測與隨訪尿酸管理多學科協(xié)作與患者教育05協(xié)作團隊構成糖尿病合并CKD的管理需多學科協(xié)作，團隊成員包括內分泌科醫(yī)生、腎內科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等。各學科成員發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，共同為患者提供全面、個體化的治療方案。協(xié)作流程建立多學科會診機制，定期對疑難病例進行討論，制定最佳治療方案。加強科室之間的溝通與協(xié)作，確保患者在不同科室之間的治療銜接順暢，提高治療效果。協(xié)作優(yōu)勢多學科協(xié)作可整合各方資源，提高診療效率，減少誤診誤治，改善患者預后。通過多學科協(xié)作，可為患者提供一站式的醫(yī)療服務，提高患者的就醫(yī)體驗和滿意度。多學科協(xié)作模式對患者進行疾病知識教育，包括糖尿病合并CKD的病因、病理機制、臨床表現(xiàn)、治療方案等。教育患者掌握血糖、血壓、血脂、尿酸等指標的監(jiān)測方法和意義，提高患者的自我管理能力。可采用多種教育方式，如門診教育、病房教育、線上教育等，根據(jù)患者的需求和實際情況選擇合適的教育方式。定期組織患者教育講座和交流活動，為患者提供交流和學習的平臺，增強患者的自我管理意識。患者的自我管理是糖尿病合并CKD治療的重要組成部分，良好的自我管理可提高治療依從性，改善治療效果。通過患者教育，可提高患者的自我管理能力，使其積極參與到疾病的治療過程中，共同管理疾病。教育內容教育方式自我管理的重要性患者教育與自我管理新進展與未來展望06Part01Part02Part03新型降糖藥物近年來，SGLT-2i和GLP-1RA等新型降糖藥物在糖尿病合并CKD治療中表現(xiàn)出良好的心腎保護作用，成為臨床治療的新選擇。目前，相關研究仍在不斷深入，進一步探索這些藥物在不同階段CKD患者中的療效和安全性，以及與其他藥物的聯(lián)合應用效果。新型腎臟保護藥物非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（nsMRA）如非奈利酮在降低蛋白尿、延緩CKD進展方面顯示出顯著療效，為CKD治療提供了新的思路。此外，內皮素拮抗劑、醛固酮合成酶抑制劑等新型藥物也在研究中，有望為糖尿病合并CKD患者帶來更多的治療選擇。聯(lián)合用藥研究聯(lián)合使用SGLT-2i和GLP-1RA可降低2型糖尿病患者CKD進展的風險，并減緩腎功能下降率，相關研究正在進行中，以進一步明確聯(lián)合用藥的療效和安全性。未來，聯(lián)合用藥將成為糖尿病合并CKD治療的重要發(fā)展方向，通過多種藥物的協(xié)同作用，實現(xiàn)更好的治療效果。新藥物研發(fā)進展新診斷技術隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，新的診斷技術如腎臟超聲造影、腎臟磁共振成像等在糖尿病合并CKD的診斷和評估中逐漸應用，可更準確地評估腎臟結構和功能。這些新診斷技術為疾病的早期診斷和精準治療提供了有力支持，有助于提高患者的治療效果和生活質量。生物標志物研究尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血漿銅藍蛋白、尿β2-微球蛋白等生物標志物在糖尿病合并CKD的診斷和預后評估中發(fā)揮著重要作用。目前，研究人員正在探索更多的生物標志物，如視黃醇結合蛋白4、血清血管生成素-2等，以實現(xiàn)更早期、更準確的疾病診斷和風險評估。個體化治療方案基于生物標志物和新診斷技術的研究成果，未來有望實現(xiàn)糖尿病合并CKD的個體化治療方案。通過精準評估患者的病情和風險，制定針對性的治療策略，提高治療效果，減少不良反應，改善患者預后。新診斷技術與生物標志物未來的研究方向包括進一步探索糖尿病合并CKD的發(fā)病機制，尋找新的治療靶點和藥物；加強多學科協(xié)作研究，提高疾病的綜合管理水平。同時，需關注患者的生活質量和心理健康