醫(yī)院管理制度匯編

第一章-行政管理制度

一、會議制度

（一）各級各類人員會議，預(yù)會者必須按時到會不得早退，違犯者按工作制度有關(guān)條款處理。

（二）會議期間遵守會議紀律，認真做好記錄、關(guān)閉手機。

（三）會議有關(guān)事項屬保密范圍，按保密制度執(zhí)行。

（四）按醫(yī)院規(guī)定召開以下會議

1、院長辦公會議：每月召開一次，主要討論、解決有關(guān)醫(yī)教、研以及行政、后勤管理等問

題。

2、院行政辦公會：每兩周召開一次，（周五下午）由院長主持；只能科室負責人、科主任、

護士長參加；傳達上級指示，處理協(xié)調(diào)醫(yī)院日常工作，小結(jié)本期工作，布置下期工作。

3、晨會;由科主任、護士長主持，全科工作人員參加。進行交接班，聽取值班人員匯報，解

決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的問題，布置當日工作。周一晨會要小結(jié)本科上周工作情

況，傳達上級指示，布置本周工作。門診每周召開一次晨會，由門診主任主持，全體門診工

作人員參加。

4、全院職工會：由院領(lǐng)導(dǎo)主持，全體職工參加。傳達有關(guān)上級指示，總結(jié)本階段工作情況，

布置下階段工作，普通每一個月一次。

二、辦公室工作制度

1、負責全院的人秘及協(xié)助院長做好行政管理工作。

2、按時完成全院工作計劃、總結(jié)及有關(guān)文件的擬稿。

3、負責檢查、催促醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)各科室日常工作。

4、安排各種行政會議、做好會議記錄。

5、及時采集衛(wèi)生醫(yī)療信息，做好文件的收發(fā)登記、傳閱立卷歸檔、保管、嚴格保密制度。

6、負責外賓的接待及來信來訪工作。

7、嚴格管理好印鑒的使用。

8、及時記錄醫(yī)院的各項重大事務(wù)，

三、醫(yī)務(wù)科工作制度

1、具體組織、實施全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

2、制度醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)計劃，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準后，組織實施并時常檢查催促，總結(jié)匯報。

3、組織檢查考核餓全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平及實際操作能力。

4、制定醫(yī)技人員的進修、學(xué)習及培訓(xùn)計劃，并具體組織實施。

5、協(xié)助醫(yī)院人事部門做好技術(shù)人員的晉升、獎勵、懲罰、調(diào)配等工作。協(xié)調(diào)各科之間的業(yè)

務(wù)關(guān)系。

6、制定全院技術(shù)人員的配套計劃，負責招聘人員的初審，對條件具備者匯報院長審批。

7、組織危重病人的搶救、會診及危重病例、死亡病例的討論。

8、監(jiān)督藥品、醫(yī)療設(shè)備的管理及供應(yīng)工作。

四、總務(wù)科工作制度

1.負責全院的后勤保障工作。

2.負責組織物資供應(yīng)。保證醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防工作的順利進行,

3.根據(jù)實際需要制定各類物資的采購計劃，報領(lǐng)審批后執(zhí)行。

4.采購物資時必須二人以上參預(yù)。實際比價采購。禁止任何形式的回扣。禁止假、冒、偽、

劣及滯銷積壓商品入庫。

5.履行驗收入庫存制度，做好物、款、憑證三對照。入庫存物資要防止積壓、霉爛、損壞、

變質(zhì)。倉庫要防火、防盜、防爆。

6.時常深入科室，了解需求，實行下送、下收、下修、滿足臨床科室需求。

1.正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策，加強財務(wù)監(jiān)督，嚴格財經(jīng)紀律，財務(wù)人員要以身作則，奉公

守法八

2.合理組織收入，嚴格控制支出，凡是該收的要抓緊時間收回，無計劃的開支應(yīng)堅決杜絕。

對于暫時必須的開支，應(yīng)按審批手續(xù)辦理。

3.正確及時編制年度和季度的財務(wù)計劃（預(yù)算），按照規(guī)定的格式和期限，報送會計月報和

年報（決算）

4.加強醫(yī)院經(jīng)濟管理，定期進行活動分析，并會同有關(guān)部門做好經(jīng)濟核算工作。

5.采購開支等一切會計事項，其原始憑證又經(jīng)手人、驗收人和主管理負責人簽字后，方能以

據(jù)報銷。出差或者因公借支，須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準，任務(wù)完成后及時辦理代帳報銷手續(xù)。

6.會計人員要及時清理債權(quán)和債務(wù)，防止拖欠，減少呆賬。

7.財務(wù)部門應(yīng)與有關(guān)科室配合，定期對房屋、設(shè)備、家具、藥品、器械等資產(chǎn)進行時常地監(jiān)

督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。

8.每日收的現(xiàn)金要當日送存銀行，庫存現(xiàn)金不得超過銀行的規(guī)定定額，出納和收費人員不得

以長補短。如有差錯，由經(jīng)手人詳細登記，集中討論，找出原因后報告領(lǐng)導(dǎo)批示處理。

9.原始憑證、賬本、工資清冊、財務(wù)決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規(guī)定

辦理。

六、醫(yī)院收入管理制度

1.認真執(zhí)行國家物質(zhì)政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，做到應(yīng)收則收，因收不漏。

2.醫(yī)院的各項收入由財務(wù)科統(tǒng)一管理，各科室不得私口截留私分，不得有賬外收入，另立“小

金庫”。

3.新增項目必須按核算后的實際成本，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究允許，由院辦呈報主管局及物價部門審

批備案后，由財務(wù)可執(zhí)行，不得隨意擴大、提高收費標準。

4.嚴格執(zhí)行收入憑證管理制度，加強門診、住院的收費管理工作，醫(yī)藥費當日發(fā)生當日入賬，

定期結(jié)算。

5.各種廢品變價和包裝回收款，經(jīng)濟活動中的讓利或者回扣以及承辦各類學(xué)術(shù)會議等活動的

收入，統(tǒng)一上交財務(wù)科，按有關(guān)規(guī)定獎勵或者返回。

6.根據(jù)患者病情和治療需要，加強預(yù)交金的催收和管理，減少患者欠費的發(fā)生。

7.挖掘設(shè)備和技術(shù)條件的潛力擴大醫(yī)療服務(wù)項目，增加收入。

8.藥品銷售的批零價按國家規(guī)定的加成率計算。

9.加強門診、住院的收費管理工作，嚴格執(zhí)行收費管理制度，積極組織收入。

10.各項收入核算按國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)院會計制度，進行賬務(wù)處理。

七、成本核算制度

1.醫(yī)院應(yīng)認真做好以減少消耗（包括人、財、物力與時間）為核心的成本核算工作。努力控

制不合理開支，降低成本消耗，提高醫(yī)院運營效益。

2.醫(yī)院大型設(shè)備購置，大型投資項目和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開辟引進等，須經(jīng)過認真的論證和

效益評估。在用設(shè)施，應(yīng)逐步實行定期的效應(yīng)分析制度。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)本著增收節(jié)支、按效益分配、效益優(yōu)先、兼顧公平原則，制定職工工資和超

額勞務(wù)補貼的分配方法。

4.對能源和各種消耗材料，須在認真考察核實的基礎(chǔ)上，本著節(jié)約高效的原則，制定相應(yīng)的

定額指標，實行節(jié)獎超罰。

5.對某些高成本、高消耗、低效益或者負效益的科室或者工作，須認真分析原因，及時進行整

改。

八、財產(chǎn)物資入庫保管制度

1.每月接物資的常規(guī)消耗量編制清購計劃，并按計劃采購。物資入庫后及時驗收，不合格物

資不許入庫。

2.庫存物資按品名、性質(zhì)、類別分類存放，做到清潔衛(wèi)生，整齊有序，被服家具一律要印字

存放。

3.辦公用品、消耗品、五金、交電、其它材料的庫存量不得超過2.5月，禁止長期積壓。

4.庫房物資之間的距離應(yīng)保持通風良好，防止物品受潮、發(fā)霉、損壞、鼠咬、蟲害、應(yīng)定期

做好庫房的清潔衛(wèi)生。

5.物資的進出需認真填寫好驗收單（一式三聯(lián)）和出庫單（一式三份）。

6.低值及其它材料要上低值其它財產(chǎn)保管清冊賬，由各科負責人與經(jīng)辦人雙方簽字認可為

準，固定資產(chǎn)上固定資產(chǎn)賬。

7.庫存物資保管用舊存新，科室領(lǐng)用以舊換新。

8.定期清查庫存物資，每季盤庫一次，每年終由財產(chǎn)清查小組清查一次，做到賬物相符。

9.財產(chǎn)清查小組由主管院長負責，成員由總務(wù)、財務(wù)和庫房保管人員組成。

10庫房生嚴禁吸煙，嚴禁存放私人物品。

11.下班關(guān)好門窗和多有電路開關(guān)，以防意外事故。

九、收費室工作制度

1.按時上下班，上班時間不會客。

2.每天下班前要和藥房對賬，每天收入現(xiàn)金全部存入銀行，按時完成報表任務(wù)。

3.不許親屬帶班，任何私人不許從收費室、轉(zhuǎn)賬室借款。

4.收費人員工作必須細心負責，態(tài)度要熱情溫和，準確掌握藥價和各種收費標準，簡化手續(xù)、

減少排隊。

5.交付現(xiàn)金要唱收、唱付、當面點清，開出收據(jù)，留有存根復(fù)核和備查，少收、錯收由個人

負責。

6.病員出院、住院處根據(jù)病房的出院通知單結(jié)算、收費或者記賬。

7.病員住院期間，住院處應(yīng)定期到病房結(jié)算。自費者，要隨時與家屬萩系交清，以免造成呆

賬。對欠賬者，要抓緊催收。

8.收費處要建立交接班制度。交接時現(xiàn)金要當面點清，最后匯總，清點錢、賬相符后交會會

計出納處理。如有不符，需即將查清原因，及時解決。

十、考勤及請假制度

1.全院考勤由辦公室具體負責。嚴格執(zhí)行上班刷卡制，不許代刷卡。各科室負責人對每天的

出勤情況進行檢查，每周匯總，匯報辦公室。

2.工作期間要服裝整齊，言行莊重，不得嬉戲或者口出臟話。

3.工作時間不許做私事，打毛衣、帶孩子、不許托班、串崗、不許玩撲克、下棋、看電視等。

4.有事請假，按程序辦理請假手續(xù)，無請假手續(xù)者按曠工處理。

5.事假：一天以內(nèi)由科室負責人批準，超過一天由科室簽署意見報院長批準后，到辦公室辦

理手續(xù)?？剖邑撠熑苏埣傩柙洪L審批并到辦公室辦理手續(xù)。事假每月累計三天者，按天扣發(fā)

津貼和獎金。超過三天者按天扣發(fā)工資。

6.病假必須有醫(yī)療證明，院長批準，病假每月累計達一周者，按天扣發(fā)津貼和獎金。超過一

周者，按天扣發(fā)工資。

7.婚、產(chǎn)假：按計劃生育工作規(guī)定執(zhí)行。

8.喪假：按國家規(guī)定執(zhí)行。

9.因公負傷者其工資津貼及獎金與正常上班職工同。

10.各種請假按批準時間計算，超過期限未辦理續(xù)假手續(xù)者，按曠工史理，停發(fā)工資及一切

津貼。一次曠工超過三天者，視為自動離職，賦予處名。

十一、請示匯報制度

凡有下列情況，必須及時向領(lǐng)導(dǎo)請示報告

1.嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時.

2.凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢。首次開辟的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首

次臨床應(yīng)用時。

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)家屬不在時。

4.發(fā)生醫(yī)療事故或者嚴重差錯，損壞或者丟失貴重器材和貴重藥品，并發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)

時。5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。

6.重大經(jīng)濟開支報批時。

7.增補、修改規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。

8.工作人員應(yīng)出差、院辦會診、接受院外任務(wù)時。

9.參加院外進修學(xué)習，接收來院進修人員等。

十二、醫(yī)療廣告及舉辦義診活動管理制度

1.嚴格按照《中華人民共和國廣告法》及《醫(yī)療告訴管理辦法》進行蕓療廣告宣傳及舉辦義

診活動。

2.醫(yī)療廣告宣傳必須我院實際，內(nèi)容要真實、健康、科學(xué)、準確、不以任何形式欺騙、誤導(dǎo)

公眾。

3.發(fā)布廣告前要申辦《醫(yī)療廣告證明》，經(jīng)市衛(wèi)生局等有關(guān)部門審批后，再進行廣告宣傳及

義活動的實施。

4.嚴格按照《醫(yī)療廣告證明》標準的范圍發(fā)布醫(yī)療廣告不擅自擴大宣傳范圍，轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療廣

告證明》。

5.醫(yī)療廣告不出淫穢、迷信的文字及畫面，不利用權(quán)威醫(yī)生的名義；不浮現(xiàn)治愈、診療效果

等。

6.舉辦義診必須主題鮮明、健康并結(jié)合全國、省、市衛(wèi)生醫(yī)療宣傳活動進行。在舉辦前要向

衛(wèi)生室管理部門申請，批準后方可舉辦。

第二章-診療管理制度

一、醫(yī)務(wù)科工作制度

1.樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。

2.時常深入科室，了解聽取意見，催促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹次行情況，特別重危、

急診、疑難及大手術(shù)先后患者處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時催促解決，對科室提交的申請報告或

者請示的問題，能解決者即將決絕，不能解決或者不屬于本職范圍者，應(yīng)及時賦予答復(fù)和

主動向有關(guān)部門聯(lián)系。

3.每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。

4.分析存在的問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每周、月季分別對臨床、醫(yī)科進行工作質(zhì)量抽

查和全面檢查。

5.協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術(shù)委

員會和醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會會議。

6.每周一下午向分管理院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。

7.每周五下午開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。

8.按時參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅持請示報告制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立健質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員,

負責質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量

管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制定質(zhì)量管理目標、指示、計劃、措施，進行效果評價

及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。

7、質(zhì)量檢杳結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

三、門診首診負責制

1、普通急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2、重危病人如非木科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行普通搶救，并即將通知有關(guān)科室，

值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間

發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負責。

3、如遇復(fù)雜病例，需兩科或者多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，并通知

醫(yī)務(wù)科。以便即將調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師，護士等有關(guān)人員。當調(diào)集人員到達后，以其

中職稱最高者負責組織搶救。

四、急診觀察室制度

1、不符合住院條件或者手續(xù)不全，但根據(jù)病情尚需急觀察的患者，可收觀察室作暫處理。

2、急診室值班醫(yī)師和護士，應(yīng)根據(jù)病情嚴密之一觀察與治療。凡收入急診觀察的患者，必

須開好醫(yī)囑，按規(guī)定及時定好留觀病例，并隨時記錄病情變化及處理經(jīng)過，做好病情交班。

3、急診室值班醫(yī)生早晚分別檢方患者一次，重癥患者則需隨時檢瓷。門診部主任（或者急

診主任）每日檢查患者一次，并及時提出處理措施。

4、急診室值班護士，應(yīng)隨時主動巡視患者，密切觀察病情變化，按時進行護理并及時記錄，

反應(yīng)情況，以免耽誤病情。

5、急診值班醫(yī)護人員對留觀患者，要按時詳細認真進行交接班，并做好書面記錄。

6、對較危重患者，在搶救脫險或者病情允許后，根據(jù)入院條件確定離院或者護送入院治療。

五、三級醫(yī)師負責制度

1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主任醫(yī)

師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。

2、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決、疑難、醫(yī)療文件

書寫、質(zhì)量管理等方面。

3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上

級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

4、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患

者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；叵下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師為能

親自查看患者既做出不切實際和處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)

師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或者遲延二延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師

負責。

5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與

上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。

六、查房制度

1、要按規(guī)定做到按時查房。

2、要作查房前的充分準備。

3、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。

4、查房中要發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見

執(zhí)行。

5、查房中藥重視與病人和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。

6、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。

7、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。

8、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免傷害病人的行為和言語。

七、病歷書寫制度

為提高病歷的質(zhì)量，醫(yī)護人員必紙以積極負責的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度、客觀、真實、

準確、及時、完整、嚴肅認真的書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：

1、病歷書寫時應(yīng)當使用藍墨水或者碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）

診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍色或者黑色的圓珠筆。

2、病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體癥、

疾病名稱等可以使用外文。患者達及的既往所患疾病名稱的手術(shù)名稱應(yīng)加引號。

3、病歷中各項記錄必須按規(guī)定格式認真填寫，要求內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、

突出重點，層次分明；表述準確，語句簡煉、通順、標點正確；字不出格、跨行；不得刪畫

和貼補。書寫過程中浮現(xiàn)錯字、錯句、應(yīng)當用雙橫線在錯字、錯句上，不得采用刮、粘、涂、

貼、等方法掩蓋或者抹去原來的字跡。

4、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并

簽名、審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并在簽名右下角注

明修改時間；修改病歷應(yīng)72小時內(nèi)完成。

5、進行醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得合法執(zhí)業(yè)資格并在當?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊，由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)

根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的能力認定后方可書寫病歷。

6、門診病歷及書寫，急診病歷了在接診的同時或者處置完成后及書寫。住院病歷中的入院

記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。首次記錄在8小時內(nèi)完成。

7、因搶救危（wei）險患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時

內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時同和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程，

以及向患者及其親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。

8、病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如2002/11/27）急診、搶

救等記錄應(yīng)注明至“時、分”，按照“小時、分/上，下午”方式書寫，或者用Am代表上午,

Pm代表下午，中午12時為12N,午夜12時為12MN,中午12點30分記為0:30Pm,夜間

12點30分記為0:30Am。病歷記錄按規(guī)定的內(nèi)容書寫，各項記錄書寫結(jié)束在右下角簽全名，

字跡應(yīng)清晰易認。上級醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，以斜線相隔，并在簽名的右下角注

明修改時間。

10、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用漢字，簡化字，異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕

錯別字。

11、疾病診斷，手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫原則上應(yīng)符合ICD-10和ICD-9-CM-3的規(guī)

范要求。編碼必須符合規(guī)范要求。

12、各種表格欄內(nèi)必須認真填寫，無內(nèi)容者畫“J。每張記錄用紙均需完整填寫楣欄（患

者與共者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號等）

及頁碼。

13、藥物過敏者，應(yīng)病歷中用紅筆住迷宮過敏藥物的名稱。

14、各種檢查報告單應(yīng)分別按報告日期順序呈瓦狀粘貼整齊。

15、對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者的書面允許方進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、

手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當由患者本簽署知情允許書（以本人簽字或者手印為證）?；?/p>

難與共者不具備全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理簽字；患者因病無法簽字時應(yīng)當由其

近親屬簽字，沒有近親屬的，由其相關(guān)第一人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親

屬，親系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。代簽字

者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。

16、應(yīng)實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患

者近親屬簽署允許書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署意見書的，由

患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署允許書，并及時記錄代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。

八、醫(yī)囑制度

醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)

囑單上。

1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清晰、每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。

2、醫(yī)囑不得涂改。需要取銷時，應(yīng)當使用紅墨水在醫(yī)囑內(nèi)容第二字后重疊寫“取銷”字樣，

并在住手日期期欄用紅墨水筆注明取銷日期、時間并簽字。

3、普通情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊呒蔽；颊咝枰逻_口頭遺囑時，

護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補記。

4、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病區(qū)、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期及時間、醫(yī)囑內(nèi)

容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

5、長期醫(yī)囑內(nèi)容順序為：護理常識、護理級別、病危或者病重，隔離種類，飲食、體位，

陪客，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。

6醫(yī)囑單書寫要求：

(1)每項醫(yī)囑頂格書寫，一行未寫完的內(nèi)容，書寫第二行時后移一格。若只余下劑量和

用法，則與末尾排齊寫于第二行。

(2)若由數(shù)條醫(yī)囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名、余項不

用以“引號”標記。

(3)凡轉(zhuǎn)移、手術(shù)、分娩或者整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示住

手執(zhí)行以上醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑

時，應(yīng)保留最后空行用藍墨水書寫“重整醫(yī)囑”，并在日期、時間欄內(nèi)寫明當天日期、時間。

(4)長期醫(yī)囑單超過兩張及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效地長期醫(yī)囑，由整理醫(yī)師簽名。

(5)長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明住手時間后即生效。

(6)暫時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的暫時醫(yī)囑應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)

行。醫(yī)囑執(zhí)行后人注明款待時間尹簽名。

(7)長期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)：應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)。執(zhí)行前應(yīng)查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行

時間，每執(zhí)行一次后，均應(yīng)在暫時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。PRN醫(yī)囑有效時間

在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明住手時間后失效。

(8)暫時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：應(yīng)寫在暫時醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后執(zhí)行人簽名并注明執(zhí)行

時間，SOS醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

九、醫(yī)生值班交接班制度

1、各科室在辦公時間及假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或

者聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接收各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病室，

了解危重病員并做好床前交接。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交接薄，并做好交接班工作。

值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、值班醫(yī)師負責各項暫時性醫(yī)療工作和病員暫時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填

寫病歷，賦予必要的醫(yī)療處理。

5、值班醫(yī)生遇有疑難問題時，應(yīng)請主治醫(yī)師或者上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)即將前往視診。如

有事離開，必須向值班護士說明去向。

7、值班醫(yī)師普通不脫離日常工作，如因搶救病員未得到歇息時，應(yīng)根據(jù)情況賦予適當補休。

8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師報告，并向主治醫(yī)師交清危重病員及尚待

處理的工作。

十、處方管理制度

1、為加強處方開具、調(diào)劑使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障

患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法

規(guī)、制定本辦法。

2、本辦法合用于開具、審核、調(diào)劑、保管處方的相應(yīng)機構(gòu)和人員。

3、處方由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、

由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

4、處方藥必須憑醫(yī)師處方報售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當

遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權(quán)。

5、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在

執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者加蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章取得處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、

預(yù)防、保健機構(gòu)執(zhí)業(yè)，在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)

所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名加蓋專用章后當有效。醫(yī)師須

在注冊的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。醫(yī)師被責令暫停

執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓(xùn)期偶爾被注銷、吊銷執(zhí)照證書后，其處方權(quán)即補取銷。

6、醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療范圍、藥品說明中的藥品適應(yīng)癥、藥理

作用、用法、用量、禁盡、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

7、處方開具當日有效。特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，

但有效期最長不得超過3天。

8、處方格式由三門部份組成：

前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或

者住院病歷號，科別或者病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添加?？埔蟮捻?/p>

目。正文：RP或者R(拉匹文Recipe”取銷"的縮寫)標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、

用法用量。

后記：醫(yī)師簽名和/或者加蓋專用章，藥品全額以及審核、調(diào)配、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

簽名。

9、處方由醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制：麻醉藥品方、急診處方、兒科除非那個、普通

處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并處方上角以文字注明。

10、處方書寫必須答合下列規(guī)則：

(1)處方記載的患者普通項目應(yīng)清晰：完整，并與病歷記載相一致。

(2)每張?zhí)幏街幌抻谝晃换颊叩挠盟帯?/p>

(3)處方字跡應(yīng)當清晰，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

(4)處方一律用規(guī)范的中文或者英文名稱書寫，醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師

不得

自行編制藥品縮寫名或者用代號，書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不

得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

(5)年齡必須寫十足年齡，嬰兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成

藥、中藥飲片要分別開具處方。

H■一、會診制度

1、會診注意事項

會診時要注意做到：

(1)嚴格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不

必會診或者不急于即將會診就輕率決定并未作充分準備的會診；

(2)凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；

(3)要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗的主治醫(yī)師

以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或者值班醫(yī)師要

虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請都問題，說明要求會診的目的和中心主題，

雙方進行討論交流和溝通：

(4)會診時發(fā)生明顯分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；

(5)主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制度治療方案的參考，并將對診治情況修改補充之點

向病人通報說明；

(6)會診記錄要納入病歷保存.

2、會診的形式

(1)科內(nèi)會診

對本科的疑難病例、危重病例或者具有科研教學(xué)價值的病歷，經(jīng)管主治醫(yī)師或者高年資住院

醫(yī)師提出，由科主任或者主任醫(yī)師召集，或者由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診

討論；

會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以

期明確診斷治療意見。

(2)科間會診

凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可由經(jīng)治療醫(yī)師提出，上級醫(yī)

師(指主治醫(yī)師以上)允許。

十二、病例討論制度

根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病歷討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病歷討論、出院病歷

討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。

1、疑難病例討論

(1)對本科疑難病例必須形成一種進行疑難病例討論的制度；

(2)討論會由科主任或者主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；

(3)由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認真進行討論，及早明確病歷診斷，提出治療方案。

(4)討論記錄摘要由住院醫(yī)師負責記入病歷病程錄。

2、術(shù)前病歷討論

(1)對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進行術(shù)前討論；

(2)由科主任或者主治醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關(guān)人員參加;

(3)討論重點是檢查手術(shù)前準備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需要點觀察或者監(jiān)護

事

項、護理要求等：

(4)討論情況要記入病歷；

(5)普通手術(shù)也要進行相應(yīng)討論，特別是第一次承擔新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)的病歷討論尤其

重要。

3、出院病歷討論

(1)出院病歷討論普通由病區(qū)診療小姐負責人主持，也可由科主任主持，每月1~2次；

(2)經(jīng)管住院醫(yī)師和實習醫(yī)師，進修醫(yī)師參加；

(3)對已出院病歷挨次進行加固性審查，審查內(nèi)容為：

①瓷看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或者遺漏；

②確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當；

③查病歷頁次羅列是否規(guī)范；

十三、術(shù)前討論制度

1、術(shù)前討論時為了提高手術(shù)病歷的診斷質(zhì)量及手術(shù)治療水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量的重要

保證措施之一。

2、對重大、危重、疑難、易發(fā)生并發(fā)癥狀、致殘、預(yù)后不良以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行

認真的術(shù)前討論。

3、普通手術(shù)術(shù)前討論由主治醫(yī)師主持。重疑難手術(shù)及新開展的手術(shù)由科主任主持，重點研

討：

(1)術(shù)前診斷及診斷根據(jù)。

(2)手術(shù)指證、

(3)術(shù)前準備及病員對手術(shù)耐受力的評估。

(4)麻醉選擇。

(5)術(shù)式選擇，術(shù)中注意事項、術(shù)中可能浮現(xiàn)的艱難和危(wei)驗估計及預(yù)防對策。

(6)術(shù)后可能發(fā)生的問題，并發(fā)癥及預(yù)防處理。

(7)術(shù)后觀察及護理要求。

(8)手術(shù)人員組成及分工。

4、住院醫(yī)師應(yīng)認真填好術(shù)前討論記錄。

5、術(shù)前討論的有關(guān)有關(guān)內(nèi)容(特別是危(wei)險性及可能浮現(xiàn)的問題)應(yīng)向病員家屬及

單位交待清晰。

十四、死亡病例討論制度

1、死亡病例討論是對死亡患者在住院期間所接受的診斷和治療進行和全面、系統(tǒng)地分析、

審查、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以及達到不斷提高診療水平和防范能力為目的的一項重要工作。

2、凡死亡的病例應(yīng)及時填寫好死亡通知書一式三份，二份交死亡者親屬或者單位(其一份

殯儀館火化尸證明)，一份交醫(yī)務(wù)處存檔。

3、住院醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成死亡病例總結(jié)及各項醫(yī)療文件書寫，為死亡病例討論做好充

分準備，并交主治醫(yī)師審查并簽名。少見、疑難、具有科研學(xué)術(shù)價值以及可能浮現(xiàn)醫(yī)療糾紛

的病歷，應(yīng)交科主任審查簽名。

4、死亡病例討論會普通應(yīng)在一周內(nèi)召開。尸檢病歷待病理報告后進行.特別對未明確診斷、

死因不明或者疑有差錯事故者，更應(yīng)認真進行死亡討論，吸收經(jīng)驗教訓(xùn)，以改進工作。

5、死亡病例討論會由科主任或者主治醫(yī)師主持，醫(yī)護利有關(guān)人員參加。對少見、疑難病、

具有科研、教學(xué)價值的病歷以及可能浮現(xiàn)醫(yī)療糾紛的死亡病歷，討論時應(yīng)請院部、醫(yī)務(wù)處、

護理部領(lǐng)導(dǎo)參加。特殊病歷可由醫(yī)務(wù)組織全院性臨床病歷討論會。

6、住院醫(yī)師必須認真填寫好死亡病例報告書一式兩份，由科主任或者主治醫(yī)師審查簽名，

一份交醫(yī)務(wù)處備查，一份病案中歸檔。

十五、差錯事故登記報告記錄

1、醫(yī)務(wù)科、護理部門及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)該建立醫(yī)療差錯、事故登記討論報告制度。由

科主任護士長或者指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果、務(wù)必做好及時、準確,

并及時組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或者可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應(yīng)即將向本科室負責

人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務(wù)科或者護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或者醫(yī)療事故后，應(yīng)即將

組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當事人及所在科室應(yīng)

主動填寫差錯登記表或者醫(yī)療事放登記表。

3、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或者故意隱瞞，時候發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕

重予以嚴肅處理。

4、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護理部級其他有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必

須于當班或者當時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)

定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行玫部門。

5、醫(yī)務(wù)科、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案

和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，

要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和遲延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖

延一方負責。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，東春季不超過

48小時。

十六、搶救室工作制度

1、搶救室為搶救危重病人的專用設(shè)施，不得他用。

2、一切搶救物品實行“五定”定人保管、定人核對（數(shù)量、質(zhì)量）、定量放置、定點供應(yīng)、

定期消毒，各類器材要保證性能良好，一遍隨時取用。

3、藥品、器材用完后均需及時清理、消毒、消耗部份在搶救完成2個時內(nèi)補充完畢，晚夜

間搶救用物可在第二天上午補充。無菌物品須注明名稱及有效期，過期應(yīng)重新消毒。

4、搶救時各級人員要按崗定位，普通在場的高年資醫(yī)師組織搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科組織有

關(guān)科室共同搶救。

5、經(jīng)濟搶救時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑要求準確、清晰、特別藥物的使用，如藥名、劑量、給

藥途徑與時間等，護士要復(fù)述一遍，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑及處方。

6、各種急救藥物的安甑、輸液空瓶、輸血空袋等用完后要集中放置，以便統(tǒng)計與查對。

7、每次搶救完畢，應(yīng)及時整理消毒搶救室，并使搶救器械及物品處于良好備用狀態(tài)。搶救

室每天用紫外線空氣消毒二次，每周須徹底清掃、消毒一次。

8、搶救記錄及護理記錄單等文書必須在搶救后6小時內(nèi)補全。

第三章--醫(yī)技管理制度

一、藥事管理制度

1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，做好藥品的采購、儲存、分發(fā)及使用的管理，確保用

藥安全、有效。

2、藥品采購人員、保管人員、藥房調(diào)配人員必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格。

3、購進藥品必須檢查、驗收（藥品合格證明和其他標識）后方可購正和使用，不符合規(guī)定

要求的杜絕入庫。

4、嚴格藥品保管。需防潮、防蟲、防鼠、對生物制品案要求要冷藏、防凍。

5、藥師要嚴格按照《最新處方管理辦法》的規(guī)定，協(xié)助醫(yī)師選擇合理應(yīng)用藥品，保證配發(fā)

的藥品準確、質(zhì)良、使用合理。

6、嚴格毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品的使用管理，加強對限用藥品和近效期藥品的管理.

7、根據(jù)有關(guān)法規(guī)規(guī)定，對藥品實行分級管理（一、二、三級），嚴格控制管理范圍和管理辦

法執(zhí)行，醫(yī)院藥事管理委員會進行時常性的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理。

二、藥房工作制度

1、按時上下班，不遲到、早退，違者按醫(yī)師規(guī)定罰款，中、夜班不得脫崗，造成后果者由

個人負責，并取銷年終獎、評優(yōu)資格。

2、藥房實行交接班制度。如發(fā)現(xiàn)少藥者由當班人負責，多者應(yīng)進行登記、上報。

3、藥房當班人員應(yīng)及時領(lǐng)取足夠的藥品，以保證隨用藥，如藥庫有藥不能及時領(lǐng)發(fā)，后果

由當班人負責。

4、藥房當班人員如接到處方無藥時，應(yīng)提前盤查、登記藥品、將近過期藥品數(shù)量統(tǒng)計并主

動和領(lǐng)導(dǎo)或者藥庫人員聯(lián)系，以便及時購進。

5、藥房人員應(yīng)改善服務(wù)態(tài)度，無論什么情況都不能和病人及家屬爭執(zhí)，如因病人及家屬無

理取鬧，工作人員受到委屈，賦予委屈獎，并上報院部表揚。

三、藥品庫房工作制度

1、藥庫應(yīng)按藥品性質(zhì)分類保管，注意溫度、通風、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕

和霉變。

2、按性質(zhì)分類的藥品應(yīng)分別保管、編號、管理、并設(shè)立庫存卡隨時登記，保證賬貨相符。

3、各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤?/p>

4、藥庫門窗應(yīng)注意關(guān)鎖，嚴禁吸煙，防止火災(zāi)。

5、有關(guān)毒、麻、限劇藥和保管，按“毒、麻、限劇藥管理制度”執(zhí)行。

6、藥庫按規(guī)定的時間和手續(xù)領(lǐng)發(fā)藥品。分發(fā)藥品必須依據(jù)正領(lǐng)單方能出發(fā)。領(lǐng)藥單一式三

份，一份作藥物登記單，一份交藥品會計核算，一份由調(diào)劑室存查。

7、發(fā)出藥品應(yīng)及時登記帳卡，領(lǐng)發(fā)時按照實際數(shù)量詳細點交，如有不符，應(yīng)及時提出解決，

否則由經(jīng)手人負責。除危重搶救外（事后補手續(xù)），藥庫不得憑處方直接發(fā)放藥品。

8、藥庫保管員應(yīng)定期輪轉(zhuǎn)。

四、麻醉科工作制度

1、麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)患者，不要時參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師工人研究確定麻醉方

法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準備。

2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

3、麻醉中時常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真記錄。如浮現(xiàn)異常變化，

及時與術(shù)者聯(lián)系。共同研究，妥善處理。必要時報告上級。

4、手術(shù)后，對危重和全麻病員，應(yīng)親自護送，并向病區(qū)值班人員交待病情及術(shù)后注意事項。

5、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保養(yǎng)。麻醉藥品應(yīng)及時補充。

6、手術(shù)后進行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。

7、協(xié)助各科室搶救危重患者。

8、積極開展研究、業(yè)務(wù)學(xué)習、做好進修、實習人員的培訓(xùn)。

五、放射科工作制度

1、各項X檢查，須由臨床醫(yī)師（士）詳細填寫會診單。急診患者隧到隨查。病區(qū)危重患者

由臨床醫(yī)護人員或者家屬陪同檢查，并做好急救的準備工作。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先

預(yù)約。

2、對傳染患者的檢杳，應(yīng)采取銷毒隔離措施，陪同人員需攜帶消毒隔離用品。檢查完畢應(yīng)

及時做好消毒工作。

3、特殊攝片和門診攝片，待觀察濕片合格后方囑患者離開。重?；蛘咛厥庠煊暗幕颊?，應(yīng)

由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。

4、做好X線膠片登記、編號工作，統(tǒng)一歸檔保管。借閱照片，限期后還。

5、X線診斷報告應(yīng)書寫整潔，有完整的描述和分析。要密切結(jié)合臨床檢查作出診斷，進修

或者實習醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。

六、CT室工作制度

1、健全科室各項管理，切實執(zhí)行崗位工作制度，加強醫(yī)德教育，確立全心全意為人民服務(wù)

的思想。

2、保持室內(nèi)清潔、整齊、嚴禁吸煙，進入工作區(qū)要衣帽整齊，戴腳套。

3、CT檢查須登記、編號交款后方可檢查。

4、堅持每天集體閱片制度，解決疑難病例的診斷及評價照片質(zhì)量的優(yōu)劣，不斷提高診斷符

合率。

5、對醫(yī)師教學(xué)、科研有價值的病歷，要及時采集并獲得立卷的資料，加以妥善保管。

6、嚴格執(zhí)行上下班制度、不遲到、早退、不離崗、串崗。

7、工作人員要耐心解答病人的提問，不許無理頂撞病人，做檢查有序、危重病人隨到檢查。

七、檢驗科工作制度

1、檢驗科由醫(yī)師（士）逐填寫，要求自己清晰，目的明確。急診檢驗單上注明（急）字。

2、收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應(yīng)重新采集。住院患者的檢驗標本，每

日早上由檢驗室負責收取。對不能即將檢驗的標本要妥善保管。

3、普通檢驗普通應(yīng)于當天下午下班前發(fā)報告，急診檢驗做完后即將發(fā)報告。

4、要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不

符合或者可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系重新檢查。

5、特殊標本發(fā)出報告后保留二十四小時。普通標本和用具應(yīng)即將消毒。被污染的器皿應(yīng)消

毒或者滅菌后方可洗滌。防止交叉感染。

6、保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校隊一起的靈敏度。

7、發(fā)生檢驗并差錯事故，應(yīng)及時調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并建立登記制度。對較大事故,

要報告醫(yī)務(wù)處和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

8、嚴格執(zhí)行值班制度，值班者必須堅守崗位，不得擅自離職守。

9、積極配合醫(yī)療、科研、開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。

八、醫(yī)療文件管理制度

1、由病房護士長負責醫(yī)療文件的管理、護士長不在時，由辦公室護工負責管理，各班人員

均需按管理要求執(zhí)行。

2、住院期間的醫(yī)療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應(yīng)羅列整齊，不得撕毀、涂改或

者丟失、病歷用后必須歸還原處，

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或者轉(zhuǎn)院時帶病歷摘要。

4、病人出院或者死亡后，病歷次序按規(guī)定羅列，一周內(nèi)送病案室保管。

5、病房交接班記錄，必須按要求書寫，并妥善保管一年，以備查閱。

6、病房醫(yī)囑本的保存期限，按各醫(yī)院規(guī)定，普通不少于一年。

7、護士長必須定期檢查體溫單、護理記錄單等的書寫質(zhì)量。

九、病案室工作制度

1、負責病案的聚集、整理、歸檔、保管和借閱等工作。

2、每天到病區(qū)采集出院（死亡）患者的病案，核對有關(guān)事項，登記上冊，與科室負責人簽

字交接。

3、按病案羅列順序整理病案。檢查病案內(nèi)容的完整性、準確性。發(fā)現(xiàn)材料不全、填寫不完

整、書寫不規(guī)范，應(yīng)及時與有關(guān)責任人聯(lián)系，及時補充完成。

4、患者出院根據(jù)病例首頁內(nèi)容，逐項輸入電腦。

5、按住院次數(shù)先后裝訂病案。用圖章標明住院號，要醒目、準確，同時貼上住院次數(shù)的標

記。

6、病案分類歸檔，脈絡(luò)清晰，排架合理，不能錯位。

7、不定期檢查病案，發(fā)現(xiàn)編號陳舊不清、損壞、應(yīng)及時修補，有遺漏材料及時補充。

8、全院病案集中統(tǒng)一管理。保證病案的完整性和安全性，為醫(yī)、教、研、防服務(wù)。

9、注意通風，保持合適的溫度，有防火、防蟲、防鼠、防霉措施。

10、建立病案借用卡，嚴格借閱手續(xù)。普通不外借，如必須外借，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科允許，應(yīng)按期

歸還。

11、掌握病案借閱情況，催促歸還，檢查核對，如有拆御、涂改、轉(zhuǎn)讓、沾污和損壞，按規(guī)

定予以處理。

12、做好病案資料的保密工作，嚴守秘密，不得將病案資料私自帶出院外，不在工作場合議

論病案內(nèi)容。

十、供應(yīng)室工作制度

1、及時供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料、并保證絕對無菌。

2、各科室根據(jù)工作情況，定好所需器材的基數(shù)，由供應(yīng)室每日定時送貨到科室。

3、用過的器材，須由科室即將進行洗滌清潔，以便供應(yīng)室進一步處理。傳染病患者用過的

物品，由科室先行消毒后方可退換供應(yīng)室。

4、供應(yīng)室的無菌物品，一律需標明滅菌日期。滅菌日期超過1周或者封口已經(jīng)拆開者，一

律不得使用。

十一、院內(nèi)感染管理制度

1、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法

實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)

感染管理工作。

2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為檢測對象，統(tǒng)計住院患者感染

率。

3、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或者不定期深入各種病房及重點室，做空氣、物體表面、

工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，催促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

4、定期或者不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，催促病房如實登記院內(nèi)感染病歷，杜絕漏報。

5、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染

的危（wei）險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。

6、時常與檢驗科細菌保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相

應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。

7、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人

員的監(jiān)控水平。

8、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

9、協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方案和制劑。

10、對泛博醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知

識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

十二、院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告管理制度

1、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病歷的發(fā)現(xiàn)、

登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。

2、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)

習，不斷提高院內(nèi)感染控制水平。

3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病歷或者暴發(fā)流行時，應(yīng)即將按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取

相應(yīng)的防范措施。

4、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，催促檢察院內(nèi)感染病例報告款待情況，將院內(nèi)感染控制在8%以

內(nèi)。

5、感染病例調(diào)查表，由科主任院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完

成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清晰，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星

期一報感染辦公室。

6、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。

十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)護人員嚴格遵守無菌操作規(guī)程，治療時需洗手、戴口罩、帽子。

2、治療室、換藥室、手術(shù)室、監(jiān)護室、血液凈化室、門診觀察室等應(yīng)定期消毒，每月進行

生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果報告存放有序，招標有原因和應(yīng)對措施。

3、治療室各種溶液要有開封口期，各種注射液現(xiàn)用現(xiàn)配。

4、治療室、換藥室等重點部門空氣每日進行消毒。

5、各種使用中的消毒液要濃度適宜，定期更換，容器上要標名稱、濃度、更換時間、更換

姓名，并加蓋保存，防止揮發(fā)。

6、輸液、輸血、止血帶一人一根一用一消毒，注射器一人一具一用一消毒。

7、無菌物品與非無菌物品分開存放，標簽醒目。

8、氧氣濕化瓶，鼻導(dǎo)管一人一用一消毒。邊疆使用的濕化瓶應(yīng)每日一次，用畢終末消毒，

干燥存放。

9、紫外線線燈管每周用無水酒棒擦拭燈管，每半年監(jiān)測一次強度，并累計使用時間。

10、晨間護理要濕式清掃，一床一塊一用一消毒。

11、吸引器瓶及橡膠管每周定期浸泡消毒；吸引器瓶清潔后根據(jù)不同情況放置消毒液。使用

中的吸引器全套裝置每天必須消毒清洗二次。

12、垃圾要分類明確，醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物相關(guān)管理規(guī)定使用。

13、輸血袋及輸血器使用后，各科室固定位置，送輸血科統(tǒng)一毀形、消毒。

14、病區(qū)拖把標記明確，分開放置，使用后清潔消毒備用。

15、病人出院后要做終末消毒，并有記錄、被褥、枕芯要定期消毒。

16、特殊污染敷料及時進行嚴格消毒處理。

17、各種隔離患者使用后的物體單獨存放。

18、治療室抹布要專用，使用后清洗消毒晾干備用。

19、消毒用酒精、碘伏、碘酊等消毒劑要每天更換，容器每日高壓滅菌一次，并標識明確。

20、體溫表、霧化吸入器，用后用1000mg/L的有效氯溶液浸泡30分鐘，清水沖洗凈備用。

備用刀用75%酒精浸泡30分鐘后清洗晾干備用。

21、各類無菌物品放置嚴格執(zhí)行無菌原則，高壓滅菌的物品自滅菌之日起，有效期為7日。

22、一次性使用醫(yī)療用品，使用后及時毀形、消毒由專人集中回收，進行無害化處理，并有

記錄，嚴禁重復(fù)使用。

23、運送病人的擔架及推車應(yīng)每周消毒清洗一次，抬送尸體的工具應(yīng)單設(shè)，用后及時消毒。

十四、一次性無菌用品管理制度

1、一次性無菌用品使用前索取三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、注冊證）

2、嚴把質(zhì)量關(guān)：購進的一次性無菌用品三證齊全，每批抽栓10-15,進行熱源檢測及細菌

培養(yǎng)，合格后方可代給臨床科室使用。

3、無菌物品必須有滅菌日期、失效期、有明顯滅菌標記，每次領(lǐng)取有登記。

4、各科制定基數(shù)，雙方各保留1份賬單，按照“以污換新”的原則，實行一對一交換，每

月統(tǒng)計消耗量。

5、無菌物品存于陰涼干燥、通風良好的物架上，距離地面220cm,距離墻壁25cm,庫存

量不宜太大，以防積壓。

6、定期深入科室，了解保管使用情況，如有積壓、過期、污染等及時調(diào)整。

7、滅菌過程中，如有熱源反應(yīng)或者其他異常情況，及時保留樣品送檢驗部門檢測，并報告

有關(guān)部門。

8、做好回收、消毒、毀形工作。

第四章--護理管理制度

一、護理部工作制度

1、根據(jù)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)院長

批準后，具體組織實施。

2、時常催促檢查工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基

礎(chǔ)護理和疾病護理的質(zhì)量。

3、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務(wù)和力量的基本平衡，加強對護士長工作的

具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護士長的作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。

4、負責全院護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)

技術(shù)操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學(xué)習班。加強護理工作的技術(shù)管理，開

展護理工作的科研技術(shù)革新活動。不斷提高護理技術(shù)水平。

5、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、肅靜、舒適安全、工作有序的要求。對患者進行住院指

導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

6、定期對各科室（定期）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢查。

7、了解或者參加各科開展的心業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。

8、時常深入科室了解實際情況，催促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯

的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)總是及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出

改進工作措施。

9、掌握全院護理人員的工作學(xué)習、思想情況，做好思想改治工作，關(guān)心護士生活。

10、建立本部門大事記。

二、護理部會議制度

1、每年“5.12”護士節(jié)前，后召開他院護士大會，表彰先進、總結(jié)經(jīng)驗，找出差錯，提出

進一步提高質(zhì)量的措施。

2、每周1次由護理部組織召開護士例會，了解情況，檢查工作計劃落實情況，擬定階段工

作的目標和任務(wù)，同時聽取各病區(qū)護士長對護理部工作的意見和建議，匡助各科室解決實際

艱難。

3、每日各科室召開科室晨會，結(jié)合夜班護士的交接情況，由護士長簡明扼要布置當日的工

作，提出工作中應(yīng)當注意的問題，必要時可進行短期的業(yè)務(wù)學(xué)習。

4、如各病區(qū)在護理工作中浮現(xiàn)意外情況或者浮現(xiàn)難以解決的艱難，護理部可以組織召開現(xiàn)

場

辦公會，邀請相關(guān)科室的人員參加，協(xié)助臨床科室解決實際問題。

5、病區(qū)每周召開一次護辦會，傳達護士長會議內(nèi)容，小結(jié)護理工作落實情況及布置下周工

作。

6、健全各項會議記錄。

三、護理交接班制度

1、交接班前護士長要了解病區(qū)重危、術(shù)前術(shù)后、特殊檢查與治療、新病人等情況，接班護

士要看交班本、體溫本、特殊護理記錄單。

2、每天早晨在交班由護士長主持，全體護士站立交接班，必須做到嚴肅認真、精神飽滿、

思想集中，交班護士應(yīng)聲音亮，口齒清晰、熟練報告病人流動及病情變化情況，交班要求背

誦。晨會中可適當安排提問（每周1-2次），布置當日工作或者注意事項等，時間不超過30

分鐘。

3、交班內(nèi)容：病情、物品、貴重藥及搶救設(shè)施。

4、嚴格執(zhí)行交接檢查制度，要求做“四看、五查、一巡視”。

（一）四看：看醫(yī)囑本、看交接本、看體溫本、看各項護理記錄是否完整、準確。

（二）五查：查新入院病人、查術(shù)前準備、查危重癱瘓病人、查大小便失禁病人、查大手

術(shù)后即病人的各項鼾是否妥善、及時、齊全。

（三）一巡視：對危重、對手術(shù)后及病情有特殊變化的病人，應(yīng)進行床頭交接。

5、堅持物品接收登記制度，對規(guī)定交接的搶救藥品，事項逐一記錄，交班主動閱讀后簽名。

6、各班都應(yīng)按時交接班，交班者應(yīng)子細檢查回顧本班工作，防止遺忘治療，對特殊檢查、

用藥及病情必須交接清晰，并按規(guī)定為下一班做好充分準備。交班者由疑問，需及時問詢、

查清、交接后因交班不清，當查不查而發(fā)生問題，由接班者負責，而該交不交發(fā)生問題由交

班者負責。

四、護理查對制度

1、執(zhí)行各項護理操作前，必須認真履行“三查八對”.三查：各項操作處置前、中、后查，

七對：對床、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、清點和使用藥品前，必須檢查藥品質(zhì)量：標簽是否含糊；水劑有無變質(zhì)；安甑、針劑有

無裂痕；有效期和批號。如不符合要求不得使用。

3、靜脈給藥注意藥業(yè)有無變質(zhì)、沉淀、絮狀物；瓶口有無松動、裂痕；標簽是否清噴，有

無霉變不清，不符合要求不得使用。

4、使用易過敏藥物時，注意追問有無過敏史、過敏者禁用。并要在床頭牌、一覽表、體溫

單、門診病歷、醫(yī)囑單、治療單上(必要時)顯示。

5、使用毒、麻、劇藥品時，要反復(fù)核對，用多種藥物時注意配伍禁忌。

6、輸血前，子細核對輸血有關(guān)項目，檢查無凝血塊和溶血，血袋有無漏氣、開裂；經(jīng)兩人

查對無誤后，方可輸入。嚴格衽二人簽字和詳細登記制，輸血中應(yīng)密切觀察確保安全。

7、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后方可執(zhí)行。并

保留用過的安瓶，經(jīng)二人核對后再離去。

8、護士長參加每周一次醫(yī)囑核對，

五、護理差錯、事故防范制度

1、預(yù)防輸錯血

(1)接到輸血申請單時，必須核對床號、姓名、性別、住院號。貼在空度管上的聯(lián)號標

簽，必須填寫姓名、病區(qū)。

(2)輸血前執(zhí)行者和核對者同時在輸血中清單反面以“執(zhí)行者/核對者”的格式簽名。同

時有兩名以上患者需要備血，必須逐一分別采集血標本，禁止同時采集兩位病人的血標本，

以防差錯。

(3)血庫送血人員應(yīng)與病房護士共同做好“三查”、“十對”。三查：即有效期、血的質(zhì)量

和輸血裝置是否安好：“十對”：即對受血者姓名、編號、血型及交配試驗結(jié)果、采血日期、

有效期、確認無誤，在交叉試驗單上由核對者簽名后方可收入病房。

(4)輸血時必須按照“三查”、“十對”標準，由兩名護士(或者輸血護士和值班醫(yī)生)

再次核對，并同時在交叉配血試驗單方面以“執(zhí)行者/核對者”的格式簽名，如遇特殊情

況，未能及時輸血，應(yīng)及時與血庫聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。

(5)如用血庫，必須認真檢查血庫質(zhì)量。如血漿變紅、血細胞呈暗紫色，界限不清，提

示有溶血的可能不得使用。輸入血液內(nèi)不得加入其它藥品，以防血液變質(zhì)。凡輸入兩名以.上

獻血員的血液時兩者之間輸入生理鹽水。

(6)開始輸血時，應(yīng)觀察2-3分鐘后在離開患者，在輸血的全過程中必須嚴密觀察輸血

反應(yīng)，如發(fā)生嚴重反應(yīng)，應(yīng)即將住手輸血，遵醫(yī)囑用藥，賦予相應(yīng)的護理措施，通知血庫，

并保留余血以供檢查分析原因。

(7)輸血后血袋應(yīng)保留24小時，以備發(fā)生遲發(fā)性輸血反應(yīng)時作檢驗標作用。輸血皮條及

血袋應(yīng)退換輸血科。

六、護理差錯、事故報告登記制度

1、因工作粗疏發(fā)生打錯針、發(fā)錯藥、抽錯血等，按情節(jié)輕重確定為普通護理差錯、嚴重護

理差錯、護理事故。

2、發(fā)生錯誤、事故后當事人應(yīng)即將向病氏護士長報告，病區(qū)必須在24小時內(nèi)向護理部匯報

并填寫差錯、事故報告單，不報告者按隱瞞處理，追究科室領(lǐng)導(dǎo)及當事人的責任。

3、各科室應(yīng)建立護理差錯、缺點、事故登記本，發(fā)生問題及時登記。并對全科人員進行教

育，檢查分析原因，吸取教訓(xùn)及時提出改正措施。

4、護理部每委度組織全院護士長對差錯、缺點、事故進行分析，并提出處理意見，對當事

人按事節(jié)輕重分別賦予罰款、通報批評、警告燈處分，并將發(fā)生問題列入病區(qū)委并質(zhì)量考評

中。

七、分級護理制度

1、特殊護理

合用于病情危重，隨時可能發(fā)生意外的病人。

(1)派專人晝夜守護，在24小時內(nèi)制定出護理計劃并實施，嚴密觀察各項生命體征及病

情變化，及時、準確、細致的完成治療護理操作，認真書寫特護記錄。

(2)按一級護理要求做好病人的全身護理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

(3)備齊急救藥品、器材、以便隨時取用。

八、護士工作責任制度

1、接待新病人，負責入院介紹。

2、通過交談、體格檢查、資料整理、找出病人存在或者潛在的護理問題，在24小時內(nèi)寫好

護理病歷，訂出護理計劃。

3、完成所負責病人的各項治療和護理工作。

4、匡助病人了解自己的疾病，宣傳一些健康知識，促進病人康亞，指導(dǎo)病人發(fā)揮主觀能動

性戰(zhàn)勝疾病。

5、參加醫(yī)生查房，對所管病人的病情、治療方案等全面了解，并可向醫(yī)生提出有利于病人

的合理建議。

6、病人出院時，向病人及家屬進行出院指導(dǎo)。

7、在護士長直接領(lǐng)導(dǎo)下，參預(yù)護理教學(xué)和科研等工作。

九、手術(shù)室的工作制度

1、工作人員必須嚴格遵守無菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進室時必須按穿戴手術(shù)室的鞋、

帽、隔離衣及口罩。

2、進手術(shù)室見習、實習、參觀者、兩人以上需經(jīng)科室負責人和手術(shù)室護士長允許；參觀或

者見習者，應(yīng)接受院方醫(yī)護人員的指導(dǎo)，不得隨意出入。

3、藥品、器械、敷料、均應(yīng)有專人保管，固定放置，各種急、癥手術(shù)的全套器械、電器和

蒸汽設(shè)備應(yīng)時常檢查，以保證完好齊備。手術(shù)室器械普通不得外借，如需要外借時，需經(jīng)手

術(shù)室護士長允許。

4、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，手術(shù)先后應(yīng)清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并記錄與手

術(shù)護理記錄單，簽全名。

5、手術(shù)室設(shè)24小時值班，堅守崗位，隨時接收急診搶救，不得擅自離肉。

6、手術(shù)間應(yīng)每日術(shù)前術(shù)后