帕金森病診治

帕金森病匯報人：醫(yī)學生文獻學習帕金森病一、概述帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD），又名震顫麻痹（paralysisagitans），是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由英國醫(yī)師詹姆士?帕金森（JamesParkinson）于1817年首先報道并系統(tǒng)描述。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要特征。我國65歲以上人群患病率為1700/10萬，與歐美國家相似，患病率隨年齡增加而升高，男性稍高于女性。帕金森病二、流行病學PD是第二大常見的老年神經(jīng)退行性疾病，約10%～15%的患者在60歲前發(fā)病，絕大部分患者為老年人，發(fā)病率和患病率隨年齡增長成倍增加。發(fā)病率：全年齡段為8～18/10萬、65歲以上年齡段為50/10萬、75歲以上年齡段為150/10萬、85歲以上年齡段為400/10萬。2005年調查數(shù)據(jù)：我國65歲以上老年人群帕金森病患病率約為1.7%，患病總人數(shù)約為199萬，全球約410萬。預期2030年數(shù)據(jù)：中國帕金森病患病人數(shù)將達到494萬，全球約為867萬，中國患者數(shù)將占到全世界總患者數(shù)的57%。隨著人口老齡化加劇，PD患者增多，會給家庭和社會帶來沉重負擔。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（一）病因402030401環(huán)境因素遺傳因素多因素交互作用神經(jīng)系統(tǒng)老化病因未明帕金森病三、病因與發(fā)病機制（一）病因1.遺傳因素大部分PD病例是散發(fā)的，3%～5%的患者是由遺傳原因引起的單基因PD，90種遺傳風險變體共同解釋了16%～36%的非單基因PD遺傳風險。少數(shù)家族性PD患者中存在編碼α-突觸核蛋白（α-synuclein）的SNCA基因突變，呈常染色體顯性遺傳。目前已發(fā)現(xiàn)二十多種相關基因。早發(fā)型PD患者攜帶PD致病基因突變，且發(fā)病年齡越早，攜帶致病基因突變的概率越高。基因突變雖僅導致少數(shù)PD病例，但研究這些基因編碼的蛋白功能有助于理解PD發(fā)病機制、判斷疾病預后、篩選治療、遺傳咨詢。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（一）病因2.環(huán)境因素毒物：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）在人和靈長類動物中均可誘發(fā)典型的帕金森綜合征。MPTP可在膠質細胞中轉變?yōu)閺姸拘?-甲基-4-苯基-吡啶離子（MPP?），選擇性地攝入黑質多巴胺能神經(jīng)元內，通過線粒體功能通路導致多巴胺能神經(jīng)元變性、丟失。某些殺蟲劑、除草劑、魚藤酮、異喹啉類化合物、重金屬等也可通過類似機制引起多巴胺能神經(jīng)元變性死亡。其他因素：吸煙、咖啡、非甾體抗炎藥、血漿高尿酸及體力活動與PD發(fā)病風險呈負相關。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（一）病因3.神經(jīng)系統(tǒng)老化帕金森病主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病少見，提示神經(jīng)系統(tǒng)老化與發(fā)病有關。30歲以后，黑質多巴胺能神經(jīng)元、紋狀體多巴胺遞質水平隨年齡增長逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)老化只是帕金森病的促發(fā)因素，老年人群中患病者也只是少數(shù)。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（一）病因4.多因素交互作用目前認為帕金森病是多因素交互作用的結果。除基因突變導致少數(shù)患者發(fā)病外，基因易感性可使患病概率增加，但不一定發(fā)病。在環(huán)境因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素的共同作用下，通過氧化應激、線粒體功能紊亂、蛋白酶體功能障礙、炎性和/或免疫反應、鈣穩(wěn)態(tài)失衡、興奮性毒性、細胞凋亡等機制導致黑質多巴胺能神經(jīng)元大量變性、丟失，才會導致發(fā)病。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1.黑質-紋狀體多巴胺能通路受損正常情況下，黑質多巴胺能神經(jīng)元通過黑質-紋狀體通路將神經(jīng)遞質多巴胺輸送到紋狀體，參與基底節(jié)的運動調節(jié)。帕金森病患者的黑質多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失（50%以上），導致黑質-紋狀體多巴胺能通路變性。紋狀體多巴胺遞質水平因上述通路變性而顯著降低，當降至70%以上時，患者出現(xiàn)臨床癥狀，且多巴胺遞質降低的程度與患者的癥狀嚴重度呈正相關。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制2.遞質系統(tǒng)失衡紋狀體中存在多巴胺與乙酰膽堿（ACh）兩大相互拮抗的遞質系統(tǒng)，兩者之間的平衡對基底節(jié)運動功能起著重要調節(jié)作用。PD患者紋狀體多巴胺水平顯著降低，使得乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對亢進。這種遞質失衡及皮質-基底節(jié)-丘腦-皮質環(huán)路活動紊亂，與PD患者肌張力增高、動作減少等運動癥狀的產(chǎn)生密切相關。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制3.高級神經(jīng)活動異常的生化基礎中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質系統(tǒng)的多巴胺水平顯著降低，是智能減退、情感障礙等高級神經(jīng)活動異常的生化基礎。帕金森病三、病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制4.治療原理：多巴替代治療藥物和抗膽堿能藥物對帕金森病的治療，正是基于糾正上述多巴胺與乙酰膽堿兩大遞質系統(tǒng)的失衡狀況。帕金森病四、病理1.基本病變：主要有兩大病理特征。神經(jīng)元變性丟失：黑質致密區(qū)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失，當出現(xiàn)臨床癥狀時，黑質致密區(qū)多巴胺能神經(jīng)元丟失至少50%。此外，其他部位含色素的神經(jīng)元，如藍斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核等也有明顯的丟失。路易體形成：在殘留的神經(jīng)元胞質內出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易體（Lewybody）。它是由胞質蛋白質所組成的玻璃樣團塊，其中央有致密的核心，周圍有細絲狀暈圈。α-突觸核蛋白、泛素、熱休克蛋白是形成路易小體的重要成分，對這些重要成分在帕金森病發(fā)病機制中作用的研究是目前的熱點。帕金森病四、病理2.新進展學說：近年來Braak提出了帕金森病發(fā)病的六個病理階段。認為PD的病理改變并非由中腦黑質開始，而是始于延髓

Ⅸ、Ⅹ

運動神經(jīng)背核、前嗅核等結構。隨著疾病的進展，病理改變自下而上發(fā)展，逐漸累及腦橋→中腦→新皮質。只有在中腦黑質多巴胺能神經(jīng)元明顯丟失時（即病理分期3期和4期），才會出現(xiàn)典型的運動癥狀。運動癥狀非運動癥狀靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢步態(tài)與平衡障礙感覺障礙睡眠障礙自主神經(jīng)功能障礙精神和認知障礙帕金森病五、臨床表現(xiàn)發(fā)病特征：發(fā)病年齡平均約為55歲，多見于60歲以后，40歲以前相對少見。男性略多于女性。隱匿起病，緩慢進展。帕金森病五、臨床表現(xiàn)1.運動癥狀：常始于一側上肢，逐漸累及同側下肢，再波及對側上肢及下肢。（1）靜止性震顫肢體處于完全靜止狀態(tài)時出現(xiàn)4～6Hz震顫（運動起始后被抑制）。常為首發(fā)癥狀，靜止位時出現(xiàn)或增強，隨意運動時減輕或停止，緊張或激動時加劇，入睡后消失。典型表現(xiàn)是拇指與屈曲的示指間呈“搓丸樣”（pill-rolling）動作。帕金森病五、臨床表現(xiàn)1.運動癥狀：常始于一側上肢，逐漸累及同側下肢，再波及對側上肢及下肢。（2）肌強直當患者處于放松體位時，屈肌與伸肌張力同時增高，四肢及頸部主要關節(jié)的被動運動緩慢。關節(jié)被動運動時始終保持阻力增高，似彎曲軟鉛管，稱為鉛管樣強直（lead-piperigidity）。若患者伴有震顫，檢查者感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉動齒輪，稱為齒輪樣強直（cogwheelrigidity）。帕金森病五、臨床表現(xiàn)1.運動癥狀：常始于一側上肢，逐漸累及同側下肢，再波及對側上肢及下肢。（3）運動遲緩即運動緩慢，以及在持續(xù)運動中，運動幅度或速度的下降或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停。早期以手指精細動作（如解或扣紐扣、系鞋帶等動作）緩慢，逐漸發(fā)展成全面性隨意運動減少、遲鈍。晚期因合并肌張力增高致起床、翻身均有困難。查體可見面容呆板、雙眼凝視、瞬目減少，酷似“面具臉”（maskedface）。口、咽、腭肌運動遲緩時，表現(xiàn)為語速變慢、語音低沉、吐字欠清。書寫字體越寫越小，呈現(xiàn)“小字征”（micrographia）。做快速重復性動作如拇指、示指對指時表現(xiàn)為運動速度緩慢和幅度減小帕金森病五、臨床表現(xiàn)1.運動癥狀：常始于一側上肢，逐漸累及同側下肢，再波及對側上肢及下肢。（4）姿勢步態(tài)與平衡障礙疾病早期，表現(xiàn)為走路時患側上肢擺臂幅度減小或消失，下肢拖曳。隨病情進展，步伐逐漸變小變慢，啟動、轉彎時尤為明顯，自坐位、臥位起立時困難。有時行走中步伐突然變小或停止，好似雙腳突然粘在地上，不能動彈，稱為“凍結”（freezing）現(xiàn)象。有時邁步后，以極小的步伐越走越快，不能及時止步，稱為前沖步態(tài)（propulsion）或慌張步態(tài)（festination）

。帕金森病五、臨床表現(xiàn)2.非運動癥狀：非運動癥狀也是十分常見和重要的臨床癥狀，可以早于或伴隨運動癥狀而發(fā)生。（1）感覺障礙疾病早期即可出現(xiàn)嗅覺減退（hyposmia）。中、晚期常有肢體麻木、疼痛。（2）睡眠障礙疾病早期即可出現(xiàn)，尤其以快速眼動睡眠行為障礙（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）常見。有些患者可伴有不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）。帕金森病五、臨床表現(xiàn)2.非運動癥狀：非運動癥狀也是十分常見和重要的臨床癥狀，可以早于或伴隨運動癥狀而發(fā)生。（3）自主神經(jīng)功能障礙臨床常見，如便秘、多汗、溢脂性皮炎（油脂面）等。吞咽活動減少可導致流涎。疾病后期也可出現(xiàn)性功能減退、排尿障礙或直立性低血壓。（4）精神和認知障礙多達半數(shù)患者伴有抑郁，其次常伴有焦慮?；颊咴诩膊⊥砥诳砂l(fā)生認知障礙乃至癡呆，以及幻覺，其中視幻覺多見。帕金森病六、輔助檢查1.實驗室檢查常規(guī)檢查結果均無異常。少數(shù)患者中可發(fā)現(xiàn)基因突變。腦脊液和唾液中α-突觸核蛋白、DJ-1蛋白含量增高，腦脊液中的高香草酸（HVA）含量降低。2.嗅覺測試：嗅覺測試能夠發(fā)現(xiàn)早期患者存在嗅覺減退的情況。帕金森病六、輔助檢查3.影像學檢查結構影像檢查，如CT、MRI檢查，無特征性改變。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）檢查在疾病早期甚至臨床前驅期就能顯示異常，具有較高的診斷價值。以18F-FP-CIT、18F-FP-DTBZ、11C-CFT等示蹤劑行多巴胺能神經(jīng)元功能顯像，可顯示殼核多巴胺能情況。4.病理檢查：在外周組織，如胃竇部和結腸黏膜、下頜下腺、皮膚等部位，可以檢見α-突觸核蛋白異常聚積。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷參考國際帕金森病及運動障礙學會2015年推出的PD臨床診斷新標準，結合我國實際，我國帕金森病及運動障礙學組和專委會制定了中國帕金森病臨床診斷標準（2016版）。1.必備條件運動遲緩：啟動或在持續(xù)運動中肢體運動幅度減小或速度緩慢。至少存在下列1項：肌強直或靜止性震顫。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.支持標準①患者對多巴胺能藥物的治療具有明確且顯著的療效。在初始治療期間，患者的功能可恢復或接近正常水平。在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應答可定義為以下兩種情況：a.藥物劑量增加時癥狀顯著改善，劑量減少時癥狀顯著加重。以上改變可通過客觀評分（治療后UPDRS-Ⅲ

評分改善超過30%）或主觀描述（由患者或看護者提供的可靠而顯著的病情改變）判斷。b.存在明確且顯著的開/關期癥狀波動，并在某種程度上包括可預測的劑末現(xiàn)象。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.支持標準②出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥。③臨床查體觀察到單個肢體的靜止性震顫（既往或本次檢查）。④以下輔助檢測陽性有助于特異性鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質異常高回聲（＞20mm2），或心臟間碘芐胍（MIBG）閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷3.排除標準（不應存在下列情況）①存在明確的小腦性共濟失調，如小腦性步態(tài)、肢體共濟失調或者小腦性眼動異常（持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動、超節(jié)律掃視）。②出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。③在發(fā)病后5年內，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語。④發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。⑤多巴胺受體拮抗劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物性帕金森綜合征一致。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷3.排除標準（不應存在下列情況）⑥盡管病情為中等嚴重程度［根據(jù)MDS統(tǒng)一帕金森病評定量表（MDSUnified-ParkinsonDiseaseRatingScale，MDS-UPDRS），評定肌強直或運動遲緩的計分大于2分］，但患者對高劑量（不少于600mg/d）左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。⑦存在明確的皮質復合感覺喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害），以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。⑧分子影像學檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。⑨存在明確可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關的其他疾病，或者基于全面診斷評估，由專業(yè)評估醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷4.警示征象（支持診斷其他疾病）①發(fā)病后5年內出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。②運動癥狀或體征在發(fā)病后5年內或5年以上完全不進展，除非這種病情的穩(wěn)定與治療相關。③發(fā)病后5年內出現(xiàn)球部功能障礙，表現(xiàn)為嚴重的發(fā)音困難、構音障礙或吞咽困難（須進食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進食）。④發(fā)病后5年內出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷4.警示征象（支持診斷其他疾?。莅l(fā)病后5年內出現(xiàn)嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：a.直立性低血壓，即在站起后3分鐘內，收縮壓下降至少30mmHg或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病。b.發(fā)病后5年內出現(xiàn)嚴重的尿潴留或尿失禁（不包括女性長期存在的低容量壓力性尿失禁），且不是簡單的功能性尿失禁（如不能及時如廁），對于男性患者來說，尿潴留必須不是由前列腺疾病引起的，且伴發(fā)勃起障礙。⑥發(fā)病后3年內由于平衡障礙導致反復（＞1次/年）跌倒。⑦發(fā)病后10年內出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷4.警示征象（支持診斷其他疾?。喟l(fā)病后5年內不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙（睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動睡眠行為障礙）、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急、癥狀性直立性低血壓）、精神障礙（抑郁、焦慮、幻覺）。⑨出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。⑩起病或病程中表現(xiàn)為雙側對稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側別優(yōu)勢，且客觀查體亦未觀察到明顯的側別性。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（一）診斷5.確診情況（1）臨床確診的帕金森?。盒枰邆洧俨淮嬖诮^對排除標準；②至少存在兩條支持性標準；③沒有警示征象。（2）臨床很可能的帕金森病：需要具備①不存在絕對排除標準；②如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持性標準來抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須滿足至少1條支持性標準抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須滿足至少2條支持性標準抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

本病須與其他原因引起的帕金森綜合征鑒別。1.繼發(fā)性帕金森綜合征：共同特點是有明確病因可尋，如感染、藥物、中毒、腦動脈硬化、外傷等，相關病史是鑒別診斷的關鍵。繼發(fā)于甲型腦炎后的帕金森綜合征，目前已罕見。多種藥物均可引起藥物性帕金森綜合征，如神經(jīng)安定劑（吩噻嗪類及丁酰苯類）、利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等，一般是可逆的。老年人基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死可引起血管性帕金森綜合征，患者有高血壓、動脈硬化及卒中史，步態(tài)障礙較明顯，震顫少見，常伴錐體束征。拳擊手中偶見頭部外傷引起的帕金森綜合征。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

本病須與其他原因引起的帕金森綜合征鑒別。2.其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征：不少神經(jīng)變性疾病具有帕金森綜合征表現(xiàn)。這些神經(jīng)變性疾病各有其特點，包括遺傳性和散發(fā)性，除程度不一的帕金森樣表現(xiàn)外，還有其他征象鑒別點。垂直性眼球凝視障礙（常見于進行性核上性麻痹）。小腦性共濟失調（常見于多系統(tǒng)萎縮-小腦型）。早期出現(xiàn)且嚴重的癡呆和視幻覺（常見于路易體癡呆）。角膜色素環(huán)（常見于肝豆狀核變性）。皮質復合感覺缺失和失用（常見于皮質基底節(jié)變性）等。此外，這些疾病所伴發(fā)的帕金森癥狀，常以強直、少動為主，震顫少見，對左旋多巴治療不敏感。帕金森病七、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

本病須與其他原因引起的帕金森綜合征鑒別。3.

其他情況特發(fā)性震顫：以雙上肢姿勢性或動作性震顫為特點，可伴有下肢、頭部、口面部或聲音震顫，無肌強直及運動遲緩，30%～50%的患者有家族史，在各年齡段均可發(fā)病，飲酒或服用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。抑郁癥：可伴表情貧乏、言語單調、隨意運動減少，但無肌強直和震顫，抗抑郁藥治療有效。腦血管?。涸缙谂两鹕“Y狀限于一側肢體，患者常主訴一側肢體無力或不靈活，若無震顫，易誤診為腦血管病，仔細查體易于鑒別。帕金森病八、治療（一）治療原則1.綜合治療需對PD的運動癥狀和非運動癥狀進行綜合治療，治療方式包含藥物治療、手術治療、肉毒毒素治療、運動療法、心理疏導及照料護理。藥物治療為首選，且貫穿整個治療過程，是主要治療手段；手術治療是藥物治療的有效補充；肉毒毒素注射是治療局部痙攣和肌張力障礙的有效方法。現(xiàn)有的治療手段（藥物或手術）僅能改善癥狀，無法阻止病情發(fā)展或治愈疾病，因此治療需長期管理，以實現(xiàn)長期獲益。帕金森病八、治療（一）治療原則2.用藥原則總體目標：有效改善癥狀，提高患者的工作能力和生活質量。提倡早期診斷、早期治療，這樣不僅能更好地改善癥狀，還可延緩疾病進展。強調個體化：依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，綜合考慮患者的疾病特點（如以震顫為主還是以強直少動為主）來選擇用藥。同時，要充分考慮患者的發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無共病、疾病嚴重程度、有無認知障礙、藥物可能的副作用、患者意愿以及經(jīng)濟承受能力等因素。避免、推遲或減少藥物的副作用和運動并發(fā)癥：堅持“劑量滴定”原則，避免產(chǎn)生藥物急性副作用，力求以盡可能小的劑量達到滿意的臨床效果，以此避免或降低運動并發(fā)癥（尤其是異動癥）的發(fā)生率。帕金森病八、治療（二）早期PD的藥物治療疾病一旦發(fā)生將隨時間推移而漸進性加重，早期階段進展更快，提倡早期診斷、早期治療，可采用非藥物和藥物治療，藥物治療可單藥或小劑量兩藥聯(lián)用。帕金森病八、治療（二）早期PD的藥物治療1.首選藥物原則老年前（＜65歲）且不伴智能減退患者：可選擇非麥角類多巴胺受體（DR）激動劑、B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑（或加用維生素E）、復方左旋多巴、恩他卡朋雙多巴片、金剛烷胺、抗膽堿能藥，具體方案依患者情況而定。老年（≥65歲）或伴智能減退患者：首選復方左旋多巴，必要時可加用DR激動劑、MAO-B抑制劑或兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑?？鼓憠A能藥除非有嚴重震顫且明顯影響日常生活能力，否則老年男性患者盡量不用。帕金森病八、治療（二）早期PD的藥物治療2.治療藥物（1）抗膽堿能藥：主要為苯海索，適用于震顫明顯的年輕患者，老年患者慎用，閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。副作用有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、影響認知，嚴重者有幻覺、妄想。（2）金剛烷胺：對少動、強直、震顫及異動癥有效。副作用有下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫、不安、意識模糊等。腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。帕金森病八、治療（二）早期PD的藥物治療2.治療藥物（3）復方左旋多巴：如多巴絲肼、卡左雙多巴，是治療PD最基本、有效的藥物，對強直、少動、震顫療效好。小劑量起始漸增劑量，餐前1小時或餐后1.5小時服藥。副作用有周圍性（惡心、嘔吐、低血壓、心律失常）和中樞性（癥狀波動、異動癥、精神癥狀）兩類?；顒有韵罎冋呱饔茫]角型青光眼、精神病患者禁用。（4）多巴胺受體（DR）激動劑：有麥角類和非麥角類，現(xiàn)推薦非麥角類為首選，如普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾緩釋片、羅替高汀和阿撲嗎啡，從小劑量開始漸增。副作用與復方左旋多巴相似，癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，直立性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高。帕金森病八、治療（二）早期PD的藥物治療2.治療藥物（5）B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑：能阻止腦內多巴胺降解，代表藥物有司來吉蘭和雷沙吉蘭。司來吉蘭應早、中午服用，胃潰瘍者慎用，原則上禁與5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑（SSRI）合用，與復方左旋多巴合用可增強療效、改善癥狀波動，單用有輕度改善作用。（6）兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑：代表藥物有恩他卡朋、托卡朋和奧匹卡朋，通過抑制左旋多巴在外周代謝增加腦內多巴胺含量，與復方左旋多巴合用可增強療效、改善癥狀波動。恩他卡朋須與復方左旋多巴同服，托卡朋可能導致肝功能損害，用藥前3個月須嚴密監(jiān)測肝功能。帕金森病八、治療（三）中晚期PD的藥物治療中晚期PD尤其是晚期臨床表現(xiàn)復雜，包含疾病進展、藥物副作用及運動并發(fā)癥等因素。治療一方面要改善運動癥狀，另一方面需處理運動并發(fā)癥和非運動癥狀，運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是常見且棘手的難題。帕金森病八、治療（三）中晚期PD的藥物治療1.癥狀波動的治療：癥狀波動主要有兩種形式。療效減退或劑末現(xiàn)象：每次用藥有效作用時間縮短，癥狀隨血藥濃度波動。處理方法包括增加每日服藥次數(shù)、增加每次服藥劑量、改用緩釋劑、加用MAO-B抑制劑、加用COMT抑制劑、加用DR激動劑?！伴_-關”現(xiàn)象：癥狀在突然緩解（“開期”）與加重（“關期”）間波動，“開期”常伴異動癥。處理方法有應用DR激動劑、持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡、左旋多巴腸凝膠灌注、腦深部電刺激（DBS）手術治療

帕金森病八、治療（三）中晚期PD的藥物治療2.異動癥的治療：異動癥常表現(xiàn)為不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作，累及頭面部、四肢、軀干，主要有三種形式。劑峰異動癥：出現(xiàn)在血藥濃度高峰期（用藥后1～2小時），與用藥過量或多巴胺受體超敏有關。處理方法為適當減少復方左旋多巴單次劑量（若運動癥狀加重可加用DR激動劑或COMT抑制劑），加用金剛烷胺或氯氮平。雙相異動癥：發(fā)生于劑初和劑末。若使用復方左旋多巴控釋劑應換用常釋劑，最好換用水溶劑以緩解劑初異動癥；加用長半衰期的DR激動劑或COMT抑制劑，可緩解劑末異動癥，也可能改善劑初異動癥。肌張力障礙：表現(xiàn)為足或小腿痛性肌痙攣，多發(fā)生于清晨服藥前。處理方法為在睡前服用復方左旋多巴緩釋劑或DR激動劑，或在起床前服用左旋多巴水溶劑或常釋劑帕金森病八、治療（四）非運動癥狀的治療1.感覺障礙嗅覺減退：是最常見的感覺障礙，多在運動癥狀出現(xiàn)前多年發(fā)生，目前無改善措施。疼痛或麻木：中晚期患者多見。若在抗PD藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失，“關期”復現(xiàn)，提示與PD相關性大，可調整治療延長“開期”；若不是這種情況，可能由其他疾病或原因引起，需選擇相應治療措施。帕金森病八、治療（四）非運動癥狀的治療2.睡眠障礙快速眼動期睡眠行為異常（RBD）：伴RBD患者首先要做好防護，發(fā)作頻繁可在睡前給予氯硝西泮或褪黑素，但氯硝西泮有增加跌倒風險。失眠和睡眠片段化：是最常見睡眠障礙。先排除影響夜間睡眠的抗PD藥物，若與夜間多巴胺能藥物血藥濃度過低有關，可加用DR激動劑、復方左旋多巴緩釋片、COMT抑制劑。每次服藥后出現(xiàn)嗜睡提示藥物過量，可適當減小劑量；若不能改善，可換用另一種DA、用左旋多巴緩釋片替代常釋劑或嘗試使用司來吉蘭。白天過度嗜睡（EDS）：對頑固性EDS患者可使用精神興奮劑莫達非尼。不寧腿綜合征（RLS）：伴有RLS優(yōu)先推薦DR激動劑。帕金森病八、治療（四）非運動癥狀的治療3.自主神經(jīng)功能障礙便秘：可通過攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素或使用其他溫和的導瀉藥來改善。泌尿障礙：對于尿頻、尿急和急迫性尿失禁，可采用外周抗膽堿能藥治療；若出現(xiàn)尿潴留，應采取間歇性清潔導尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴重者必要時可行手術治療。體位性低血壓：患者應增加鹽和水的攝入量，睡眠時抬高頭位，可穿彈力褲。首選α-腎上腺素能激動劑米多君治療，也可使用屈昔多巴和選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。帕金森病八、治療（四）非運動癥狀的治療4.精神障礙常見類型：最常見的精神及認知障礙包括抑郁和/或焦慮、幻覺和妄想、沖動強迫行為和認知減退及癡呆。治療方法：首先甄別是抗PD藥物誘發(fā)還是疾病本身導致。若是藥物誘發(fā)，根據(jù)最易誘發(fā)的概率依次逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑，必要時最后減少復方左旋多巴劑量。若藥物調整效果不理想，提示可能是疾病本身因素，需考慮對癥用藥。帕金森病八、治療（