合并癥知識(shí)講座課件

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：1．妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響。2．妊娠合并心臟病的種類、對(duì)胎兒的影響、診斷及防治。3．妊娠合并病毒性肝炎的診斷。熟悉：1．妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響、病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響。2．妊娠合并病毒性肝炎的鑒別診斷、處理。了解：妊娠合并病毒性肝炎的預(yù)防。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：妊娠合并心臟病的心衰易發(fā)期難點(diǎn)：妊娠合并癥相互影響妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦四大死因：產(chǎn)后出血

※妊娠合并心臟病※產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病血容量較孕前增加30%～45%血容量32~34周達(dá)高峰【妊娠、分娩對(duì)心血管系統(tǒng)的影響】妊娠期心率增加15～20次/分心臟左移，出現(xiàn)雜音第一節(jié)心臟病【妊娠、分娩對(duì)心血管系統(tǒng)的影響】分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程每次宮縮約250~500ml血液進(jìn)入體循環(huán)增加周圍循環(huán)阻力中心靜脈壓升高周圍阻力高、肺循環(huán)壓力增高內(nèi)臟血液涌向心臟子宮血竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)腹壓驟減，回心血量急劇減少第一節(jié)心臟病【妊娠、分娩對(duì)心血管系統(tǒng)的影響】產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重。⑴子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)。⑶其他:宮縮痛,休息差。妊娠32～34周、第二產(chǎn)程及產(chǎn)后3日內(nèi)均是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期第一節(jié)心臟病心臟病對(duì)妊娠的影響心臟病本身不影響妊娠，但是在妊娠過(guò)程中由于心衰，缺氧，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫甚至死亡常見的心臟病對(duì)妊娠影響如下：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，肺動(dòng)脈壓力↑，急性肺水腫輕度的可以妊娠二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency,MI)：?jiǎn)渭僊I能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency,AI)：重者可發(fā)生心力衰竭，甚至突然死亡先天性心臟病左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉既往無(wú)心衰史與其他并發(fā)癥者，多能耐受妊娠和分娩無(wú)分流性先心病肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈縮窄馬方綜合征（Marfan）重度狹窄則不宜妊娠右→左分流性先心病不宜妊娠妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無(wú)心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟??；冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌供血不足，而全身組織水鈉潴留，阻力增加，粘稠度增加----心力衰竭分娩后血壓逐漸下降，心臟改變逐漸恢復(fù)妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；再次妊娠可能復(fù)發(fā)診斷病史癥狀體征輔助檢查體征進(jìn)行性呼吸困難；夜間咳嗽；咯血；暈厥；胸痛；發(fā)紺；杵狀指；心臟擴(kuò)大；舒張期雜音、粗糙響亮的收縮期雜音、持續(xù)的第二心音分裂；持續(xù)的心律失常

心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)根據(jù)客觀檢查分A～D級(jí)A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病者D級(jí)：屬重度心血管病者早期心衰的診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短休息時(shí)HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音心力衰竭氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血肺底部有持續(xù)性啰音頸靜脈充盈，肝大伴有壓痛處理妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟術(shù)后的妊娠指證1、非孕期處理

依心功能決定能否妊娠心臟病可否妊娠的依據(jù)

可以妊娠：無(wú)心力衰竭病史及其他并發(fā)癥，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)，有良好的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，并應(yīng)爭(zhēng)取在年輕時(shí)生育。2、妊娠期處理心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者不宜妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者雖可以妊娠也密切觀察，防止發(fā)生心衰心臟手術(shù)后妊娠的孕婦在妊娠期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，用藥時(shí)選擇對(duì)胎兒影響小的藥物終止妊娠的指證心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有心衰病史、風(fēng)濕活動(dòng)期、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的心律失常、發(fā)紺性先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄或有其他嚴(yán)重合并癥等最好在妊娠3個(gè)月內(nèi)實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)繼續(xù)妊娠的處理加強(qiáng)孕期檢查保證充分休息和睡眠糾正貧血，給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，孕4個(gè)月后宜低鹽飲食積極防治引起心衰的誘因和各種并發(fā)癥在預(yù)產(chǎn)期前兩周入院待產(chǎn)有心衰征象者應(yīng)及時(shí)入院治療3、分娩期處理有關(guān)分娩方式的選擇陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)有產(chǎn)科指證或心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)陰道分娩第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速；產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。分娩中的處理第二產(chǎn)程：減少屏氣用力，會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度；禁用麥角新堿，以防靜脈壓↑。為何產(chǎn)后宮縮劑禁用麥角新堿？藥理：使子宮肌肉強(qiáng)直性收縮，達(dá)到機(jī)械性壓迫血管作用

阻力心肌收縮力心負(fù)增加心衰血管被壓4、產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測(cè)；心功能Ⅲ級(jí)以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。5、絕育和以后再有妊娠問(wèn)題指導(dǎo)避孕或絕育不宜妊娠者，剖宮產(chǎn)者同時(shí)行結(jié)扎術(shù)陰道分娩者，產(chǎn)后7天可行結(jié)扎術(shù)6、心臟病手術(shù)后的妊娠指證1、先天性心臟手術(shù)后妊娠指證術(shù)后功能正常，體力活動(dòng)時(shí)無(wú)氣急、發(fā)紺等，一般可以較安全的渡過(guò)妊娠和分娩最好的時(shí)機(jī)是術(shù)后2~3年2、換瓣膜術(shù)后妊娠指證心功能改善程度術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥換瓣膜數(shù)目和部位心臟大小妊娠時(shí)機(jī)：生物瓣膜術(shù)后2年機(jī)械瓣膜在術(shù)后2~3年換瓣后5年以上不宜妊娠妊娠合并病毒性肝炎急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來(lái)診?？紤]哪些？肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝請(qǐng)學(xué)生回答肝功能？復(fù)習(xí)參與激素的滅活、解毒、合成所有的凝血因子、代謝功能、調(diào)節(jié)促凝和抗凝，分泌膽汁妊娠期肝臟生理變化1.大小、形態(tài)不變2.血清總蛋白低于60g/L，主要由于血液稀釋和白蛋白降低；3.堿性磷酸酶升高，由于骨組織中的堿性磷酸酶很活躍；4.凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纖維蛋白原增加50%，使血液處于高凝狀態(tài)，對(duì)產(chǎn)后出血有利；妊娠、分娩病毒性肝炎妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響

使肝炎加重，重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加；妊娠期患肝炎，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。營(yíng)養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，使肝抗病能力下降；產(chǎn)生的大量雌激素須在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄；胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒；并發(fā)妊高征時(shí)常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死；分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響1、對(duì)母體的影響使早孕反應(yīng)加重，晚期易并發(fā)妊高征，可能與體內(nèi)醛固酮的滅火能力下降有關(guān)；產(chǎn)后出血率增高，因凝血因子合成減少；重癥肝炎易并發(fā)DIC2、對(duì)胎兒的影響易致畸胎，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后傳播

臨床表現(xiàn)癥狀：消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛加重；乏力，黃疸。體征：皮膚、鞏膜黃染、肝腫大、叩擊痛。診斷1、病史2、輔助檢查肝功能檢查病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)HBe-Ag(+)HBe-Ab(+)HBV血清學(xué)標(biāo)記及其臨床意義項(xiàng)目陽(yáng)性時(shí)臨床意義HBsAgHBV感染標(biāo)志，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng)HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染診斷（重肝診斷要點(diǎn)）1、黃疸加深2、肝臟進(jìn)行性縮小3、鼓腸腹水4、肝性腦病5、肝功重創(chuàng)6、腎功衰竭鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（瘙癢、黃疸）為妊娠28周前后出現(xiàn)；常有家族史或口服避孕藥史；發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的1/5以上；病理：肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)和胎盤組織膽汁淤；臨床表現(xiàn)為全身搔癢、黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)；病人一般狀態(tài)好，無(wú)消化道癥狀；血清直接膽紅素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正?；蜉p度升高；早期診斷依賴于膽酸測(cè)定，患病時(shí)明顯升高；因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產(chǎn)兒死亡率升高鑒別診斷2.妊娠期急性脂肪肝（消化道癥狀，急性肝衰、腎衰）為妊娠晚期特有的疾病，以初產(chǎn)婦及妊高征居多，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎；病因不明；直膽和間膽升高，尿膽紅素多為陰性；B超顯示強(qiáng)回聲的“亮肝”；CT見肝大片密度減低區(qū)；肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性預(yù)防1、肝炎的育齡婦女應(yīng)該避孕2、加強(qiáng)圍生期保健：營(yíng)養(yǎng)、飲食、監(jiān)測(cè)肝功能3、乙型肝炎：HBIG、接種疫苗新生兒主動(dòng)免疫：24小時(shí)內(nèi)10ug、1月、6月疫苗5ug新生兒被動(dòng)免疫：出生后6小時(shí)、1月HBIG100-200IU聯(lián)合免疫4.HVB-DNA或HBsAg陽(yáng)性孕婦，不宜哺乳治療1、一般處理注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)避免應(yīng)用可能損害肝的藥物（鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激素）注意預(yù)防感染，以防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷防止產(chǎn)后出血2、保肝治療補(bǔ)充大量的葡萄糖和維生素保肝藥物的應(yīng)用促進(jìn)肝細(xì)胞再生3、重癥肝炎的處理主要是預(yù)防和治療肝昏迷1）限制蛋白質(zhì)的攝入2）腸道去污染治療3）減少肝細(xì)胞壞死及促進(jìn)肝細(xì)胞再生4）肝昏迷者用降氨藥物5）積極治療腎衰和DIC4、產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理處理原則

產(chǎn)科處理針對(duì)妊娠期病毒性肝炎在不同時(shí)期給予相應(yīng)處理。①妊娠早期：早期患急性病毒性肝炎應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。②妊娠中晚期：注意飲食，適當(dāng)休息，定期復(fù)查肝功能及相關(guān)肝炎病毒抗原抗體及DNA檢測(cè)；密切