職業(yè)教育醫(yī)學(xué)生物技術(shù)專業(yè)教學(xué)第一節(jié)妊娠期高血壓疾病第二節(jié)

職業(yè)教育醫(yī)學(xué)生物技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)女性生殖系統(tǒng)疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病1第二節(jié)異位妊娠2第三節(jié)婦科炎癥3第四節(jié)月經(jīng)失調(diào)4第一節(jié)妊娠期高血壓疾病教學(xué)目標(biāo)掌握妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)。熟悉妊娠期高血壓疾病的輔助檢查和治療要點(diǎn)。了解妊娠期高血壓疾病的病因和發(fā)病機(jī)制。病例引入某孕婦，32歲，G2P0，因“停經(jīng)33周，下肢水腫1月伴頭痛、視物模糊3天”入院。既往體健，否認(rèn)高血壓、腎炎史及糖尿病等病史。入院查體：BP170/110mmHg，心肺無(wú)異常，水腫（++），胎心率138次/分，胎方位LOA，無(wú)宮縮，骨盆外測(cè)量正常。血常規(guī)WBC10.0×109/L，RBC3.26×1012/L，Hb101g/L，PLT110×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++）。討論分析：1．該患者最可能的診斷是什么？2．為進(jìn)一步了解患者病情，還應(yīng)做哪些輔助檢查？3．其治療原則是什么？

是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率5％～12％。嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓分類治療要點(diǎn)病因機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷依據(jù)一、病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，子癇前期是一種多因素、多機(jī)制及多通路致病的疾病。有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說(shuō)有以下幾種：子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足炎癥免疫過(guò)度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏子癇前期發(fā)病機(jī)制“兩階段學(xué)說(shuō)”示意圖本病基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡蛋白尿腎衰頭痛、抽搐出血、昏迷視力下降失明、出血肝功異常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎兒窘迫胎死宮內(nèi)胎盤早剝子癇前期病理變化及對(duì)母兒變化513妊娠合并慢性高血壓子癇4慢性高血壓并發(fā)子癇前期2子癇前期二、臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)1.妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。2.子癇前期（1）輕度妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。（2）重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（++）；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。3.子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。5.妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前BP≥140/90mmHg，（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。重度子癇前期的臨床癥狀和體征1.血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg2.24小時(shí)尿蛋白＞或隨機(jī)尿蛋白（+++）以上3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：精神狀態(tài)改變和嚴(yán)重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩解），腦血管意外4.視力模糊，眼底點(diǎn)狀出血，極少數(shù)患者發(fā)生皮質(zhì)性盲5.肝細(xì)胞功能障礙，肝細(xì)胞損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶至少升高2倍，上腹部或右上象限痛等肝包膜腫脹癥狀，肝被膜下出血或肝破裂6.腎功能異常：少尿，24小時(shí)尿量＜400ml或每小時(shí)尿量＜17ml或血肌酐＞106μmol/L7.肺水腫，心力衰竭8.血液系統(tǒng)異常：血小板＜100x109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高9.胎兒生長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少，胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊》诸悾▼D產(chǎn)科學(xué)第9版）注：（1）普遍認(rèn)為＜34周發(fā)病者為早發(fā)型子癇前期。

（2）大量蛋白尿（24小時(shí)蛋白尿≥5g）既不作為評(píng)判子癇前期嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，亦不作為終止妊娠的指征，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。分類臨床表現(xiàn)1.妊娠期

高血壓妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；產(chǎn)后方可確診。2.子癇

前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）?；螂m無(wú)蛋白尿，但合并下列任何一項(xiàng)者：血小板減少（血小板<100×109/L）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或?yàn)檎Ｖ?倍以上）肺水腫新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視覺障礙3.子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)一步升高，或出現(xiàn)血小板減少＜100×109/L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)。5.妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。焉锲跓o(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。說(shuō)明：1.輕度子癇前期只代表診斷時(shí)的狀態(tài)，任何程度的子癇前期都可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后，因此不再診斷“輕度”子癇前期，而診斷為子癇前期，以免造成對(duì)病情的忽視。2.將伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期診斷為“重度”子癇前期，以引起臨床重視。重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)（婦產(chǎn)科學(xué)第9版）子癇前期伴有下面任何一種表現(xiàn)：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg（臥床休息，兩次測(cè)量間隔至少4小時(shí)）血小板減少（血小板<100×109/L）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上），嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或二者均存在。腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或無(wú)其他腎臟疾病時(shí)，肌酐濃度為正常值2倍以上）肺水腫新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視覺障礙三、輔助檢查STEP2視病情發(fā)展、診治需要酌情增加以下有關(guān)檢查STEP1常規(guī)檢查1.眼底檢查；2.超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；3.電解質(zhì)；4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.心臟彩超及心功能檢查；6.臍動(dòng)脈血流、子宮動(dòng)脈等多普勒血流監(jiān)測(cè)；7.頭顱CT或磁共振檢查；8.有條件的單位可檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。1.血常規(guī)；2.尿常規(guī)；3.肝功能；4.腎功能、尿酸；5.凝血功能；6.心電圖；7.電子胎心監(jiān)護(hù)；8.超聲檢查胎兒、胎盤和羊水等。病史臨床表現(xiàn)輔助檢查四、診斷依據(jù)五、治療要點(diǎn)010203妊娠期高血壓不必住院注意休息心情愉快鎮(zhèn)靜吸氧加強(qiáng)產(chǎn)檢密切觀察子癇前期住院治療解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、有指征利尿適時(shí)終止妊娠子癇控制抽搐防止受傷減少刺激嚴(yán)密監(jiān)護(hù)終止妊娠子癇前期治療解痙鎮(zhèn)靜降壓有指征者利尿終止妊娠子癇前期治療

1、解痙----首選：25%硫酸鎂

子癇前期治療過(guò)量中毒膝反射減弱/消失肌張力減退呼吸抑制心跳停搏01用藥監(jiān)測(cè)膝反射必須存在呼吸≥16次/分尿量≥17ml/h或≥400ml/24h備有10%葡萄糖酸鈣02解毒方法停止使用硫酸鎂靜脈緩慢推注（5～10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml03

2、鎮(zhèn)靜

子癇前期治療地西泮冬眠合劑

3、降壓

子癇前期治療收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的嚴(yán)重高血壓必須降壓治療；收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的非嚴(yán)重高血壓建議降壓治療；收縮壓140～150mmHg和（或）舒張壓90～100mmHg不建議治療，但對(duì)并發(fā)臟器功能損傷者可考慮降壓治療。妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。未并發(fā)臟器功能損傷者，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg；并發(fā)臟器功能損傷者，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大。為保證子宮胎盤血流灌注，血壓不建議低于130/80mmHg。適用人群目標(biāo)血壓

子癇前期治療利尿甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者，可補(bǔ)充白蛋白后再給予利尿劑。不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑。僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑患者心衰或潛在心衰時(shí)禁用。

5、適時(shí)終止妊娠

子癇前期治療終止妊娠時(shí)機(jī)妊娠期高血壓、子癇前期患者可至37周。重度子癇前期患者：①妊娠＜24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者；②孕24～28周根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和醫(yī)療水平?jīng)Q定是否期待治療；③孕28～34周，病情不穩(wěn)定者經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止；若病情穩(wěn)定，可繼續(xù)期待，并建議提前轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒救治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④妊娠≥34周。終止妊娠的方式無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重者，可放寬剖宮產(chǎn)指征?？刂瞥榇ぁ㈩A(yù)防并發(fā)癥、及時(shí)終止妊娠控制抽搐防止受傷減少刺激嚴(yán)密監(jiān)護(hù)終止妊娠子癇治療病例某孕婦，32歲，G2P0，因“停經(jīng)33周，下肢水腫1月伴頭痛、視物模糊3天”入院。既往體健，否認(rèn)高血壓、腎炎史及糖尿病等病史。入院查體：BP170/110mmHg，心肺無(wú)異常，水腫（++），胎心率138次/分，胎方位LOA，無(wú)宮縮，骨盆外測(cè)量正常。血常規(guī)WBC10.0×109/L，RBC3.26×1012/L，Hb101g/L，PLT110×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++）。討論分析：1．該患者最可能的診斷是什么？2．為進(jìn)一步了解患者病情，還應(yīng)做哪些輔助檢查？3．其治療原則是