內(nèi)分泌系統(tǒng) 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)講義匯編

第二單元下丘腦-垂體疾病

第一節(jié)垂體腺瘤（了解）

（1）分類

（2）泌乳素瘤

（3）生長激素分泌瘤

腦垂體瘤包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、顱頰囊囊腫及少見的膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移性癌等位于垂體部位的腫瘤。

以垂體腺瘤占絕大多數(shù)。垂體腺瘤是十分常見的內(nèi)分泌疾病，無癥狀的垂體微小腺瘤連續(xù)尸檢的檢出率可

高達(dá)20%,在神經(jīng)外科手術(shù)中垂體腺瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%以上。MRI的普遍使用，無癥狀的微小腺瘤臨床檢

出的也越來越多。

垂體腺瘤是一種很特殊的腫瘤。患病率高，大多數(shù)微腺瘤不發(fā)展成大腺瘤，良性腫瘤占絕大多數(shù)，無

激素分泌的腺瘤較激素分泌性腺瘤多，雖是激素分泌性腺瘤、但保持與下丘腦部分性生理性聯(lián)系，腫瘤分

泌的是生理狀態(tài)下結(jié)構(gòu)和功能相同的激素，模擬下丘腦調(diào)節(jié)肽作用的藥物不僅能抑制激素分泌、還能縮小

腫瘤體積。

（一）分類

垂體腺瘤有多種分類方法，如按腺瘤大小將直徑＞10mm的稱為大腺瘤，WIOmm的為微腺瘤；按腺瘤的

部位可分為鞍內(nèi)腫瘤和鞍內(nèi)腫瘤鞍外發(fā)展；根據(jù)生長方式又分為浸潤性和非浸潤性；既往根據(jù)蘇木精-伊紅

染色（H-E染色），在光學(xué)顯微鏡下將垂體腺瘤分為嗜酸性、嗜堿性和嫌色性細(xì)胞腺瘤，這種分類常與臨床

表現(xiàn)表現(xiàn)不能一致，例如病理上同為嫌色細(xì)胞腺瘤，臨床可表現(xiàn)為肢端肥大癥、庫欣病、閉經(jīng)泌乳綜合征

或無激素分泌過多的表現(xiàn)。目前臨床常用的是功能分類法（表187）和解剖分類法（表18-2）。

表1&2重制rafim學(xué)分類

0無

__?.

LH1

C

部分

IMBTA.JMTlOmm

層雌斜FL*壞

注：*：一個分泌細(xì)胞內(nèi)有2種激素顆粒，或一個垂腺瘤內(nèi)有2種分泌細(xì)胞

**：無功能性垂體腺瘤中有一類分泌垂休糖蛋白激素a亞單位的腺瘤，糖蛋白激素a亞單位無生物活

性，它也見于部分生長激素腺瘤、催乳素腺瘤等功能性垂體腺瘤中，成為混合性垂體腺瘤。

泉科2垂網(wǎng)學(xué)分類

WUJdRo無

A

BHUBSlffiH%

CHUB￡A*±Wltft

oma(HmB)

EaEMfmmrF方

"的郎分二?二員皿正制出時喝flM<10mm

臨床內(nèi)分泌主要根據(jù)腺瘤的激素分泌功能將垂體腺瘤分為功能性和無功能性兩大類。功能性垂體腺瘤

是腺瘤激素分泌過多致血中激素水平升高、有激素分泌過多的臨床表現(xiàn)；無功能性垂體腺瘤是指無激素分

泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素?zé)o生物活性（例如垂體糖蛋白激素a?亞單位分泌瘤），

無功能性腺瘤特點(diǎn)是無激素分泌過多的臨床表現(xiàn)。這種分類將腺瘤源自何種分泌細(xì)胞、分泌何種激素、腫

瘤命名和臨床表現(xiàn)統(tǒng)一。而神經(jīng)外科從手術(shù)治療方案選擇和手術(shù)療效，采用腫瘤大小結(jié)合腫瘤生長方式的

解剖學(xué)分類（表18-2）0

（二）泌乳素瘤（了解）

1.臨床表現(xiàn)

泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）是最常見的功能性垂體腺瘤，女性多見，育齡女性患者是男性的10?15倍，

50歲后約為3倍。PRL分泌過多在女性典型的表現(xiàn)是閉經(jīng)-泌乳綜合征，患者月經(jīng)稀少、大多數(shù)閉經(jīng)、不育、

持續(xù)觸發(fā)泌乳、性欲減退、體重增加，可有糖耐量低減，病程長久者骨質(zhì)疏松。育齡女性閉經(jīng)約1/5―1

/4。由于高PRL血癥、PRL瘤，是不育的常見原因。微腺瘤比大腺瘤多見，大腺瘤占1/3。PRL瘤發(fā)生在

男性時常常癥狀隱蔽、男性性腺功能低減，早期僅有性欲減退、輕度體重增加和體力減弱、常不引起注意，

待感到陽痿、男性第二性征減退、睪丸變軟縮小、出現(xiàn)精子生成減少、男性不育而就診時常常腫瘤較大、

血中PRL水平已很高，所以男性患者來就診時大多數(shù)已經(jīng)是浸潤性生長的大腺瘤，部分患者乳腺增生及少

量觸發(fā)泌乳。青春期前起病的女性可表現(xiàn)原發(fā)閉經(jīng)、男女均可有第二性征發(fā)育和生長落后。

腫瘤占位的表現(xiàn)，與其他垂體瘤一樣、增大的垂體瘤尤其是巨大的腫瘤可壓迫、浸潤?quán)徑M織結(jié)構(gòu)，

出現(xiàn)頭痛、偏盲型視野缺損、視力下降、海綿竇綜合征。向下發(fā)展增大的腫瘤可穿破蝶竇造成腦脊液鼻漏。

腫瘤出血時急性垂體卒中可海綿竇綜合征或蛛網(wǎng)膜下腔出血、昏迷，瘤體內(nèi)出血卒中無癥狀的或一過性頭

痛更加常見。周邊垂體受損傷引起垂體功能減低包括性腺功能減低，長期高PRL血癥和性功能減退的延遲

效應(yīng)是可引起骨質(zhì)疏松。

2.診斷

熟悉泌乳素增高和垂體腫瘤的臨床表現(xiàn)，根據(jù)閉經(jīng)、泌乳和發(fā)胖的病史、結(jié)合激素測定，鞍區(qū)MRI檢

查，PRL（催乳素）瘤的診斷并不困難，只有PRL升高而MRI未見垂體瘤時診斷高PRL血癥。MRI動態(tài)增強(qiáng)

掃描可提高微小腺瘤的檢出率。PRL是應(yīng)激激素，運(yùn)動、興奮、飲食、妊娠、許多藥物等都會引起PRL升高,

當(dāng)血PRL輕度增高時更要注意區(qū)別是否為假象。正常人血中存在叫做大PRL（big-PRL）和大-大PRL（big-big

PRL）的大分子的PRL,它們并無生物活性。對月經(jīng)正常的高PRL血癥可觀察、不需用藥。垂體瘤較大而PRL

輕微升高大多數(shù)是無功能性腺瘤壓迫垂體柄或混合性垂體腺瘤。未成年人和男性PRL瘤的發(fā)現(xiàn)常比較晚，

患者可能就診于臨床各科，相關(guān)科室醫(yī)師（婦科、男科、神經(jīng)科、眼科等）都應(yīng)熟悉高PRL血癥、提高檢

出率。

3.治療

可選擇的治療方法有手術(shù)、放療、藥物，而以多巴胺激動劑藥物治療為首選?？紤]到PRL瘤的臨床較

良性的行為（與ACTH瘤、GH瘤很不一樣），在糾正高PRL分泌或去除腺瘤時更要注意垂體功能的保存和可

能的改善，并盡量避免損傷鞍旁組織。多巴胺激動劑漠隱亭治療適合于90%的患者、不論P(yáng)RL微腺瘤還是大

腺瘤，可降低血PRL水平、減少泌乳、縮小腫瘤體積，尤其是大腺瘤往往縮小更明顯，恢復(fù)月經(jīng)和生育。

要求PRL水平降到正常范圍內(nèi)。藥物治療是使垂體瘤可逆性地縮小、抑制垂體激素的合成和分泌、恢復(fù)內(nèi)

分泌功能、緩解癥狀和體征、減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善生活質(zhì)量。需要長期治療，停止用藥后腫瘤會重新

生長、癥狀再現(xiàn)。只有很少數(shù)病例在長期用藥后可能痊愈。

對多巴胺激動劑抵抗、效果不滿意或不能耐受的患者以及嚴(yán)重視交叉壓迫的患者可以改用高效長效的

新型多巴胺激動劑或選擇手術(shù)治療及術(shù)后補(bǔ)充放療。新型多巴胺激動劑quinagolide（口奎高利特）和

cabergoline（卡麥角林）是特異性多巴胺D2受體激動劑，在漠隱亭治療效果不滿意的病例中仍有50%的病

例有效。

手術(shù)治療是經(jīng)鼻一蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，微腺瘤的切除率可達(dá)到70%?90樂大腺瘤在30%?40%,微腺

瘤和大腺瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率均在20%左右。

PRL瘤溟隱亭治療恢復(fù)月經(jīng)后都可能受孕，微腺瘤妊娠后腫瘤增大發(fā)生壓迫癥狀的幾率在5%以下、發(fā)

現(xiàn)妊娠后可以停藥觀察。大腺瘤妊娠后腫瘤增大發(fā)生視神經(jīng)壓迫、海綿竇綜合征等并發(fā)癥的幾率高達(dá)25%

左右，大腺瘤應(yīng)在腫瘤縮小后再受孕，如要繼續(xù)妊娠時、整個妊娠期需持續(xù)用藥密切監(jiān)察直到分娩。美國

FDA只批準(zhǔn)澳隱亭可以用于妊娠期間、它不增加妊娠并發(fā)癥和胎兒異常的危險性。

（三）生長激素分泌腺瘤（了解、部分熟悉）

垂體GH分泌細(xì)胞腺瘤導(dǎo)致GH長期過度分泌，引起骨、軟骨和軟組織增生、內(nèi)臟功能和代謝紊亂的慢

性進(jìn)展性疾病，起病于青春期前的為巨人癥、起病于成人期的為肢端肥大癥、起病于青春期前延續(xù)到成人

期的為肢端肥大性巨人癥。臨床巨人癥較少見、大多數(shù)為肢端肥大癥。GH的促生長作用主要由生長介素IGF-1

介導(dǎo)的。病因幾乎都是垂體GH分泌細(xì)胞腺瘤。GH分泌細(xì)胞增生、異位GHRH分泌、Albright綜合征等罕見。

1.臨床表現(xiàn)（熟悉）

肢端肥大癥臨床表現(xiàn)包括腫瘤瘤體占位的表現(xiàn)和GH（生長素）/IGFT（類胰島素生長因子1）過多的

表現(xiàn)，前者是各種垂體腫瘤都有的共性、后者是GH瘤的特征性表現(xiàn)。肢端肥大癥患者大腺瘤占80%?85%。

腫瘤的占位的效應(yīng)可有頭痛、顱壓增高、腦神經(jīng)壓迫、腦脊液鼻漏、垂體卒中；垂體功能低減；部分病例

有PRL升高，這時可能GH/PRL（催乳素）混合性腺瘤、也可能是增大的腫瘤壓迫垂體柄引起。

GH/IGF-1過多的癥狀和體征遍及全身各器官系統(tǒng)。在軟組織和皮膚，可見全身軟組織增生、皮膚增厚、

多汗、皮脂腺分泌增強(qiáng)、黑頭粉刺、皮贅形成、末端肥大呈典型肢端肥大外貌；骨和關(guān)節(jié)方面，骨縱向和

橫向生長過度、關(guān)節(jié)軟骨增厚、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)稀少、腕管綜合征；代謝上，糖耐量低減、糖尿病、胰島

素抵抗、甘油三酯升高、氮質(zhì)潴留；在心腦血管系統(tǒng)，左右心室心肌肥大、室間隔增厚、缺血性心肌病、

心肌梗死、心律失常、高血壓腦出血與腦血栓、血管內(nèi)皮功能紊亂呼吸系統(tǒng)方面，舌肥大、上呼吸道阻塞、

睡眠呼吸暫停（可猝死）、通氣功能障礙；其他內(nèi)分泌系統(tǒng)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲旁亢、高血磷、

高尿鈣癥。

肢端肥大癥患者的惡性腫瘤發(fā)生率增高，常見有結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、肺癌、甲狀腺癌等。

肢端肥大癥嚴(yán)重影響健康、威脅生命，患病人群以20?50歲青壯年為主，上述癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行性加

重。降低生活質(zhì)量、嚴(yán)重影響或喪失勞動力、縮短壽命。心腦血管病變和糖尿病并發(fā)癥是肢端肥大癥患者

最主要的死亡原因。巨人癥起病早，GH/IGF-1水平更高、病情進(jìn)展快，壽命比肢端肥大癥更短。

2.診斷（熟悉）

生長激素分泌腺瘤不論是巨人癥還是肢端肥大癥都有典型的外貌。診斷并不困難、臨床需要明確的是

病情是否有活動性。

診斷的依據(jù)是：有肢端肥大癥的癥狀和體征；MRI和CT有垂體腫瘤的表現(xiàn)；血中GH水平升高，葡萄糖

負(fù)荷后不能被抑制到正常及血IGF-1也升高，為病情有活動性。

GH和IGFT不僅用于巨人癥和肢端肥大癥的診斷，也用于治療后病情的監(jiān)測，是病情活動性最可靠的

指標(biāo)。

治療前應(yīng)了解有無視交叉壓迫、高血壓、糖尿病、心腦血管等并發(fā)癥，在診斷時還應(yīng)注意有無異位GHRH

腫瘤和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征。

3.肢端肥大癥的治療(了解)

肢端肥大癥的治療目標(biāo)是消除或減少腫瘤的壓迫效應(yīng)和防止復(fù)發(fā)，控制血GH/IGF-1水平，降低并發(fā)

癥和死亡率。要求GH水平控制在葡萄糖負(fù)荷后血清GH<1ug/L和IGF-1水平下降至與年齡和性別匹配的

正常范圍。如能達(dá)到控制目標(biāo)，患者的期望壽命和生存概率與正常人相近。

手術(shù)治療目前仍是首選的治療手段，藥物治療及放射治療是手術(shù)治療的輔助或補(bǔ)充。

手術(shù)的方法是經(jīng)鼻-蝶竇途徑。手術(shù)的近期療效在微腺瘤可達(dá)到70%?90玳大腺瘤在50%左右，而浸潤

性生長的大腺瘤幾乎都不可能完全切除。經(jīng)額開顱手術(shù)現(xiàn)已很少用，主要是少數(shù)確實(shí)需要視交叉減壓的患

者。手術(shù)治療仍有40%?50%的患者GH/IGF-1水平未能達(dá)到治療目標(biāo)的要求，病情緩解不全。此外手術(shù)治

療有一定的風(fēng)險，尤其那些有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的患者。這就需要藥物治療或放射治療補(bǔ)充。藥物

治療近年發(fā)展很快，可供使用的藥物有多巴胺激動劑、生長抑素類似物和生長激素拮抗劑三類。多巴胺激

動劑主要是漠隱亭(bromocriptine)和卡麥角林(cabergoline),這類藥物僅在那些血清GH/IGFT水

平輕度升高的患者中10%?20%的病例有效。劑量是治療PRL瘤的2?4倍。

生長激素類似物是目前治療肢端肥大癥最主要的藥物，臨床廣泛使用的是蘭瑞肽(lan-reotide)和奧

曲肽(octreotide),它們是天然生長抑素的類似物的長效制劑，對生長抑素受體(SSTR)第2亞型及第5

亞型有高度親和力。緩釋劑型的蘭瑞肽40mg每10天?14天深部肌注、奧曲肽20mg每28天深部肌注。50%?

65%的患者血清GH/IGFT水平可以達(dá)到滿意的水平。這些藥物也需要長期使用。生長抑素類似物部分病例

會發(fā)生膽囊結(jié)石，價格也較高。此類藥物發(fā)展很快、近年已有多種新藥在試用。除了術(shù)后作為輔助治療外,

術(shù)前使用降低生長激素水平、縮小腫瘤可能對提高手術(shù)療效有較大幫助。一些已有較重并發(fā)癥、代謝混亂

不適宜手術(shù)和不能耐受手術(shù)的患者術(shù)前用藥改善全身狀況，可為手術(shù)創(chuàng)造條件。

生長激素受體拮抗劑培維索孟(Pegvisomant)是控制GH(生長素)/IGFT(類胰島素生長因子1)

過多癥狀最有效的藥物，它從受體水平阻斷GH的作用，使IGFT不能生成，但不減少GH的分泌、腫瘤也

不縮??；長期使用的安全性還不清楚。

放射治療目前大多用于手術(shù)治療后對殘余腫瘤補(bǔ)充治療，少數(shù)微腺瘤也可以作為一線治療。放射治療

起效慢，主要的不良反應(yīng)是垂體功能低減。X-刀、Y-刀和質(zhì)子-刀等新技術(shù)的應(yīng)用提高了療效，減少了不

良反應(yīng)。

第二節(jié)腺垂體功能減退癥(了解)

(1)病因

(2)臨床表現(xiàn)

(3)診斷

(4)治療

腺垂體功能減退癥是臨床常見疾病，是各種病因引起的腺垂體激素分泌功能部分或全部喪失的結(jié)果，

臨床表現(xiàn)及預(yù)后在很大程度上與原發(fā)病的病理性質(zhì)及患者的年齡、性別、發(fā)病速度、受累及的激素種類和

分泌受損程度有關(guān)。臨床上以各種垂體腺瘤（包括腺瘤的手術(shù)治療和放射治療繼發(fā)的損傷）引起的最常見,

但以產(chǎn)后大出血引起的腺垂體壞死、即Sheehan綜合征最典型、最嚴(yán)重。

（一）病因

原發(fā)性

1.垂體缺血性壞死（1）產(chǎn)后大出血（Sheehan綜合征）（2）糖尿?。?）其他血管性病變（題動脈炎、

動脈粥樣硬化等）

2.垂體區(qū)腫瘤（1）鞍內(nèi)腫瘤垂體腺瘤、顱咽管瘤（2）鞍旁腫瘤腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、生殖細(xì)胞瘤（3）

垂體卒中（主要見于垂體大腺瘤時）（4）原發(fā)性空蝶鞍癥（5）醫(yī)源性（手術(shù)創(chuàng)傷、局部放療）（6）海綿

竇栓塞、頸內(nèi)動脈瘤（7）感染（結(jié)核、腦膜炎、腦炎）（8）浸潤性、代謝性、免疫性疾?。?）特發(fā)性（常

為單一激素缺乏、偶為家族性）

繼發(fā)性

1.垂體柄損傷（1）外傷性（2）醫(yī)源性（垂體瘤、鞍區(qū)手術(shù)損傷）（3）腫瘤或動脈瘤壓迫

2.下丘腦及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（1）創(chuàng)傷（2）腫瘤生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤（3）結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞

病、類脂沉著癥（4）神經(jīng)勝（精神性）厭食、營養(yǎng)性疾?。?）心因性侏儒（6）激素（長期使用糖皮質(zhì)激

素）（7）中毒（長春新堿等）（8）特發(fā)性（先天性或家族性）

（二）臨床表現(xiàn)

1.腺垂體功能減退

腺垂體功能低減是以垂體的靶腺即性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性功能減退為表現(xiàn)的。性腺功能減

退出現(xiàn)最早、最普遍，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表示病情較重。Sheehan綜合征患者腺垂體毀損

超過75%時方出現(xiàn)臨床癥狀，有持續(xù)的甲狀腺、腎上腺功能低減者，毀損已超過95雙可見垂體的儲備功能

相當(dāng)強(qiáng)大。實(shí)際上，產(chǎn)后大出血造成Sheehan綜合征時最早受影響的是生長激素、最早的表現(xiàn)是產(chǎn)后無乳

汁分泌。

生長激素缺乏在成年人常癥狀不明顯，在腺垂體功能減退的患者有腎上腺皮質(zhì)功能減退時與生長激素

缺乏協(xié)同作用，臨床表現(xiàn)為空腹血糖降低或容易發(fā)生低血糖癥。無功能性垂體腺瘤早期瘤體較小時癥狀不

明顯、大多數(shù)患者腺瘤增大達(dá)到2cm時才出現(xiàn)垂體功能低減的表現(xiàn)。功能性垂體腺瘤在一種垂體激素分泌

過多的同時，可有其他垂體激素分泌不足。腺垂體功能減退癥發(fā)生在兒童以生長、發(fā)育障礙為主要表現(xiàn)。

臨床出現(xiàn)性腺與甲狀腺（或腎上腺）兩個腺體功能減退基本都是腺垂體功能減退。

繼發(fā)性垂體靶腺功能低減，需與原發(fā)性性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能減退癥鑒別。

2.腫瘤壓迫的表現(xiàn)

在垂體瘤等腫瘤性占位病變引起的腺垂體功能減退癥患者可有腫瘤壓迫癥狀，最常見的表現(xiàn)是頭痛及

視神經(jīng)交叉受壓引起視野缺損（見垂體腺瘤）。大腺瘤壓迫引起腦脊液循環(huán)障礙或垂體卒中時，可發(fā)生急

性顱壓增高、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視功能障礙、海綿竇綜合征甚至昏迷等危險。一些垂體腺瘤或鞍旁

病變壓迫、浸潤垂體柄或下丘腦，使多巴胺對垂體PRL細(xì)胞的作用減弱，血中PRL水平升高，出現(xiàn)泌乳、

月經(jīng)紊亂、不育等，需與垂體PRL瘤鑒別。此情況一般血PRL水平升高大多＜100/ug/L?頓咽管瘤也是

較常見病因，15%以上伴有尿崩癥，兒童腺垂體功能減退、生長發(fā)育障礙伴有中樞性尿崩癥時，大多為顱咽

管瘤或生殖細(xì)胞瘤或其他占位性病變。顱咽管瘤影像學(xué)檢查半數(shù)以上見病變內(nèi)有鈣化。

3.腺垂體功能減退癥危象

垂體功能減退癥嚴(yán)重病例，因感染（占70%）、勞累、中斷治療等原因，應(yīng)激情況下，腺垂體功能不足、

尤其腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足更加突出，使腺垂體功能減退病情急驟加重，出現(xiàn)垂體危象，表現(xiàn)為嚴(yán)重厭

食、惡心、嘔吐的胃腸道癥狀，神志障礙、休克、低血糖、高熱和昏迷（個別低體溫性昏迷）。腺垂體功

能低減患者服用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜、安眠藥也可以誘發(fā)危象、低血糖昏迷?；?yàn)檢查除了垂體及其靶腺激素

水平低下外，還有水電解質(zhì)紊亂等，需立即搶救治療。Sheehan綜合征最易發(fā)生垂體危象。

（三）診斷

1.垂體及其靶腺激素測定，明確垂體功能低減臨床懷疑腺垂體功能低減時，首先了解血中垂體靶腺激

素水平，如T（或Ez）、T。、TT”或FT：、、FT.”F或UFC（尿游離皮質(zhì)醇）水平低下的同時垂體的相應(yīng)促激素

FSH（促卵泡素）、LH（黃體生長素）、TSH、ACTH不僅未升高而呈低下或正常，則為腺垂體功能低減。病

情輕的可能只有垂體-性腺軸功能低減。進(jìn)一步檢查可分別或聯(lián)合行TRH（促甲狀腺素釋放激素）、LHRH（黃

體生成素釋放激素）、GRH（生長激素釋放激素）、CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）、胰島素低血糖試

驗(yàn)，如血中垂體前葉激素水平反應(yīng)差，病變在垂體。反之，病變在下丘腦水平。陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查、基

礎(chǔ)體溫測定及精液檢查也能反映卵巢和睪丸功能。

2.病因?qū)W檢查

除了根據(jù)臨床分析和選用適當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查了解病因以外，影像學(xué)檢查是明確垂體下丘腦區(qū)有無占位病

變的主要方法，以MRI價值最大，CT、核素顯像、視野檢查、頭顱X線平片（蝶鞍有無擴(kuò)大、變形）。B超

聲腎上腺和盆腔檢查是常用輔助檢查。

（四）治療

腺垂體功能減退時根據(jù)垂體靶腺激素缺乏情況用相應(yīng)的激素替代治療。

1.靶腺激素替代治療，并根據(jù)臨床治療反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果調(diào)整皮質(zhì)激素、甲狀腺素、睪酮的劑量。

長期睪酮替代以長效睪酮注射為宜（如十一烯酸睪酮）。皮質(zhì)激素可與甲狀腺素同時加用，嚴(yán)重垂體-腎上

腺皮質(zhì)功能不足患者如僅用甲狀腺素有時可能誘發(fā)危象發(fā)作。育齡女性需行周期治療建立“人工月經(jīng)”、

需要生育者，需輔助生育技術(shù)促排卵藥物治療有相當(dāng)高的成功率。

在應(yīng)激情況下，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)加大劑量2?3倍，如惡心、嘔吐不能口服，需及時就診，輸液加用

皮質(zhì)激素。

生長激素用于兒童侏儒狀態(tài)時，成年人生長激素缺乏GHDA的rhGH替代治療近年也逐漸得到重視。

有尿崩癥時以口服DDAVP（去氨加壓素）片最方便、有效，其他藥物對癥治療也可試用。

2.去除病因

激素替代僅是癥狀性治療，在查明病因后應(yīng)做病因治療，尤其各種鞍區(qū)占位病變行手術(shù)或放射治療。

淋巴細(xì)胞性垂體炎早期皮質(zhì)激素治療的療效較好。

3.垂體危象治療

是腺垂體功能低減出現(xiàn)危及生命的急劇加重，以低血糖性昏迷最常見，常有休克。其中感染是主要誘

因。及時認(rèn)識和診斷是搶救治療成功的關(guān)鍵。治療措施主要糾正低血糖、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素、糾正休克

和水、電解質(zhì)紊亂，去除和治療誘因（如感染）。低溫性昏迷者注意保溫、升溫、甲狀腺素補(bǔ)充等。Sheehan

綜合征等腺垂體功能減退癥患者日常堅(jiān)持激素替代治療，遇應(yīng)激情況及時增加皮質(zhì)激素，可預(yù)防垂體危象

的發(fā)生。

第三節(jié)中樞性尿崩癥（了解）

（1）病因

（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷

（4）治療

中樞性尿崩癥是因抗利尿激素（ADII或稱VP,人的VP第8位氨基酸是精氨酸，即AVP）缺乏，受AVP

調(diào)節(jié)的腎小管遠(yuǎn)端和集合管管壁水通透性明顯降低，尿液回吸收和濃縮障礙，臨床上表現(xiàn)為排出大量低滲、

低比重尿并煩渴、多飲的疾病。

（一）病因

1.下丘腦-垂體區(qū)的占位性或浸潤性病變凡是涉及下丘腦一垂體的任何病變都可能引起中樞性尿崩

癥，例如各種良性或惡性腫瘤性病變，原發(fā)的和繼發(fā)的：各種肉芽腫性、感染性和免疫性疾病；臨床上以

顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、組織細(xì)胞增生最常見，其他如結(jié)節(jié)病、腦炎或腦膜炎(包括結(jié)核性、真菌性)，

白血病浸潤、Sheehan綜合征、空蝶鞍等。這些病因占中樞性尿崩的1/3,60%以上還伴有不同程度的腺垂

體功能低減，在兒童常伴生長發(fā)育障礙。影像學(xué)檢查是確診占位性病變的關(guān)鍵、自MRI的使用發(fā)現(xiàn)下丘腦

一垂體柄有器質(zhì)性病變的病例增多。

2.頭外傷：頭顱外傷引起的中樞性尿崩癥約占10%,尤多見于車禍，常伴有顱底骨折。但也有不太嚴(yán)

重的頭部外傷史出現(xiàn)尿崩癥，MRI檢查發(fā)現(xiàn)垂體柄中斷、局部變細(xì)。一些病例可在顱外傷后幾年才出現(xiàn)尿崩

癥。

3.醫(yī)源性：涉及下丘腦的手術(shù)幾乎都并發(fā)尿崩癥。近年垂體瘤手術(shù)廣泛開展、術(shù)后尿崩癥增多(大都

暫時性)，有的報告手術(shù)后尿崩癥已占首位，一般術(shù)后3?4周尿崩癥還不減輕的，易成為永久性尿崩癥。

垂體柄在高位切斷可引起逆行性視上核神經(jīng)元退行性病變而發(fā)生尿崩，鼻咽癌和垂體瘤放射治療偶有引起

尿崩者。

4.特發(fā)性及家族性：特發(fā)性中樞性尿崩癥是在排除了各種顱內(nèi)病變和全身性疾病后才被考慮，占中樞

性尿崩癥的40%?50樂有些尸檢已發(fā)現(xiàn)視上核與室旁核神經(jīng)元數(shù)量減少以及有的循環(huán)血中存在室旁核抗體。

MRI檢查發(fā)現(xiàn)特發(fā)性中樞性尿崩癥患者蝶鞍區(qū)雖無占位性病變，但都有神經(jīng)垂體高信號消失，還可能有垂體

柄增粗、粗細(xì)不均、斷裂、傾斜、后床突骨質(zhì)壓追垂體柄等以及空蝶鞍等異常發(fā)現(xiàn)。

家族性尿崩癥有家族發(fā)病史可尋，為常染色體顯性遺傳，有的已找到突變的基因。

(二)臨床表現(xiàn)

特征性表現(xiàn)是多尿、煩渴和多飲，大多突然發(fā)病，患者可訴述是某日起病，每晝夜尿量5?12L。嚴(yán)重

病例達(dá)16?24L,尿色清如水，日夜尿量相近，每30?60分鐘要排尿和飲水，煩渴、喜飲涼水。隨機(jī)尿比

重大多<1.005,甚至1.001,尿滲透壓C血漿滲透壓，都V300m0sm/(kg-H20)?

由于排出大量低滲、低比重尿，血漿滲透壓輕度升高、刺激口渴、每晝夜需飲進(jìn)與尿量相當(dāng)?shù)乃?/p>

量和飲水量都相當(dāng)穩(wěn)定。喜飲涼飲料、常為得到?jīng)龅娘嬃隙鵁阑蚩耧嬜詠硭?。有的進(jìn)食饅頭、米飯需湯

水才能咽下。由于頻繁排尿、飲水.干擾日常生活、晝夜不能良好休息、疲乏、煩躁。大量飲水、胃液稀釋,

更使食欲降低、體重減輕，工作和學(xué)習(xí)效率下降。患者在有充分飲水下，不會發(fā)生脫水，如強(qiáng)制性禁水、

尤其不能自主的兒童，會因脫水而發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至昏迷、死亡。此時必定伴有嚴(yán)重高鈉血癥和高血

漿滲透壓。

一些下丘腦-垂體區(qū)占位病變，病變可同時引起口渴中樞破壞、渴感缺乏、不能充分飲水時患者都有脫

水發(fā)生，病情進(jìn)度快，后期都有嗜睡、精神異常，死亡率高，昏迷患者血鈉可達(dá)200mmol/L以上，血漿滲

透壓可達(dá)400m0sm/(kg?H>0)?

部分過去CT掃描未見異常、被診斷為特發(fā)性中樞性尿崩癥的病例，MRI檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)垂體正常高信號

消失，垂體柄有移位、曲折、中斷、局部變細(xì)等，也有的在隨診過程中發(fā)現(xiàn)了鞍上占位病變。所以中樞性

尿崩癥的影像學(xué)檢查MRI優(yōu)于CT掃描，并注意隨診復(fù)查。

(三)診斷

對多尿患者臨床上首先要排除糖尿病、高鈣血癥、原發(fā)性醛固酮增多癥以及腎臟、腎小管疾病等引起

的溶質(zhì)性利尿、尿濃縮功能障礙，并排除腎上腺皮質(zhì)功能低減，對尿滲透壓、尿比重低的多尿患者是否有

中樞性尿崩癥可依次進(jìn)行以下檢查。

1.多尿是否為尿崩癥？

確診試驗(yàn)是禁水試驗(yàn)，測定尿和血漿滲透壓，正常血漿滲透壓為289mosm/(kg?HQ),正常人禁水

后先有尿的濃縮[尿滲透壓900?MOOmOsm/(kg?II20)],后繼續(xù)禁水才可能發(fā)生，血液才濃縮，血漿滲

透壓上升。禁水后尿的滲透壓不能達(dá)到血漿滲透壓的2.5倍[750m0sm/(kg?H20)],而血漿滲透壓卻升高

［達(dá)到305ni0sm/（kg-H2O）時終止試驗(yàn)］為尿崩癥，尿滲透壓〈血滲透壓者為完全性尿崩癥；尿滲透壓〉血

滲透壓為部分性尿崩癥，還有部分尿濃縮功能存在。禁水試驗(yàn)有時難以區(qū)分精神性多飲與部分性中樞性尿

崩癥，此時讓患者主動限水2?4周后再進(jìn)行禁水-垂體后葉素試驗(yàn)才能作出診斷。

2.尿崩癥是腎性還是中樞性（即抗利尿激素缺乏性）

鑒別方法是垂體后葉素試驗(yàn)，皮下注射垂體后葉素3mg,尿量減少、尿滲透壓（或比重）升高，即抗利

尿激素能夠糾正多尿、糾正尿滲透壓過低，為中樞性尿崩癥。口服去氨加壓素（彌凝片）0.Img替代垂體后

葉素試驗(yàn)有同樣的效果。

3.中樞性尿崩癥患者有無下丘腦-垂體區(qū)器質(zhì)性、占位性病變

主要是鞍區(qū)MRI檢查（優(yōu)于CT掃描），除了占位性病變，也可是彌散的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)痛變，要動態(tài)

觀察。常有一些患者在多飲多尿數(shù)月或更長的時間才在MRI發(fā)現(xiàn)占位病變，對初次影像學(xué)檢查陰性的患者

需定期隨診檢查。

以上三步檢查，90%病例可明確診斷，個別患者需行高滲鹽水試驗(yàn)，血漿AVP（抗利尿激素）測定及血、

尿滲透壓測定一起檢查方能確診。

（四）治療

1.激素替代治療

（1）去氨加壓素（DDAVP,minirin,彌凝）：人工合成的加壓素類似物，其血管加壓作用只有天然AVP

的1/400,副作用小，是目前最理想的控制中樞性尿崩癥狀、減少尿量的藥物。作用時間8?12小時.有

口服片劑、鼻噴霧劑、滴鼻劑及注射劑。常用是口服片劑0.05?0.Img每日2?3次，能有效控制多尿癥狀,

最大劑量可每天L2mg。鼻噴霧劑每噴10ug。過量會水中毒、限制水入量后消除也快。

（2）長效尿崩停：為油劑糅酸加壓素。每瓶5ml含lOOmg。劑量大時作用時間延長，初次使用從0.1ml

開始，一般掌握在注射一次能控制多尿癥狀4天左右為宜（大多為0.3ml）。用前必須充分搖勻，深部肌注。

（3）垂體后葉素水劑：作用時間僅3?6小時，主要用于手術(shù)期患者、意識喪失患者等需要抗利尿劑

治療時臨時使用，必須注意出人液量，“量出為入”，以免水中毒。鼻用粉劑是對鼻黏膜血管有收縮作用

的賴氨酸加壓索、長期使用會引起鼻黏膜萎縮。

2.非激素類抗利尿藥：物除雙氫克尿塞外，其他藥物對部分性中樞性尿崩癥有效而完全性尿崩癥效果

不好，因這些藥物是通過加強(qiáng)AVP作用或刺激AVP分泌起作用的。

（1）氫氯嘎嗪（雙氫克尿塞）：對各種尿崩癥都有一定作用，它是通過尿中排鈉增多使鈉耗竭，降低

腎小球?yàn)V過率、近端腎小管回吸收增加，使到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的原尿減少而減少尿量。單獨(dú)使用75?150mg

/d、分三次服。與其他口服抗利尿藥物聯(lián)合使用時劑量減少。能減少尿量1/3?1/2。長期使用引起低血

鉀并作用減弱、需同時補(bǔ)鉀。

（2）氯磺丙版：每日一次口服200?500mg,劑量大時有足夠抗利尿作用，但可引起嚴(yán)重低血糖，也可

發(fā)生水中毒，尤其在老年人、腎功能不良者。故一般先試小劑量、并安排好飲食，現(xiàn)已很少使用。

（3）卡馬西平：通過刺激AVP釋放產(chǎn)生抗利尿作用，成人每日0.6g、分三次服。注意肝損害、血象。

3.病因治療

抗利尿藥物僅僅是控制尿崩的癥狀，減少尿量和飲水量、改善生活質(zhì)量。必須注意顱內(nèi)是否有占位病

變，對顱內(nèi)占位病變應(yīng)及時處理（手術(shù)或放療），以保護(hù)視功能、挽救生命，但不能改善尿崩癥狀。

第三單元甲狀腺疾病

第一節(jié)解剖和生理

（~）甲狀腺的解剖

甲狀腺是人體最大內(nèi)分泌器官，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側(cè)葉構(gòu)成,

峽部有時向上伸出-錐體葉，它藉纖維組織和甲狀腺提肌與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜

叫甲狀腺固有被膜，很薄，緊貼腺體并形成纖維束伸入到腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；外層被膜包繞并固定甲狀腺于氣管和

環(huán)狀軟骨上。成人甲狀腺約重30g。正常情況下，做頸部檢查時，不容易看到或摸到甲狀腺。甲狀腺二側(cè)葉

由其上動脈和下動脈供血，再由其上、中、下靜脈匯入頸內(nèi)靜脈與無名靜脈。

聲帶的運(yùn)動由來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配。喉返神經(jīng)行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，多在甲狀腺下

動脈的分支間穿過。分前支與后支。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)，與甲狀腺上動脈伴行，分內(nèi)支和外支：內(nèi)

支（感覺支）分布在喉黏膜上；外支（運(yùn)動支）支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。

（二）甲狀腺生理

甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素。甲狀腺素是一類叫含碘酪氨酸的有機(jī)結(jié)合碘，主要

有四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）兩種，其中90%為T4,10%為T3。甲狀腺素的主要作

用包括：①增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；②促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；③促進(jìn)人

體的生長發(fā)育及組織分化，此作用與機(jī)體的年齡有關(guān)，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大，胚胎期缺乏

常影響腦及智力發(fā)育，可致癡呆，同樣也對出生后腦和長骨的生長、發(fā)育影響較大。另甲狀腺濾泡旁細(xì)胞

（c細(xì)胞）分泌降鈣素，參與血鈣濃度的調(diào)節(jié)。

甲狀腺功能主要調(diào)節(jié)機(jī)制包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制系統(tǒng)和甲狀腺腺體內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

甲狀腺素的產(chǎn)生和分泌需要腺垂體分泌的促甲狀腺素（TSH）支持。血中FT3、FT4濃度下降后，反饋

性引起下丘腦TRH（促甲狀腺素釋放激素）和垂體TSII升高，TSH促使甲狀腺合成和分泌FT3、FT4增加，

當(dāng)FT3、FT4達(dá)到一定水平后反過來又抑制TRH和TSII的分泌，通過這種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使正常人的甲狀

腺功能始終保持在合適的范圍內(nèi)。

（三）甲狀旁腺解剖和生理

甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。呈卵圓形或扁平形，外觀呈黃、紅

或棕紅色，平均重量每枚35?40mg。血供主要來自甲狀腺下動脈。

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）,其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。PTH的生理功能是

調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，使血鈣增高。當(dāng)血

鈣濃度超過腎閾時，便經(jīng)尿液排出，導(dǎo)致高尿鈣。PTH同時能抑制腎小管對磷的回吸收，使尿磷增加、血磷

降低。PTH與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系，血鈣過低可刺激PTH釋放；反之，血鈣過高則抑制PTH釋

放。

第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（一）病因

當(dāng)血循環(huán)中甲狀腺激素水平過多時，臨床出現(xiàn)以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主

要表現(xiàn)的臨床綜合征、稱為甲狀腺毒癥。血循環(huán)中甲狀腺激素過多可見于（1）甲狀腺腺體自身的功能增強(qiáng)、

合成和分泌甲狀腺激素過多，也可能是（2）甲狀腺濾泡因炎癥等原因遭到破壞而甲狀腺濾泡內(nèi)儲存的甲狀

腺激素進(jìn)入到血循環(huán)中、（3）或服用了過量的甲狀腺激素等。第（1）種情況是甲狀腺自身合成和分泌甲

狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥、稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢。而第（3）種情況甲狀腺自身功能正

常、在服用甲狀腺激素過多時還常常是被抑制的。甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種常見的內(nèi)分泌疾病，引起甲狀

腺功能亢進(jìn)癥狀的原因很多。

1.甲狀腺性甲狀腺功能亢進(jìn)

（1）彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?/p>

（2）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫。

(3)甲狀腺自主性功能亢進(jìn)性腺瘤。

(4)碘引起的甲狀腺功能亢進(jìn)。

(5)橋本甲狀腺毒癥。

(6)新生兒甲亢。

(7)甲狀腺癌(濾泡性甲狀腺癌)。

(8)垂體性甲亢(TSH瘤致甲亢)。

(9)異源性TSH綜合征(癌癥分泌TSH樣物質(zhì))。

(10)妊娠期一過性甲狀腺毒癥。

2.甲狀腺自身功能不增高的甲狀腺毒癥

(1)亞急性甲狀腺炎。

(2)橋本甲狀腺炎。

(3)無癥狀性甲狀腺炎。

(4)產(chǎn)后甲狀腺炎。

(5)放射性甲狀腺炎。

(6)外源性甲狀腺激素。

(7)異位甲狀腺激素分泌綜合征(如卵巢畸胎瘤中含甲狀腺組織等)。

在甲狀腺性甲亢的原因中，以Graves病最常見，占甲亢80%以上.一般認(rèn)為Graves病的發(fā)生是在遺傳

的基礎(chǔ)上，因感染、精神刺激等的應(yīng)激因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。本病女性的患病率明顯

高于男性、高發(fā)年齡在20?50歲，但青少年和老年人也并不少見，尤其在老年人患甲亢時癥狀常很不典型。

(二)臨床表現(xiàn)

Graves病的主要臨床表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)及神經(jīng)、循環(huán)等多系統(tǒng)興奮性增高的甲狀腺毒癥，甲狀腺腫大，

甲狀腺眼征及一些并發(fā)癥。

1.代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高

甲狀腺激素分泌過多，交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，癥狀累及神經(jīng)、循環(huán)、消化等全身多個

系統(tǒng)?；颊呔o張興奮、多語好動、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱、易餓多食、體重下降、疲

乏無力，雙手、舌和上眼瞼有細(xì)顫。心率增快、心音增強(qiáng)，可有甲亢性心臟病、尤其老年人常有心房纖顫、

心臟增大、心力衰竭。收縮壓升高并舒張壓降低因而脈壓增大。腸蠕動快、大便次數(shù)增多或腹瀉，病情重

的有肝大、肝酶升高、出現(xiàn)黃疸。

在青壯年男性常發(fā)生低血鉀性周期性軟癱，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、肩帶肌和腰帶肌群無力，還有

少數(shù)患者伴發(fā)重癥肌無力及I型糖尿病等其他自身免疫性疾病。在女性月經(jīng)量減少、不易受孕，在男性可

有陽痿、乳腺增生?對造血系統(tǒng)的影響是血中淋巴細(xì)胞比例增多、白細(xì)胞總數(shù)低減。

2.甲狀腺腫大

Graves病患者大多數(shù)有甲狀腺腫大，呈彌漫性、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，質(zhì)地

軟、表面光滑、無觸痛、隨吞咽動作上下移動。久病或多次復(fù)發(fā)者、伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者的甲

狀腺質(zhì)地較韌、表面不平或呈分葉狀，服用碘劑和含碘食物者較硬。由于血管擴(kuò)張和血流加速、腫大的甲

狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫。只有少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯，也有腫大的甲狀腺部分或全部位于

胸骨后。

3.甲狀腺眼征

眼球突出大部分患者存在，突出程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系；瞬目減少、上瞼退縮而瞼裂增厚，

眼裂增大、雙眼炯炯有神；向下看時上眼瞼不能隨眼球下落；向上看時前額皮膚不能皺起；看鼻前近物時

雙眼球聚合力差、輻湊不良，這些眼征在甲亢治愈后能自行恢復(fù)或好轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，為單純性突眼。約5%

患者發(fā)生浸潤性突眼、嚴(yán)重的稱為惡性突眼，也是自身免疫反應(yīng)引起。眼有異物感、怕光、流淚、刺痛和

球后脹痛，視力減退、復(fù)視、斜視，眼外肌麻痹、眼球活動受限、甚至固定，眼瞼水腫、閉合不全，結(jié)膜

充血、嚴(yán)重時因角膜潰瘍、穿孔造成失明。眼球突出度可達(dá)到25?35mm。

4.其他癥狀

10%患者有皮膚色素沉著、變黑，另有約10%患者有糖尿病發(fā)生，少數(shù)患者有脛前黏液性水腫和杵狀指

的多伴有浸潤性突眼。

5.甲亢的特殊類型

(1)T3型甲亢

發(fā)生在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主性高功能腺瘤較彌漫性甲狀腺腫多見、老年人多見，于甲亢早期、治療

中、治療后復(fù)發(fā)時及甲亢手術(shù)治療后都可發(fā)生，一般甲亢的病情較輕。特點(diǎn)是血清TT3與FT3均高而TT4、

FT4正?；蚱汀SH也是降低的，甲狀腺吸1311率正?；蚱叩皇芡庠葱訲3或甲狀腺片抑制。

(2)淡漠型甲亢

多見于老年人，起病隱襲，甲狀腺腫、眼征和高代謝癥群均不明顯，患者一般神志淡漠、反應(yīng)遲緩、

軟弱乏力、消瘦明顯，心悸、有時以陣發(fā)或持續(xù)性心房纖顫，有時腹瀉、厭食、嗜睡、惡病質(zhì)表現(xiàn)就診，

因癥狀不典型易被誤診。又因甲亢長期未得到及時診斷與治療，易發(fā)生甲狀腺危象。

(3)妊娠期甲亢

妊娠期的心率快、怕熱、多汗、食納增加及甲狀腺增大表現(xiàn)與甲亢相似；甲亢的體重減輕可被妊娠時

體重增加掩蓋；正常孕婦血中甲狀腺結(jié)合球蛋白升高而FT4、FT3水平升高；妊娠早期時血中高濃度的絨毛

膜促性腺激素刺激TSH受體也可有一過性的甲亢；所以輕度甲亢時給診斷帶來困難。患者情緒興奮、易激

動，休息后心率仍100次/分以上，有甲狀腺區(qū)血管雜音及震顫、有甲狀腺眼征等，而血中FT3、FT4升高

并TSH降低是診斷的根據(jù)，大多是能早期診斷的。

(4)甲狀腺炎與甲亢

亞急性甲狀腺炎可有甲亢高代謝癥狀、甲狀腺腫大、疼痛很明顯且局部質(zhì)地硬，血中TT3、TT4、FT3

及FT4增高和TSH降低，酷似Graves病。該病發(fā)病快、起病前有上感史、常由一側(cè)的甲狀腺腫痛開始、有

轉(zhuǎn)移性疼痛、有發(fā)熱。但甲狀腺吸1311率很低、甲亢癥狀輕、無眼征、血沉增快。甲亢病情自限性、不經(jīng)

抗甲狀腺治療數(shù)周后甲亢癥狀減輕。病程中常因受涼而反復(fù)拖延數(shù)月。少數(shù)Greves病患者腫大的甲狀腺的

質(zhì)地較韌、表面不光滑、甲狀腺也未聞到血管雜音和捫及震顫，血中檢測到高濃度的甲狀腺自身抗體TPOAb

和TgAb,在甲亢緩解后抗體水平也不下降，他們中有的人可能原來就有橋本甲狀腺炎?是為橋本甲亢。

(5)亞臨床甲亢

臨床常遇到血清TSH水平在正常范圍低限以下而FT3、FT4水平在正常范圍內(nèi)，沒有明確的甲亢癥狀、

也未使用甲狀腺激素類藥物、未發(fā)現(xiàn)垂體或下丘腦異常和實(shí)驗(yàn)室測定誤差，如果TSH低下持續(xù)存在，則為

亞臨床甲亢。

(三)診斷與鑒別診斷(掌握)

1.甲亢的診斷

Graves病大多數(shù)有典型的甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征、臨床即可作出初步判斷、輔以甲狀腺功能檢

查確診。血FTa、FT,(或"(、TL)增高并TSH降低符合甲亢；僅FA或TT：；增高而FT,和TT,正常為T：,型甲

亢；僅FT&和TT4增高而FT3和TT3正常為T4型甲亢、T4型甲亢臨床很少見。臨床上測定血T3、T,、FT3.

FT,多同時檢測TSI1、甲亢時TSH受抑制，如TSH不低甚至升高時，臨床需要做進(jìn)一步的病因鑒別，排除TSII

增高引起的甲亢。對老年人淡漠型甲亢應(yīng)提高警惕，常以神志淡漠、明顯消瘦、腹瀉或心房纖顫為主要表

現(xiàn)，易誤認(rèn)為動脈硬化性心臟病、慢性腸炎、或老年癡呆癥，檢查血中甲狀腺激素水平可明確診斷。

2.病因診斷與鑒別

在明確有甲狀腺毒癥、甲狀腺激素分泌過多后，一是要區(qū)分甲亢是甲狀腺性甲亢還是甲狀腺自身功能

正常的甲狀腺毒癥，二是要區(qū)分甲狀腺性甲亢的原因。結(jié)合彌漫性甲狀腺腫伴血管性雜音和震顫、有眼征,

可診斷Graves病。有脛前黏液性水腫和浸潤性突眼時更為典型。TSH受體抗體（TRAb）是一個很好的輔助

診斷指標(biāo)。有單個結(jié)節(jié)者需與自主高功能甲狀腺腺瘤鑒別、有多結(jié)節(jié)時為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，甲狀腺

核素掃描檢查。前者是單個熱結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)外甲狀腺功能受抑制而不顯像；后者為多個溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，臨

床上一般無突眼、甲亢癥狀較輕。甲狀腺B型超聲檢查是無創(chuàng)性的很有意義的檢查，能發(fā)現(xiàn)體檢不易發(fā)現(xiàn)

的小結(jié)節(jié)、確定結(jié)節(jié)的數(shù)量和幫助了解結(jié)節(jié)的性狀。

亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者有發(fā)熱、甲狀腺局部變硬、疼痛重、吸⑶I降低與FL/F。升高分離、血

沉快等可資區(qū)別。橋本甲亢時臨床與Grave病不易區(qū)別，一般甲狀腺質(zhì)地韌性或硬、無血管性雜音和震顫，

血中抗甲狀腺抗體TPOAb及TGAb明顯升高。碘甲亢者甲亢癥狀較輕、有服食含碘藥物或食物史、甲亢常能

自行緩解。卵巢甲狀腺腫伴甲亢、腫瘤伴甲亢等主要在臨床上不是典型Graves病時，能想到會不會是其他

原因甲亢而逐一檢查排除。

此外，要與單純性甲狀腺腫區(qū)別，單純性甲狀腺腫是指除甲狀腺腫瘤和甲狀腺炎以外的各種原因引起

的甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大，包括彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。散發(fā)的病例不論城市或鄉(xiāng)村都很常見。

而在缺碘地區(qū)常常群體發(fā)生缺碘性地方性甲狀腺腫，碘缺乏發(fā)生在胎兒、嬰兒期時造成呆小病。碘缺乏患

者的吸小1率可很高，但Ts抑制試驗(yàn)可被抑制。單純性甲狀腺腫無甲亢癥狀，甲功F4、FT」、TSH正常。有

甲亢或甲低可疑時查甲狀腺功能可以明確。一些更年期征、自主神經(jīng)功能紊亂者，可有些精神癥狀、潮熱、

潮汗、心悸等，無甲亢的持續(xù)高代謝表現(xiàn)、無甲狀腺體征和突眼，更主要的是甲狀腺功能正常。

附：甲狀腺功能及其他輔助檢查（熟悉）

（-）血清甲狀腺激素水平

1.血清總甲狀腺素（TTD、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）血清中的「全部是甲狀腺分泌的、T38O%

是由血清中的T,在外周組織轉(zhuǎn)化的。由于血清中T,及4分別有99.97%及99.7%是與蛋白、主要是甲狀腺素

結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合的，測得的TT1和TH就是這結(jié)合型的T,及丁3,是甲狀腺功能檢查中常用的指標(biāo)之

-O結(jié)合型TT,、TT3是無生物活性的。在判斷測定結(jié)果時必須考慮到影響TBG的生理、病理情況。例如妊娠

時TBG高、血TT,水平可比平時升高1倍。而低蛋白血癥（例肝硬化、腎病綜合征等）時TBG低而使TT,、

TH偏低，一些藥物也影響檢測結(jié)果。如排除了這些影響，甲亢時增高、甲低時降低。它們在測定上比較穩(wěn)

定。但甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)早期TT3較，TT,上升快，所以甲亢時TT：,先于TT"表現(xiàn)，相反、甲低時TT,較敏

感。

2.血清游離甲狀腺素（FT,）與血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT.）。FT”及FT：,是循環(huán)血中甲狀腺激素的

有活性的部分、不受TBG影響，真實(shí)反映甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性與特異性都超過TT,及TT,。已在臨床普

遍應(yīng)用，可以取代TT』及T%。臨床目前用的測定方法上放射免疫法已經(jīng)逐步淘汰，快速且靈敏度高的免疫

化學(xué)發(fā)光法正在普及。

3.血清反A（rT：,）：r%無生物活性，是Z在外周組織的降解產(chǎn)物。Graves病時不作為常規(guī)測定，

臨床意義是一些Graves病初期及復(fù)發(fā)早期可先于血中其他甲狀腺素升高；在低入綜合征時TT：,明顯降低而，

這3明顯增高，是診斷低4綜合征的重要指標(biāo)。

（二）血清TSH水平

不論甲亢還是甲低，TSH水平變化較TT“、TTs、FT」及FT：；更敏感，Graves病及各種甲亢時TSH降低先于

以上甲狀腺激素指標(biāo)、甲亢緩解時也最后恢復(fù)正常，甲低時也首先明顯升高。因此廣泛用于甲亢和甲低的

診斷和治療監(jiān)測，一般與FT3、FT,或TT：,、TTi同時測定能更好地判斷甲狀腺功能狀態(tài)。免疫化學(xué)發(fā)光法測定

的最小可測值已達(dá)到0.002mU/L水平，甲亢時TSH水平一般都在0.ImU/L以下。正常值范圍各實(shí)驗(yàn)室檢

測方法不同而有些差異（一般為0.35?5.0mU/L）。

（三）甲狀腺自身抗體

1.甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用、引起甲狀腺功能低下。主要

用于診斷自身免疫性甲狀腺痰病。自身免疫性甲狀腺炎、Graves病等都抗體升高。

2.甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：它是針對甲狀腺球蛋白的一組多克隆抗體，一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺

無損傷作用，檢測到陽性表示有自身免疫性甲狀腺疾病存在，其意義與TPOAb相似。此外，它會干擾甲狀

腺球蛋白（Tg）的測定，Tg是甲狀腺癌的一項(xiàng)監(jiān)察指標(biāo)，因而檢測Tg時需同時檢測TgAb一起分析。

3.TSH受體抗體（TRAb）：是診斷Graves病的指標(biāo)之一。被檢測的TRAh實(shí)際包含有刺激性抗體（TSAb）

和抑制性抗體（TSBAb）兩種成分，檢測到TRAb陽性表示有針對TSH受體的抗體存在，不能反映出它是刺

激性還是抑制性抗體。當(dāng)臨床診斷為Graves病時、都將TRAb視為TSH受體刺激性抗體（TSAb）,因?yàn)樾?/p>

診斷的Graves病和復(fù)發(fā)時陽性率高達(dá)80%?95%,常滴度很高而當(dāng)Graves病甲亢的病情緩解時也趨向正常。

雖然TSH受體刺激性抗體TSAb能更正確地反映抗體對甲狀腺濾泡細(xì)胞受體的刺激作用，因檢測復(fù)雜而目前

未能臨床普及應(yīng)用。

（四）促甲狀腺素釋放激索（TRH）刺激試驗(yàn)

本試驗(yàn)原用于不典型甲亢的診斷，這個用途現(xiàn)已被高靈敏的TSH測定法取代。目前此試驗(yàn)主要被用于

鑒別中樞性甲減病變的部位是在垂體還是丘腦。

（五）甲狀腺超聲檢查

在甲狀腺疾病的檢查中B超聲檢查有重要的意義。用于測定甲狀腺的大小和組織回聲性質(zhì)，確定結(jié)節(jié)

的數(shù)量、大小和部位，了解結(jié)節(jié)是囊性或?qū)嵭?、有無完整包膜。結(jié)節(jié)內(nèi)有微小的鈣化點(diǎn)和豐富的血流提示

該結(jié)節(jié)是惡性的。B超聲檢查也能提示頸部淋巴結(jié)可能為惡性。是甲狀腺癌手術(shù)前后了解頸部淋巴結(jié)情況的

重要方法。Graves眼病時B超聲用于測定眼外肌肥大腫脹和治療后病情監(jiān)測。

（六）甲狀腺核素檢查

1.甲狀腺攝1311功能試驗(yàn)

從甲狀腺攝取⑶I的量和速度間接地測定甲狀腺功能狀態(tài)、受食物中碘的影響極大，目前檢測甲狀腺功

能以直接檢測血中甲狀腺激素和TSH為主。此方法目前主要不是用于甲亢的診斷，用于幫助判斷甲狀腺毒

癥的原因，如吸"T率低時一般為非甲狀腺性甲亢，如甲狀腺炎、碘甲亢、外源性甲狀腺激素替代等。另一

個重要用途是，3'1治療甲亢時核素劑量的計算。

2.甲狀腺核素靜態(tài)顯像：甲狀腺能攝取和濃聚99mTcO或⑶I,通過顯像顯示甲狀腺的位置、大小、形

態(tài)及放射性分布的情況。①常用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的功能：根據(jù)結(jié)節(jié)攝取核素能力的不同可分為熱結(jié)節(jié)、

溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)，輔助臨床判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。冷結(jié)節(jié)中約有5%?10%為甲狀腺癌。②了解甲狀腺手術(shù)

后剩余甲狀腺組織多少和形態(tài)，診斷和查找異位甲狀腺。③核素治療甲亢時可根據(jù)甲狀腺形態(tài)和大小估算

甲狀腺的重量。④甲狀腺親腫瘤核素顯像。對冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)疑為癌時，可用親腫瘤顯像劑顯現(xiàn)，顯像陽

性提示該病變惡性的可能性較大。⑤99mTc0標(biāo)記的MIBI甲狀腺延遲顯像用于診斷甲狀腺后方隱藏的甲狀

旁腺腫瘤。⑥甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)后。腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的查找。

（七）CT和MRI檢查

1.甲狀腺CT和MRI檢查可顯示甲狀腺和周圍組織器官的關(guān)系，在甲狀腺結(jié)節(jié)和癌癥時可了解病變的范

圍、對氣管和鄰近組織的侵犯情況及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.了解胸內(nèi)、縱隔內(nèi)甲狀腺的情況。

3.Graves眼病時眼眶CT和MRI檢查可顯示球后組織、眶內(nèi)有無占位病變、眼外肌有無腫脹。

（四）甲亢的治療方法及適應(yīng)證

發(fā)現(xiàn)甲亢后，在甲亢癥狀基本控制前應(yīng)適當(dāng)休息。飲食要足夠熱量和營養(yǎng)，忌含碘食物和藥物，避免

加重精神緊張的因素.

1.抗甲狀腺藥物治療

（1）常用藥物：甲基硫氧喀咤（MTU）及丙基硫氧喀咤（PTU）和甲流咪哇（MM,他巴哇）及卡比馬哇

（CMZ,甲亢平）。以PTU和MM廣為臨床應(yīng)用，抗甲狀腺作用機(jī)制相同，都是抑制甲狀腺激素合成過程中

的醐（如過氧化物酶）活性而抑制甲狀腺激素的合成，PTU還能在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用而更適

用于嚴(yán)重甲亢病例或甲狀腺危象。近年發(fā)現(xiàn)這類藥物還有輕度免疫抑制作用。

適用于甲狀腺較小，中度以下，甲亢初治；年齡較小，不宜手術(shù)者和孕期甲亢；甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備和甲

狀腺次全切除后甲亢復(fù)發(fā)者；突眼較嚴(yán)重者等。有時⑶I治療前后用做輔助治療。初始劑量PTU（丙基硫

氧啥咤）（或MTU,甲基硫氧喘唾）300mg/d、MM（他巴口坐）（或CMZ,甲亢平）30mg/d,分次服用約2?

3個月后甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3及FT4正常后逐漸遞減劑量到PTU50?lOOmg/d或MM5?10mg/d維持，療程

需1年半以上。維持量治療期間根據(jù)甲狀腺功能情況常需加用小量甲狀腺素（或干甲狀腺片）或調(diào)整劑量,

避免甲低?？辜谞钕偎幬镆妆换颊呓邮?，不引起永久性甲狀腺功能低減，缺點(diǎn)療程長，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%?70%。

此外，藥物的副作用主要是粒細(xì)胞減少，需定期查血象，如WBC低于3X10）L或中性粒細(xì)胞低于

L5X109/L時應(yīng)停藥處理。粒細(xì)胞缺乏癥常在數(shù)天內(nèi)突然發(fā)生，需立即停藥入院搶