醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作方案

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作方案?一、工作背景隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療糾紛日益增多，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員帶來了巨大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。為有效化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作具有重要意義。

二、工作目標(biāo)通過實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作，建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的能力，有效降低醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)造成的負(fù)面影響，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序穩(wěn)定。

三、工作原則1.自愿投保原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實(shí)際情況，自主決定是否參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。2.統(tǒng)一管理原則：對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作實(shí)行統(tǒng)一組織、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理，確保工作規(guī)范有序進(jìn)行。3.保障權(quán)益原則：以保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行理賠。4.協(xié)同合作原則：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)協(xié)會(huì)等相關(guān)部門之間的協(xié)同合作，形成工作合力。

四、工作內(nèi)容

（一）參保范圍轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

（二）保險(xiǎn)責(zé)任1.醫(yī)療責(zé)任賠償：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。2.法律費(fèi)用：保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償被保險(xiǎn)人因醫(yī)療糾紛而支付的仲裁或訴訟費(fèi)用以及事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意支付的其他必要的、合理的費(fèi)用。

（三）保險(xiǎn)期限保險(xiǎn)期限一般為一年。

（四）保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

（五）理賠程序1.報(bào)案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提供相關(guān)資料。2.調(diào)查：保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，對(duì)案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。3.定損：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)損失進(jìn)行評(píng)估定損。4.理賠：經(jīng)審核無誤后，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行理賠，將賠款支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者。

（六）工作流程1.組織發(fā)動(dòng)成立醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作。召開醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作動(dòng)員大會(huì)，宣傳醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的重要意義和工作要求，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保積極性。2.參保登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保登記表，提供相關(guān)資料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員名單等。對(duì)參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資料進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后辦理參保手續(xù)。3.保險(xiǎn)合同簽訂保險(xiǎn)公司與參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。向參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放保險(xiǎn)憑證，告知保險(xiǎn)責(zé)任、理賠程序等事項(xiàng)。4.日常管理建立醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作檔案，記錄參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、保費(fèi)繳納情況、理賠情況等。定期對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。5.培訓(xùn)指導(dǎo)組織開展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司工作人員的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范指導(dǎo)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6.理賠服務(wù)保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的理賠服務(wù)熱線，及時(shí)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)案和理賠申請。優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成理賠工作。定期對(duì)理賠案例進(jìn)行分析總結(jié)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)防范建議。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立由衛(wèi)生健康部門、保險(xiǎn)監(jiān)管部門等相關(guān)部門組成的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。各相關(guān)部門要明確職責(zé)分工，密切配合，共同推進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作順利開展。

（二）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)通過多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的重要意義、保險(xiǎn)責(zé)任、理賠程序等內(nèi)容，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的認(rèn)知度和認(rèn)可度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳教育，引導(dǎo)其充分認(rèn)識(shí)參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的必要性，增強(qiáng)參保積極性。

（三）完善配套政策衛(wèi)生健康部門要將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容，對(duì)參保積極性高、醫(yī)療糾紛處理效果好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，規(guī)范保險(xiǎn)市場秩序，確保保險(xiǎn)公司依法合規(guī)經(jīng)營，提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強(qiáng)部門協(xié)作衛(wèi)生健康部門與保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門要建立健全溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開工作會(huì)議，及時(shí)研究解決醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合保險(xiǎn)公司開展工作，如實(shí)提供相關(guān)資料，協(xié)助做好調(diào)查核實(shí)和理賠工作。

（五）嚴(yán)格監(jiān)督考核建立醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)各相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作開展情況進(jìn)行定期考核評(píng)估。對(duì)工作成績突出的部門和單位給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。

六、工作進(jìn)度安排

（一）籌備階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室。2.開展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作調(diào)研，制定工作方案。3.確定保險(xiǎn)公司，協(xié)商保險(xiǎn)條款和保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）組織發(fā)動(dòng)階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.召開醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作動(dòng)員大會(huì)。2.開展宣傳培訓(xùn)工作，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。

（三）參保登記階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫參保登記表，提交相關(guān)資料。2.對(duì)參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料進(jìn)行審核，辦理參保手續(xù)。

（四）保險(xiǎn)合同簽訂階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.保險(xiǎn)公司與參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同。2.發(fā)放保險(xiǎn)憑證，告知相關(guān)事項(xiàng)。

（五）日常運(yùn)行階段（[具體時(shí)間區(qū)間5]及以后）1.建立工作檔案，加強(qiáng)日常管理。2.開展培訓(xùn)指導(dǎo)和理賠服務(wù)工作。3.定期總結(jié)分析工作情況，不斷完善工作機(jī)制。

七、預(yù)期效果1.通過實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，有效分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療糾紛中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，促進(jìn)其規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3.保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)獲得經(jīng)濟(jì)賠償，緩解醫(yī)患矛盾，維護(hù)醫(yī)療秩序穩(wěn)定。4.推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不斷完善，形成政府引導(dǎo)、市場運(yùn)作、多方參與的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

八、注意事項(xiàng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要如實(shí)提供相關(guān)資料，不得隱瞞或虛報(bào)信息，否則保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。2.在保險(xiǎn)期間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定按時(shí)繳納保費(fèi)，逾期未繳納的，保險(xiǎn)公司有權(quán)暫停保險(xiǎn)責(zé)任。3.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并積極配合保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查核實(shí)和理賠工作。如因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)公司無法及時(shí)了解情況或核實(shí)損失的，保險(xiǎn)公司有權(quán)減少賠償金額或拒絕賠償。4.保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的約定履行賠償責(zé)