中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫課件

中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫2010年7月1日起施行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫舉例中醫(yī)四診的內(nèi)容望診：1、整體（精神，神，色）。2、局部（頭面，軀體，四肢之腫脹，瘀斑）。3、排出物：（內(nèi)科）是嘔吐物，痰液等4、小兒的指紋等。5、舌診：舌體，舌苔。聞診：聽聲音，嗅氣味。問診：主訴，現(xiàn)病史，既往史（藥物過敏史），個人史，家族史等等。問現(xiàn)在癥：中醫(yī)十問歌）切診：脈診。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫1．病例特點：應(yīng)當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫2．擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫什么是中醫(yī)辨病辨證依據(jù)也就是辨證的過程，通過中醫(yī)四診等資料確定病名，證型。分析病機（疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機理。），包括病因（外感？內(nèi)傷？跌仆？車禍？），病位（時間或空間的位置），病性（實，虛，虛實夾雜？）以及預(yù)后。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（外科疾病舉例參考）患者XXX，男，30歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛xx小時入院，伴發(fā)熱、惡心嘔吐，納呆，口渴欲飲，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。四診合參，當屬祖國醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，病位在大腸。起病急驟，邪氣實正氣未虛，病性屬實。緣由患者平素嗜好煙酒，喜燒烤油膩，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰，證屬濕熱證。濕熱之邪蘊于腸道，熱盛肉腐化而為癰故見腹痛；高熱口渴、脈弦數(shù)，舌紅苔黃膩均為濕熱蘊結(jié)之象。總之，本病為腸癰，證屬濕熱證，病性屬實，病位在大腸。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（內(nèi)科疾病舉例參考）患者因XXXX入院，癥見喘咳氣涌，胸部脹滿，身熱面紅。口渴喜飲，便秘尿赤。痰粘稠色黃。舌紅苔黃。當屬中醫(yī)“喘證”之“實喘”范疇。喘證是由肺失宣降，肺氣上逆或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病證?；颊咭蜷L期接觸煤塵，損傷肺氣，易受外邪。感受外邪后入里化熱，邪熱壅肺，灼津成痰，痰熱郁遏肺氣，肅降無權(quán)，故見喘咳氣涌，胸部脹痛。熱傷津液故身熱面紅，口渴喜飲，便秘尿赤。舌紅苔黃，脈滑數(shù)亦為痰熱蘊肺之證。縱觀舌、脈、癥本病當屬喘證之實喘，痰熱蘊肺證，病性屬實，病位在肺。喘證易反復(fù)發(fā)病，預(yù)后欠佳。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（骨傷科舉例參考）患者因跌傷左膝部腫痛、活動受限6天入院。入院癥見左膝部疼痛，腫脹，精神好。查體現(xiàn)左膝稍腫脹，可見青紫瘀斑，左脛骨內(nèi)外髁壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)活動受限，左膝浮髕試驗（+），抽屜試驗（-），左足背動脈搏動存在，左下肢皮膚感覺正常，各趾活動好。舌暗紅，有瘀斑。苔薄白，脈弦。四診合參，本病當屬于祖國醫(yī)學(xué)“左脛骨平臺骨折”范疇，證屬氣滯血瘀。緣由患者跌傷左膝，損傷筋骨，脈絡(luò)破裂，血流于脈外，形成淤血，阻滯氣行，氣機運行不暢，氣為血之帥，血為氣之母。氣滯不通則腫脹，疼痛。血瘀則導(dǎo)致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定處。骨斷筋傷，筋不束骨，故見活動受限。舌暗紅，有瘀斑。苔薄白，脈弦為氣滯血瘀之象。故該證屬氣滯血瘀型，病位在骨，病性屬于實證。筋骨損傷嚴重，容易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬，功能難以完全恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中醫(yī)鑒別診斷1、可以是中醫(yī)病名的鑒別。2、也可以是證型的鑒別。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中醫(yī)鑒別診斷舉例參考腸癰（急性闌尾炎）本病可與石淋（右輸尿管結(jié)石）相鑒別：石淋發(fā)作時腰腹絞痛，痛引前陰，可見小便澀痛頻急，或伴有排尿中斷、尿血。根據(jù)以上可以初步鑒別。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫舉例內(nèi)科疾病中風(fēng)的鑒別診斷。鑒別診斷：1.痙證痙證是以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張為主癥。發(fā)病后多有神昏癥狀多無半身不遂，此病人無四肢抽搐之證，故不屬于痙證范疇。2.痿證痿證可有肢體癱瘓并活動不利等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者亦可見肌肉消瘦、筋脈弛緩，兩者應(yīng)予以區(qū)別。痿證一般起病緩，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓或肌肉萎縮為多見，起病時一般無頭暈等癥狀?；颊咂鸩〖斌E，無肌肉萎縮，故不屬于痿證范疇。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫骨傷科疾病鑒別診斷舉例一（肱骨干骨折）本病應(yīng)與上臂筋傷相鑒別。兩者都可表現(xiàn)為上臂傷后局部腫脹、疼痛、活動受限。但筋傷一般局部腫脹較輕，無骨擦感、異?；顒拥裙钦厶赜畜w征，而且X線無骨折線顯示。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折的鑒別診斷股骨粗隆間骨折也可發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)和股骨頸骨折也大致相仿。但股骨粗隆部血運豐富，腫脹明顯，有廣泛的瘀斑，壓痛點多在大粗隆處，下肢短縮一般大于3cm，患肢呈短縮，內(nèi)收，外旋，其外旋比股骨頸骨折更明顯，預(yù)后較好。而本病例瘀腫較輕，壓痛點在腹股溝中點，下肢短縮一般于3cm，患肢呈屈髖、短縮、外旋。結(jié)合CR線片可明確鑒別。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫證型鑒別診斷舉例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痹病風(fēng)熱證，需與虛熱痹證相鑒別，臨床虛熱證一般病程較長，可以有發(fā)熱，但往往以午后潮熱多見，常合并盜汗，大便干結(jié)，形體消瘦，舌紅少苔，脈細數(shù)等。該病人發(fā)熱，肢節(jié)腫痛，游走性，面紅耳赤，小便短赤，舌暗紅，苔黃。脈浮數(shù)。根據(jù)以上可以相鑒別。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫（骨折氣滯血瘀型）證型鑒別診斷：傷后失血較多，但無面色蒼白，四肢發(fā)涼，心煩口渴，冷汗自出，神疲眩暈，脈細數(shù)無力等癥，可與氣血兩虛證鑒別。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫診斷舉例參考中醫(yī)診斷：骨痿肝腎虧虛型西醫(yī)診斷：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫舉例參考（股骨頸骨折）1、完善相關(guān)檢查（胸片，髖部CT等）。2、左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，限期骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。3、指導(dǎo)合理功能鍛煉。（股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動等）。4、按骨折三期辨證施治。早期活血祛瘀，行氣止痛（桃紅四物湯加味），藥物如下：桃仁10g紅花10g當歸15g川芎15g

赤芍15g熟地20g炙甘草10g三七10g5劑，每日一劑水煎400毫升分早晚兩次飯后溫服。5、外敷清涼膏，燙療，艾灸等外治治療。6、中醫(yī)調(diào)護：舒暢情志，避免受寒，清淡飲食。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫舉例黃芪20g當歸尾10g赤芍10g川芎10g地龍10g桃仁10g紅花10g5劑，每日1劑水煎400毫升分早晚兩次空腹溫服中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等?！?5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫不用機械記錄?，F(xiàn)在癥（病人就診時感到的痛苦和不適），以及與疾病相關(guān)的全身情況。一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫廣西瑞康醫(yī)院病歷參考（胃脘痛）。。。。。。。半月前因飲食不規(guī)律，上癥又再發(fā)且自覺癥狀較前加重，自服"法莫替丁片"后可稍緩解，今日為求進一步診治而由門診收住我科。入院癥見：上腹部疼痛，以隱痛多見，或有脘腹脹悶不適，食后明顯，伴反酸、噯氣。病后精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重未見明顯減輕。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫現(xiàn)病史靈活記錄，體現(xiàn)中醫(yī)特色和內(nèi)涵即可。舉例參考：。。。。。。。。。。。。。門診以“腰椎間盤突出癥”收住我病區(qū)。入院癥見腰痛，左小腿后側(cè)疼痛，足背部麻木。伴跛行。無發(fā)熱，無盜汗。精神佳，飲食良好，睡覺較差，大小便無異常。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。要求是要專項記錄在家族史及體格檢查之間。我院電子病歷系統(tǒng)目前升級困難。未升級前建議神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象體現(xiàn)在體格檢查一般情況等地方。原病歷中舌象、脈象欄目不填寫。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。。入院記錄及首次病程記錄中，中醫(yī)診斷只寫主要疾病診斷即可，如果西醫(yī)診斷較多，不用完全與西醫(yī)診斷相對應(yīng)，中醫(yī)證候診斷針對主要疾病書寫，其他次要診斷可以不寫證候診斷。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫查房記錄中理法方藥的內(nèi)容簡單不全面的理解：理，指中醫(yī)理論（主要是疾病的發(fā)病機理）。法：治法。方，指方劑。藥，指藥物。1、辯證分析（確定病位，病因，病性，病機，證名）2、治法：3、處方講解4、用藥講解5、包括辯證使用中成藥（包括注射劑）中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫上級醫(yī)師查房記錄中醫(yī)內(nèi)容參考今早隨科主任XXX主治醫(yī)師查房，患者因車禍致傷左肩部疼痛，活動受限2天步行入院。經(jīng)治療后癥狀減輕。入院查體。。。。。（含中醫(yī)四診資料）舌暗紅，有瘀斑。苔薄白，脈弦。輔助檢查：。。。。。。。目前診斷：中醫(yī)診斷：左肱骨外科頸粉碎骨折氣滯血瘀；西醫(yī)診斷：左肱骨外科頸粉碎骨折。治療入院后給予左肩制動，消腫對癥治療。完善心電圖、胸片等各項檢查。：正常心電圖。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫XXX醫(yī)師提出如下查房意見：1、同意目前診斷。本病需要和左肩關(guān)節(jié)脫位相互鑒別。外科頸骨折肩部外形正常搭肩試驗陰性，CR可以肱骨頭位置正常而肱骨外科頸有骨折線。肩關(guān)節(jié)脫位可以見方肩畸形，搭肩試驗（+）CR可以見肱骨頭有以為。關(guān)節(jié)失去正常對合關(guān)系。根據(jù)以上可以明確鑒別。治療上完善相關(guān)檢查后，可以行骨折手法復(fù)位，外敷清涼膏活血化瘀，消腫止痛，夾板外固定4到6周左右，指導(dǎo)早期的合理功能鍛煉。靜脈滴注丹參注射液250毫升X1瓶，一天一次以活血化瘀，連用7天?？诜p氯芬酸鈉雙釋放膠囊75毫克，一天兩次，連用7天以消炎止痛。如果手法復(fù)位失敗，則可以行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫中醫(yī)方面：入院癥見左肩部腫脹，疼痛，舌暗紅，有瘀斑。苔薄白，脈弦。四診合參，本病當屬于祖國醫(yī)學(xué)“左肱骨外科頸骨折”范疇，證屬氣滯血瘀型。緣由患者跌傷肩部，損傷筋骨，脈絡(luò)破裂，血流于脈外，形成淤血，阻滯氣行，氣機運行不暢，氣為血之帥，血為氣之母。氣滯不通則腫脹，疼痛。血瘀則導(dǎo)致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定處。骨斷筋傷，筋不束骨，故見活動受限。舌暗紅，有瘀斑。苔薄白，脈弦為氣滯血瘀之象。故該證屬氣滯血瘀型，病位在骨，病性屬于實證。筋骨損傷嚴重，容易并發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬和慢性疼痛，功能難以完全恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫治宜以按骨折三期辨證來辨證施治。早期活血化瘀，行氣止痛。方選桃紅四物湯加味。藥物如下：桃仁8g紅花8g歸尾10g熟地10g川芎10g赤芍10g三七10g姜活10g6劑，每日1劑，水煎400毫升，分二次早晚飯后溫服。方中方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為君，力主活血化瘀；臣以川芎、三七活血祛瘀，行氣止痛，以助活血之功。佐以甘溫之熟地、當歸養(yǎng)血補血，姜黃為肩引經(jīng)藥，為使藥。全方配伍得當，使瘀血祛、新血生、氣機暢，化瘀生新。并輔以中醫(yī)外治療法中藥燙療，直流電治療活血祛瘀，消腫止痛。防治筋骨萎軟，關(guān)節(jié)僵硬?？傊?，發(fā)揚我院中西結(jié)合，內(nèi)外兼治，筋骨并重，醫(yī)患合作的特色。方能取得良效果。以上XXX主任查房指示已經(jīng)遵照執(zhí)行。有關(guān)病情已經(jīng)向患者及其父親XXX詳細告知，其表示理解，并同意目前的診治。

XXX/記錄者：XXX中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。診療經(jīng)過應(yīng)該包括住院的重要治療措施。包括手術(shù)名稱等。出院醫(yī)囑應(yīng)該包括復(fù)診的指征和中醫(yī)調(diào)護內(nèi)容（生活起居，飲食護理，情志護理，用藥護理）。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫出院醫(yī)囑舉例參考（股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后2周出院）1、暫扶雙拐傷肢不負重行走。2、遵醫(yī)囑加強功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)僵硬和骨折復(fù)發(fā)。3、出院后1個月，2個月，3個月，6個月，12個月均應(yīng)來院復(fù)診。如果有傷處疼痛、腫脹明顯，發(fā)熱等不適請及時復(fù)診。4、骨折愈合后需要再次住院手術(shù)取出內(nèi)固定物。5、戒煙戒酒，暢情志，節(jié)房事。清淡飲食，加強營養(yǎng)。6、出院帶藥：參鹿健步丸81gX5瓶用法：9g口服，一天3次。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫（十八）治療類別：指對該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。1．中醫(yī):是指針對病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫阿拉伯數(shù)字1）。2．中西醫(yī)：是指針對主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進行的治療。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫（二十三）醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫（二十四）中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在