工傷仲裁合同協(xié)議

工傷仲裁合同協(xié)議?甲方（申請(qǐng)人）：姓名：______________________性別：______________________民族：______________________出生日期：______________________身份證號(hào)碼：______________________家庭住址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（被申請(qǐng)人）：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在為乙方工作過(guò)程中遭受工傷，雙方就工傷賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況概述甲方于____年__月__日在乙方處工作時(shí)，因[具體工傷事故經(jīng)過(guò)]導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]認(rèn)定為工傷，并經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]鑒定為[傷殘等級(jí)]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)獲得與工傷相關(guān)的合理補(bǔ)償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，有權(quán)對(duì)本協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供工傷發(fā)生的詳細(xì)情況及相關(guān)證明材料，配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)。按照乙方要求進(jìn)行必要的治療和康復(fù)，遵循醫(yī)囑，合理安排休息時(shí)間。在獲得工傷賠償款項(xiàng)后，不得就本次工傷事故再向乙方主張其他超出本協(xié)議約定的賠償要求。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在甲方提供真實(shí)、有效證明材料的情況下，按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方配合辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，如因甲方原因?qū)е率掷m(xù)辦理延誤或無(wú)法辦理，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，有權(quán)對(duì)甲方的工傷情況進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。2.義務(wù)及時(shí)為甲方申報(bào)工傷認(rèn)定，承擔(dān)應(yīng)由乙方支付的工傷認(rèn)定費(fèi)用。按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，按時(shí)足額向甲方支付工傷賠償款項(xiàng)。為甲方提供必要的協(xié)助和支持，如協(xié)助甲方與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通理賠事宜等。三、工傷賠償款項(xiàng)及支付方式（一）工傷賠償款項(xiàng)明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方已為甲方支付工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整），該費(fèi)用憑有效票據(jù)結(jié)算。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方工傷情況及相關(guān)規(guī)定，乙方同意支付甲方停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整）。停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止。3.傷殘津貼：經(jīng)鑒定甲方為[傷殘等級(jí)]，乙方應(yīng)按照[具體計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]支付甲方傷殘津貼，每月支付金額為人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整），支付期限自____年__月__日起至法定退休年齡止。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照甲方的傷殘等級(jí)及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整）。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)卣呒凹追絺麣埱闆r，乙方應(yīng)支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整）。6.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整）。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：______________________賬戶名稱(chēng)：______________________賬號(hào)：______________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假證明材料或隱瞞與工傷相關(guān)的重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方支付的工傷賠償款項(xiàng)與實(shí)際應(yīng)支付金額不符，甲方應(yīng)返還乙方多支付的款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方違反本協(xié)議約定，就本次工傷事故再向乙方主張其他超出本協(xié)議約定的賠償要求，乙方有權(quán)拒絕支付，并要求甲方返還已支付的全部款項(xiàng)，同時(shí)甲方應(yīng)按照本協(xié)議賠償款項(xiàng)總額的[x]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，拒絕承擔(dān)或擅自減少應(yīng)由乙方承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任，乙方應(yīng)補(bǔ)足差額部分，并按照本協(xié)議賠償款項(xiàng)總額的[x]%向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字或蓋章）：__________