T-CNAS 27─2023 老年人誤吸的預(yù)防

中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS27─2023

老年人誤吸的預(yù)防

Preventionofaspirationinolderadults

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實(shí)施

中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CNAS27－2023

老年人誤吸的預(yù)防

1范圍

本文件規(guī)定了老年人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)防的基本要求及措施。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/CNAS03—2019氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理

T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

誤吸aspiration

在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門(mén)以下的呼吸道和肺組織的

過(guò)程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。

3.2

吞咽障礙dysphagia

因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損而不能安全有效地把食物輸送

到胃內(nèi)的過(guò)程。

4基本要求

4.1應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

4.2應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果識(shí)別出老年人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3應(yīng)針對(duì)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素，與醫(yī)生、康復(fù)小組及家屬溝通，共同制訂預(yù)防措施，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

5風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

5.1應(yīng)在入院時(shí)或有病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估老年人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2應(yīng)識(shí)別高危人群，包括有誤吸史、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、留置人工氣道的老年人。

5.3對(duì)于無(wú)上述情況的老年人，應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)、觀察、使用評(píng)估工具識(shí)別現(xiàn)存的誤吸風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)附錄A），

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包括吞咽障礙、咳嗽能力減弱、胃食管反流、口腔問(wèn)題、不良進(jìn)食、治療相關(guān)因素。

5.4對(duì)疑有隱性誤吸的老年人，可行視頻透視吞咽檢查。

6預(yù)防

6.1吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防

6.1.1應(yīng)協(xié)助流涎的臥床老年人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，流涎多者應(yīng)及時(shí)清除。

6.1.2可指導(dǎo)老年人進(jìn)食過(guò)程中采用吞咽技術(shù)與方法（見(jiàn)附錄B）進(jìn)行頭部姿勢(shì)與吞咽動(dòng)作的調(diào)整。進(jìn)

食后應(yīng)檢查口腔，如有食物殘留，可指導(dǎo)進(jìn)行多次空吞咽清除，必要時(shí)協(xié)助清除。

6.1.3宜指導(dǎo)老年人進(jìn)行改善吞咽功能的日常鍛煉，包括練習(xí)發(fā)聲、說(shuō)話、唱歌等。

6.1.4可指導(dǎo)老年人進(jìn)行提高吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練（見(jiàn)附錄C）。

6.2咳嗽能力減弱導(dǎo)致誤吸的預(yù)防

6.2.1可采取叩背、體位引流等方法幫助咳嗽能力減弱的老年人保持氣道通暢。

6.2.2應(yīng)在進(jìn)食前或更換體位前清除口咽和氣道分泌物。進(jìn)食中及進(jìn)食后30min內(nèi)不宜更換體位和氣

道吸引。

6.2.3氣道吸引時(shí)宜淺吸引，若吸引效果不佳可行深吸引，應(yīng)按照T/CNAS03—2019的規(guī)定執(zhí)行。

6.2.4應(yīng)指導(dǎo)老年人進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練（見(jiàn)附錄D）。

6.3胃食管反流導(dǎo)致誤吸的預(yù)防

6.3.1應(yīng)指導(dǎo)有胃食管反流的老年人進(jìn)食后保持直立位或餐后散步，在睡前2～3h內(nèi)避免進(jìn)食，睡眠

時(shí)抬高床頭15°～20°，可左側(cè)臥位。

6.3.2宜為有胃食管反流的老年人選擇經(jīng)空腸管營(yíng)養(yǎng)，如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口。

6.3.3經(jīng)胃管喂養(yǎng)的速度、頻次、量應(yīng)按照T/CNAS19—2020的規(guī)定執(zhí)行。

6.3.4應(yīng)指導(dǎo)肥胖或超重老年人減重。

6.4口腔問(wèn)題導(dǎo)致誤吸的預(yù)防

6.4.1應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助老年人每日至少2次口腔清潔，進(jìn)食后及時(shí)清潔口腔。

6.4.2應(yīng)為有吞咽障礙的老年人選擇負(fù)壓式口護(hù)牙刷。

6.4.3可為口腔干燥的老年人應(yīng)用口腔保濕凝膠。

6.5不良進(jìn)食導(dǎo)致誤吸的預(yù)防

6.5.1應(yīng)鼓勵(lì)老年人自主進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)見(jiàn)附錄E。

6.5.2喂食時(shí)，喂養(yǎng)者應(yīng)與老人保持視線平行，喂養(yǎng)技巧見(jiàn)附錄F。

6.5.3應(yīng)指導(dǎo)老年人交替進(jìn)食流質(zhì)和固體食物，多次吞咽。

6.5.4應(yīng)指導(dǎo)老年人控制進(jìn)食總量，少量多餐，避免短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)食。

6.5.5進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞、氣促、基礎(chǔ)血氧飽和度下降≥5%等情況時(shí)，應(yīng)立即暫停進(jìn)食。

6.5.5出現(xiàn)嘔吐時(shí)，應(yīng)協(xié)助老人坐起，如病情不允許可協(xié)助其側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位。

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6.6治療相關(guān)因素導(dǎo)致誤吸的預(yù)防

6.6.1應(yīng)盡可能減少使用或停用引起意識(shí)水平降低、吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施。

6.6.2可使用藥物改善唾液分泌、吞咽反射能力。

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附錄A

（資料性）

老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)清單

風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)清單

□流涎

□進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)哽噎

吞咽障礙□吞咽后口腔食物殘留

□飲2～3茶匙水，有嗆咳

□洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上（見(jiàn)附錄A1）

咳嗽能力減弱□半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分0～2分（見(jiàn)附錄A2）

□腹脹、反酸、呃逆、嘔吐

胃食管反流□胃鏡顯示反流性食管炎

□24h食管pH監(jiān)測(cè)提示胃食管反流

□口腔干燥、不清潔

口腔問(wèn)題□口腔黏膜疾患

□牙齒疾患或缺如、義齒不適

□進(jìn)食速度過(guò)快、一口量過(guò)大、總量過(guò)多

□進(jìn)食刺激性食物

不良進(jìn)食

□餐中注意力分散

□臥位進(jìn)餐

□引起意識(shí)水平降低的藥物和治療措施

治療相關(guān)因素

□引起吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施

使用方法及結(jié)果判定：

1.應(yīng)逐條評(píng)估老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)，如有風(fēng)險(xiǎn)可在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”。

2.如滿足清單中的一條，則視為存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

A1：洼田飲水試驗(yàn)（WaterSwallowingTest，WST）：老人取坐位或半臥位，囑老人喝30ml溫水，觀

察飲水過(guò)程，記錄有無(wú)嗆咳、飲水時(shí)間及飲水次數(shù)。

洼田飲水試驗(yàn)（WST）

分級(jí)表現(xiàn)

Ⅰ級(jí)5s內(nèi)能順利地1次將水咽下

Ⅱ級(jí)分2次以上，能不嗆咳地咽下

Ⅲ級(jí)能1次咽下，但有嗆咳

Ⅳ級(jí)分2次以上咽下，但有嗆咳

Ⅴ級(jí)頻繁嗆咳，不能全部咽下

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A2：半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分（SemiquantitativeCoughStrengthScore，SCSS）是評(píng)估者觀察老年人的咳嗽

強(qiáng)度，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為分值進(jìn)行評(píng)估的方法。囑老人盡可能地多次咳嗽，咳嗽強(qiáng)度從弱到強(qiáng)采用0～5

分評(píng)估。0～2分為弱，3～5分為強(qiáng)。

半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分（SCSS）

分值表現(xiàn)

0分沒(méi)有咳嗽

1分沒(méi)有咳嗽，但可以聽(tīng)見(jiàn)口腔里的氣流聲

2分微弱或勉強(qiáng)可聽(tīng)到的咳嗽

3分可清楚聽(tīng)到的咳嗽

4分較強(qiáng)的咳嗽

5分連續(xù)的強(qiáng)咳

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附錄B

（資料性）

吞咽技術(shù)與方法

吞咽技術(shù)吞咽方法

側(cè)方吞咽進(jìn)食時(shí)分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽

空吞咽每次進(jìn)食后，反復(fù)做幾次空吞咽，然后再進(jìn)食

交替吞咽空吞咽后飲用1～2ml極少量的水

用力吞咽吞咽時(shí)將舌用力向后移動(dòng)，幫助食物推進(jìn)通過(guò)咽腔

點(diǎn)頭樣吞咽吞咽時(shí)頸部盡量前屈形狀似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作

低頭吞咽頸部盡量前屈姿勢(shì)吞咽

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附錄C

（資料性）

吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法

類別方法訓(xùn)練步驟

面部肌肉訓(xùn)練皺眉、閉嘴、鼓腮、露齒、吹哨、齜牙、張口、咂唇等

伸、縮、上下、左右擺動(dòng)等練習(xí)，口腔內(nèi)環(huán)行運(yùn)動(dòng)，不能主動(dòng)

舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

活動(dòng)者可用被動(dòng)舌部牽伸活動(dòng)

口腔周圍

張口后用壓舌板壓舌，用冰棉簽于軟腭上做快速摩擦，刺激軟

肌肉訓(xùn)練軟腭的訓(xùn)練

腭，囑老人發(fā)“啊”、“喔”聲音

咀嚼肌訓(xùn)練重復(fù)做咀嚼動(dòng)作

唇部訓(xùn)練吸氣后發(fā)“wu”“yi”“a”等音，指導(dǎo)縮唇吹氣球、吹氣泡等

吞咽反射用冷棉棒，輕輕刺激軟腭、弓、舌根及咽后壁，囑老人做吞咽

寒冷刺激法

改善訓(xùn)練動(dòng)作，如發(fā)生嗆咳、惡心，則停止刺激

頸部放松訓(xùn)練前、后、左、右放松頸部，或頸部左右旋轉(zhuǎn)，提肩、沉肩

流涎多的對(duì)策用冰塊按摩患側(cè)頸部及面部皮膚至皮膚稍發(fā)紅，每日3次，每次10min

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附錄D

（資料性）

常用呼吸肌訓(xùn)練方法

名稱訓(xùn)練方法頻率

經(jīng)鼻緩慢吸氣，腹部隆起，經(jīng)口呼氣時(shí)腹部收縮，可以用手對(duì)腹部

腹式呼吸訓(xùn)練2～3次/日

稍微加壓。10個(gè)/組，組間休息1min，做3組

閉嘴經(jīng)鼻吸氣，默數(shù)3s，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時(shí)

縮唇呼吸訓(xùn)練收縮腹部，默數(shù)6～9s，維持呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2～3倍。102～3次/日

個(gè)/組，組間休息1min，做3組

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附錄E

（資料性）

經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)

項(xiàng)目管理技術(shù)

進(jìn)食環(huán)境安靜，避免不必要的治療或分散注意力的行為

進(jìn)食過(guò)程中端坐位或30°～60°半坐臥位，頸部前傾，偏癱側(cè)肩部墊枕

進(jìn)食體位

進(jìn)食后保持該體位30min，避免翻身、叩背

輔助用具進(jìn)食時(shí)應(yīng)佩戴義齒、眼鏡、助聽(tīng)器或其他輔助設(shè)備

餐具選擇選用柄長(zhǎng)、口淺、匙面